O tabagismo influencia o metabolismo através de diferentes mecanismos. Estes mecanismos podem ser divididos em locais e sistémicos. Os mecanismos locais são regulados por substâncias citotóxicas e vasoativas existentes no fumo do tabaco, como é o exemplo da nicotina. Por outro lado, os efeitos sistémicos estão associados à resposta imunológica do indivíduo face ao distúrbio da função neutrofílica, tanto a nível periférico como a nível oral; diminuição da concentração de prostaciclinas na urina que resultam em vasodilatação; efeito direto na vasoconstrição; secreção de substâncias neurotransmissoras; produção limitada de anticorpos; e efeito na imunoregulação periférica de células T. Por outro lado ainda, o tabagismo influencia o osso uma vez que foi já mostrado que em indivíduos fumadores, a composição mineral óssea é menor que nos indivíduos não fumadores.
INTRODUÇÃO
O efeito do tabagismo na taxa de sucesso de implantes tem sido objeto de interesse para muitos investigadores. Tal como foi observada uma associação entre a doença periodontal e o tabagismo, também essa associação foi procurada entre o tabagismo e uma eventual diminuição da taxa de sucesso implantar. No entanto, até à data tem havido uma grande disparidade nos resultados obtidos nas diferentes avaliações, muito provavelmente porque o conceito de sucesso implantar varia de estudo para estudo. Enquanto que para alguns autores é seguida a clássica avaliação de sucesso implantar de Albrektsson de 1986, onde não são considerados aspectos como a inflamação ou até os resultados estéticos e valoriza-se sobretudo a presença de osteointegração mesmo que esta não apresente todos os critérios que hoje consideramos fundamentais, noutros estudos são seguidos critérios de sucesso mais exigentes com óbvias consequências nos resultados encontrados.
Efeito na osteointegração
Num estudo retrospetivo, Bain e Moy, incluíram 2194 implantes colocados em 540 indivíduos e encontraram uma menor percentagem de sucesso implantar nos indivíduos fumadores, comparativamente aos não fumadores, mais concretamente, 88.7 vs 95.2% (Bain and Moy 1993). Este foi o primeiro estudo onde se procurou avaliar a influência do tabagismo na taxa de sucesso implantar. Os resultados obtidos identificaram, pela primeira vez, o tabagismo como um dos principais fatores de risco em implantologia. Este estudo foi também importante na identificação do efeito como estando dependente da dose, uma vez que foram observadas diferenças entre fumadores moderados e pesados sendo os últimos mais frequentemente associados ao insucesso dos implantes. A única exceção a este achado foi a inexistência de uma diferença estatisticamente significativa na taxa de sucesso dos implantes colocados na mandíbula posterior quando se comparavam os fumadores com os não fumadores. Os autores observaram ainda que a prevalência de osso tipo IV é duas vezes maior nos fumadores pesados do que nos não fumadores ou até nos fumadores leves. É no entanto de notar que os
implantes utilizados neste estudo eram maquinados e sabe-se hoje que a osteointegração deste tipo de implantes está mais sujeita ao efeito prejudicial do tabagismo do que os implantes com superfície tratada como os que hoje em dia são usados.
Mais recentemente, Mundt e colaboradores mostraram num estudo retrospetivo realizado em prática clínica privada que a taxa de insucesso de implantes foi de 15% para fumadores, 9.6% para ex-fumadores, e 3.6% para não fumadores. As diferenças foram estatisticamente significativas entre os três grupos. Foi ainda observado que a taxa de insucesso dos implantes era tanto maior quanto maior era o número de anos do hábito tabágico. Tendo em conta o aumento da taxa de insucesso dos implantes colocados em ex-fumadores comparativamente com os não fumadores, os autores concluíram ainda que o tabagismo seria responsável por lesão permanente dos tecidos para além do efeito imediato local e sistémico (Mundt, Mack et al. 2006).
Efeito no nível ósseo marginal
Para além da avaliação do efeito do hábito tabágico considerando a falha do implante, esse efeito pode também ser avaliado considerando a repercussão do hábito em causa na perda óssea marginal, ou seja, em torno do implante osteointegrado. Uma das primeiras avaliações a este nível foi realizada por Lindquist e colaboradores em 1997, num estudo a 10 anos, onde se analisou a influência do tabagismo na perda óssea marginal em torno de implantes associados a reabilitações fixas mandibulares de 21 fumadores. Os resultados mostraram que a perda óssea média era de 3 mm relativamente ao nível da crista alveolar original, mas maior nos pacientes fumadores. Por outro lado, os autores notaram que os efeitos do tabaco na perda óssea eram dependentes da dose, sendo que os pacientes que fumavam mais de 14 cigarros por dia apresentavam maiores perdas ósseas do que aqueles que fumavam menos de 14 cigarros, sobretudo quando associados a deficiente controlo de placa (Lindquist, Carlsson et al. 1997).
INTRODUÇÃO
Mais tarde em 2005, Nitzan e colaboradores efectuaram um controlo radiográfico durante um período de 1 a 7 anos após a colocação de um total de 646 implantes em 161 pacientes. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: não fumadores, fumadores e fumadores pesados. Os resultados revelaram uma maior perda óssea marginal nos fumadores com maior incidência a nível do maxilar superior. A taxa de sobrevivência foi de 99,7% e a taxa de êxito radiológico foi no grupo de fumadores de 87,8% e no grupo de não fumadores de 97,1 (Nitzan, Mamlider et al. 2005). Os mesmos resultados foram observados em 2007 por DeLuca e Zarb (DeLuca and Zarb 2006) e por Chung e colaboradores (Chung, Oh et al. 2007). Neste último estudo retrospetivo, foram avaliados 339 implantes durante um período de 3 a 24 anos e concluiu- se que existia uma perda óssea marginal significativamente maior em fumadores comparativamente com não fumadores.
Recentemente, Heitz-Mayfield et al. (2009) efetuou uma revisão sistemática cujo objetivo era avaliar a história de periodontite tratada e o tabaco, como fatores de risco isolados ou combinados, no resultado adverso da reabilitação com implantes. Foram seleccionadas 149 publicações tendo os autores concluído que existe um aumento do risco de peri-implantites em fumadores em comparação com não-fumadores (reportando um “odds-ratio” entre 3.6 e 4.6). A combinação de história de periodontite tratada e tabaco aumenta o risco de falhas e perda óssea peri-implantar (Heitz-Mayfield and Huynh-Ba 2009).
Efeito da cessação tabágica
Tendo em conta a provada acção negativa do tabagismo em implantologia, cedo se começou a avaliar o efeito da cessação tabágica no sucesso dos implantes. Uma das primeiras avaliações a esse respeito foi conduzida por Bain em 1996, onde se avaliaram 223 implantes subdivididos em 3 grupos: Grupo I: não fumadores; Grupo II: fumadores; e Grupo III: fumadores que seguiram programa de cessação tabágica. Os resultados mostraram que a taxa de insucesso no grupo I foi de 5.7%, de 38.5% no grupo II e de 11.8% no
grupo III. A análise estatística mostrou diferenças significantes entre os grupo I e II e entre os grupo II e III. Pelo contrário, não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos I e III. Estes resultados levaram os autores a concluir que o controlo do hábito tabágico leva a um aumento na taxa de sucesso da osseointegração (Bain 1996).
Por essa razão, o mesmo grupo de autores conduziu então um outro estudo com o intuito de avaliar o efeito da cessão do hábito tabágico no sucesso dos implantes e encontraram diferenças estatisticamente significativas no grupo de pacientes que continuou a fumar comparativamente com aquele que aderiu ao protocolo de cessação tabágica. Uma vez que estas falhas observadas nos implantes ocorreram sempre antes da fase prostodôntica, os autores concluíram que estas não foram influenciadas pela sobrecarga oclusal ou outros fatores externos. Seguindo um protocolo de cessação tabágica de uma semana antes e oito semanas após a cirurgia de colocação dos implantes, Bain et al. (1997) mostraram que as falhas implantares são significativamente mais baixas no grupo que interrompeu o hábito relativamente ao grupo que continuou a fumar. Para além disso, a taxa de falhas implantares não foram estatisticamente superiores no grupo que aderiu ao protocolo relativamente ao grupo de não-fumadores durante o mesmo período de observação. A determinação deste período de interrupção uma semana antes está relacionada com o efeito reverso do aumento dos níveis de adesão plaquetária e da viscosidade sanguínea, bem como com o curto-efeito associado à nicotina. O paciente deve continuar a evitar fumar pelo menos durante um período mínimo de dois meses, de forma a permitir a cicatrização e progressão da fase osteoblástica e o estabelecimento da osteointegração inicial. Na presença de um longo historial de hábitos tabágicos, os implantes colocados a nível da localização posterior maxilar apresentam um elevado risco, mesmo aplicando um protocolo de cessação do hábito tabágico. Este risco deve-se ao facto do efeito a longo prazo que o tabaco teve a nível da densidade óssea contribuindo para uma pior qualidade óssea (Bain 1997; Cesar-Neto, Benatti et al. 2005).
INTRODUÇÃO
Apesar, da maioria da literatura disponível demonstrar a influência do efeito do tabaco na taxa de falhas implantares, existem alguns estudos como são exemplos o de Peleg e colaboradores (2006) e o Wagenberg e Froum (2006) que não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre fumadores e não-fumadores na taxa de sucesso dos implantes (Peleg, Garg et al. 2006; Wagenberg and Froum 2006). Também Bain em 2003 não encontrou diferenças na taxa de sucesso cumulativa entre fumadores e não-fumadores após um período de observação de 3 anos. No entanto o autor justificou que uma das possibilidades para este resultado é que a diferença poderá ser significativa se for comparado o grupo de fumadores pesados com o grupo de não-fumadores. Outra das possibilidades poderá estar associada à cessação do hábito tabágico que não foi registada ou considerada (Bain 2003).
Outros autores defenderam que o tabagismo apresenta influência negativa na falha precoce dos implantes (Alsaadi, Quirynen et al. 2007), no entanto, não apresentam uma importância tão relevante na falha tardia dos mesmos (Alsaadi, Quirynen et al. 2008).
A.IV.1.2. Tabagismo como fator de risco em Regeneração