A qualidade da superfície do implante foi considerada por Albrektsson um dos 6 fatores com influência na cicatrização no local de implantação e consequentemente com influência na osteointegração.
A microanatomia do implante refere-se à rugosidade da superfície do implante e variações a este nível (topografia, rugosidade e composição química), têm sido apontadas como fatores de grande importância ao nível da distribuição de stress, ao nível da retenção do implante e ao nível da resposta celular no contacto com a superfície implantar. Vários autores têm indicado aumento dos valores de retenção com implantes de superfície rugosa (Carlsson, Rostlund et al. 1988). Numa comparação clássica que Buser e colegas realizaram em porcos miniatura, onde foram colocados 72 implantes cilíndricos com 6 diferentes tipos de superfícies, foi observado que as maiores percentagens de contacto osso-implante foram encontradas nos implantes cuja superfície estava tratada com hidroxiapatite, jacto de areia e tratamento ácido, seguidos daqueles cujo tratamento de superfície era o jacto de areia e spray de plasma, e por último os implantes de superfície polida (Buser, Schenk et al. 1991). Noutra avaliação de Wong e col. (1995), chegou-se à conclusão que a percentagem de contacto osso implante seria de 79.9% para os implantes de superfície tratada com hidroxiapatite e de 38.5% para implantes de superfície metálica (Wong, Eulenberger et al. 1995).
Story e col. 1998, reportaram que uma diminuição de 9% na porosidade da superfície dos implantes resulta numa diminuição de 12% no crescimento ósseo numa avaliação a 12 semanas pós implantação em mandíbulas de cães (Story, Wagner et al. 1998).
Numa meta-análise conduzida por Cochran em 1999, com o objetivo de comparar taxas de sucesso de superfícies rugosas comparativamente a superfícies lisas, foi observada maior taxa de sucesso para superfícies rugosas para todos os casos excepto para substituições unitárias, onde as taxas de sucesso eram comparáveis. Quanto se comparou superfícies rugosas com
INTRODUÇÃO
superfícies lisas em pacientes totalmente edêntulos, as taxas de sucesso foram de 96.2 a 98% vs. 78 a 100% respectivamente. Nos casos de sobredentaduras tratadas com implantes rugosos, as taxas de sucesso era de 87.9 a 100% enquanto que para implantes lisos eram de 72.4 a 98.9%. Nesta meta-análise foram ainda avaliadas as taxas de sucesso conseguidas na reabilitação de pacientes parcialmente edêntulos, tendo sido observadas taxas de sucesso de 96.2 a 100% para casos reabilitados com implantes rugosos e de 86.3 a 98.6% para implantes lisos (Cochran 1999).
A dimensão ideal para os poros criados nas ligas de titânio é 100 µm (Breme et al, 1990). Um estudo posterior reportou que a rugosidade ideal seria criada pelo jacto de partículas de dimensão entre os 25 e os 75 µm, sendo que quando a dimensão das partículas jateadas aumentava para 250 µm, a resposta óssea já não era optimizada (Wennerberg, Albrektsson et al. 1995). Uma explicação possível para tal pode ser a possibilidade de os osteoclastos reconhecerem uma superfície rugosa criada por partículas de 25 µm, enquanto que partículas maiores seriam interpretadas como superfícies lisas.
A razão pela qual a microtopografia de superfície poderá desempenhar um papel importante na resposta celular, é, segundo vários autores, a influencia que essas características anatómicas desempenham na diferenciação de células mesenquimatosas em fibroblastos, condrócitos ou osteoblastos (Martin, Schwartz et al. 1995; Schwartz, Martin et al. 1996), bem como na adesão, distribuição e proliferação dos fibroblastos (Att, Yamada et al. 2009). É já sabido que a manipulação de camada oxidada da superfície do implante conduz a alterações nas suas propriedades biológicas.
Mais recentemente tem surgido a ideia que, apesar de promover a osteointegração e aumentar a percentagem de contacto osso-implante, as superfícies rugosas podem, em caso de inflamação peri-implantar, potenciar a progressão e a severidade das sequelas desse tipo de patologia. Porém, a evidência que a superfície e design do implante sejam um fator de risco para doenças peri-implantares é limitada e com resultados controversos (Renvert, Polyzois et al. 2011).
Baelum e Ellegaard realizaram um estudo onde compararam a perda óssea em implantes com superfície rugosa e implantes com superfície moderadamente rugosa colocados em paciente parcialmente edêntulos e com história de patologia periodontal. Este estudo demonstrou que a perda óssea ao fim de 10 anos de função foi maior nos implantes com superfície rugosa (Baelum and Ellegaard 2004). Num outro estudo realizado por Astrand e colaboradores, foram comparados implantes com diferentes rugosidades de superfície (77 implantes com superfície rugosa e 73 com superfície maquinada) em consultas de controlo durante 3 anos. Os autores concluíram que a frequência de peri-implantite foi maior nos implantes com superfície rugosa, verificando-se peri-implantite (definida neste estudo como sendo uma infecção contendo pus e perda óssea) em 7 implantes com superfície rugosa e em nenhum implante com superfície maquinada (Astrand, Engquist et al. 2004). No entanto, um estudo prospetivo registou alterações no nível ósseo semelhantes para implantes com superfície maquinada (± 0.5 µm) e com superfície moderadamente rugosa (Wennstrom, Ekestubbe et al. 2004).
Na tentativa de permitir recorrer-se de uma forma previsível, e por isso mais frequente, à colocação de implantes concomitantemente à colocação de enxerto ósseo na cavidade do seio maxilar adicionaram-se cristais de fosfato de cálcio à superfície patenteada Osseotite (OFC), e aumentou-se o diâmetro do implante na região onde o contacto com o osso cortical é maior e a distribuição de forças oclusais mais efetiva também, ou seja, ao nível das 3 primeiras espiras do implante. Ao contrário do que acontecia com os antigos implantes revestidos a fosfato de cálcio, neste caso conseguem-se adicionar pequenos depósitos cristalinos na escala do nanómetro (menos de 10 microgramas por implante). Estes implantes, denominados Prevail Nano-CaP, mostraram consideráveis aumentos da força antitorque assim como foram alvo de resultados histológicos muito satisfatórios relativos às primeiras fases da cicatrização. Num estudo piloto conduzido em ratos, observou-se uma diferença de 74% na força necessária para remover implantes Prevail comparativamente à força necessária para remover implantes Osteotite comuns, avaliação feita 14 dias após a colocação dos referidos implantes. Num
INTRODUÇÃO
outro modelo animal conduzido em coelhos, o mesmo desenho de estudo revelou como resultado uma diferença de 109%.
Os implantes Prevail mostraram ainda em modelos animais que a sua osteocondução é 160% maior que a dos implantes Osseotite standard. No que respeita à avaliação das forças de união do implante ao osso, testadas através da avaliação das forças necessárias para remover um implante osteointegrado do leito implantar (forças antitorque), observou-se um aumento de cerca de 1000% nos implantes Osseotite com superfície melhorada com fosfato de cálcio.
Particularmente notável foi a observação de que os implantes Prevail pareceram afectar a cicatrização durante as primeiras duas semanas após a colocação dos implantes. É durante este período, altura em que o novo osso é formado, em que os micromovimentos mais facilmente podem comprometer a fixação biológica dos implantes. Estes resultados indicam que a superfície OFC tem o potencial de estabelecer e manter a fixação dos implantes durante a fase inicial da cicatrização, para que o novo osso possa maturar e permitir a osteointegração a longo prazo. Assim, a colocação deste tipo de implante em osso enxertado poderá ser uma aplicação clínica desta superfície, nomeadamente em casos de levantamento de seio maxilar.