A Diabetes Mellitus (DM) é um dos problemas mais significativos de saúde pública, sendo uma das principais causas de morbilidade e mortalidade no mundo atual. Esta doença pode desenvolver-se em qualquer idade e é caracterizada pela alteração metabólica dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas devido a uma diminuição de produção de insulina, resultando em complicações sistémicas, nomeadamente nefropatia, retinopatia, neuropatia, doença vascular periférica e doença coronária.
A DM é então uma patologia do foro endocrinológico que apresenta dois tipos distintos: DM tipo I (DM insulinodependente) e DM tipo II (DM não insulinodependente). Esta patologia caracteriza-se pelo nível aumentado de glicose no sangue (Harrison 2005).
A DM tipo I apresenta um componente autoimune, em que ocorre uma destruição das células beta pancreáticas. Como consequência surge uma produção insuficiente de insulina com todas as consequências que dai advêm. Por seu turno, na DM tipo II detecta-se uma resistência à insulina associada a uma incapacidade de produzir insulina de forma a compensar a sua escassez.
INTRODUÇÃO
A hiperglicemia é considerada o sinal clínico da diabetes mais facilmente detectável e por isso é usada como meio de diagnóstico e monotorização do controlo da doença. A avaliação da glicose reflete o controlo glicémico num período específico de tempo (habitualmente das 2 horas que antecedem o teste). A realização destes testes apresenta algumas limitações na medida em que, pode apenas traduzir o efeito célere da dieta, medicação ou atividade física. Por essas razões, considera-se a avaliação da hemoglobina glicosilada (HbA1c) preferível, na medida em que, permite detectar o controlo da diabetes nos 90 dias prévios à análise. Pacientes não diabéticos ou diabéticos devidamente controlados devem apresentar níveis de hemoglobina glicosilada não superior a 6.5 ou 7%.
A DM não afecta diretamente o sucesso dos implantes dentários e é considerada portanto uma contraindicação relativa para a este tipo de terapia (Oates, Dowell et al. 2009). Tem sido defendido de uma forma consensual que a colocação de implantes em pacientes com diabetes mellitus controlada, não está sujeita a maiores riscos de falha do que a generalidade da população (Dowell, Oates et al. 2007; Javed and Romanos 2009). De qualquer dos modos, a literatura científica suporta que pacientes diabéticos apresentam maior risco de desenvolver infecção em feridas limpas do que pacientes sem diabetes. Essa tendência acrescida para infecções é resultado do aumento da espessura e aumento da fragilidade capilar, o que altera o suporte sanguíneo. Para além disso, estes pacientes apresentam uma diminuição das funções dos PMN (quimiotaxia, adesão, e funções fagocíticas), aumento da atividade colagenolítica e diminuição do metabolismo de formação de colagénio. A nível ósseo, a DM é responsável por: redução no metabolismo ósseo, redução do turnover ósseo, redução do número de osteoblastos e de osteoclastos, inibição da formação da matriz de colagénio, aumento do tempo de mineralização do osteóide e redução na produção de osteocalcina (Fiorellini and Nevins 2000).
Em estudos animais realizados em ratos onde a diabetes mellitus foi provocada, observou-se que ratos diabéticos demonstraram menor osteointegração de implantes de liga de titânio, diminuição da osteocalcina e
elevação da fosfatase alcalina do soro quando comparados com o grupo controlo (McCracken, Lemons et al. 2000) ou até menor percentagem de contacto osso-implante (Nevins, Karimbux et al. 1998).
O mesmo efeito foi observado num outro estudo animal realizado em ratos onde se avaliou o efeito dos produtos finais de glicosilação avançada (AGEs) na osteointegração de implantes dentários e também aqui se concluiu que nos pacientes diabéticos a osteointegração era mais lenta o que contribuiu negativamente no estudo para a estabilidade dos implantes (Quintero, Winger et al. 2010).
Relativamente a estudo em humanos, nomeadamente num estudo retrospetivo, Balshi e Wolfinger (1999) observaram uma taxa de sobrevivência implantar de 94.3% nos 227 implantes avaliados em pacientes diabéticos aquando da cirurgia de exposição implantar. Depois disso, e até à reabilitação final, apenas mais um implante foi dado como falhado. Os autores concluíram que, apesar de ter sido registado uma taxa de sucesso consideravelmente alta, o efeito da diabetes fez-se sentir sobretudo na primeira fase da cicatrização. De notar que, para além de se tratar de um estudo retrospetivo, não foram analisados como termo de comparação implantes colocados em pacientes não diabéticos. Os autores recomendaram que o rastreio desta patologia deve ser sempre feito previamente ao início do tratamento com implantes, de forma a assegurar que, caso a diabetes esteja presente, se proceda ao seu controlo de forma a aumentar as hipóteses de uma correta osteointegração (Balshi and Wolfinger 1999).
Num estudo de Morris e colaboradores foi feita uma avaliação a 36 meses comparando 2887 implantes colocados em pacientes saudáveis e em pacientes com DM tipo II. Os autores notaram que os pacientes diabéticos tendiam a apresentar mais falhas de implantes. É de salientar a grande discrepância entre o número de implantes colocado em cada um dos grupos: 2632 implantes colocados em pacientes saudáveis e apenas 255 em pacientes diabéticos (Morris, Ochi et al. 2000). Por outro lado, alguns investigadores advogam que o possível efeito da DM no sucesso dos implantes dentários tem
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que ver também com a duração da DM. Assim pacientes em que a DM foi diagnosticada a mais tempo apresentam maior prevalência de problemas peri- implantares (Olson, Shernoff et al. 2000).
Moy e colaboradores verificaram um risco superior de fracasso implantar em pacientes diabéticos em comparação com pacientes não diabéticos. Neste estudo os pacientes apresentam uma taxa de sobrevivência implantar de 68.8% a 10 anos e um risco relativo de 2.75 (Moy, Medina et al. 2005).
Posteriormente foi publicada uma revisão sistemática sobre o efeito da diabetes no sucesso das reabilitações com implantes. Foram selecionados 15 artigos referentes a estudos de casos e concluiu-se que em pacientes diabéticos, as falhas de implantes são sobretudo precoces (Mombelli and Cionca 2006).
Mais recentemente, Oates e colaboradores avaliaram a relação entre o mau controlo diabético e o efeito a curto prazo na estabilidade dos implantes. Realizaram então um estudo clinico longitudinal onde avaliaram 10 pacientes não diabéticos onde foram colocados 12 implantes, e 20 pacientes com diabetes tipo 2 onde foram colocados 30 implantes. A avaliação da hemoglobina glicosilada (HbA1c) mostrou valores compreendidos entre 4.7– 12.6%. A estabilidade dos implantes foi medida recorrendo à análise da frequência de ressonância durante um período de 4 meses após a colocação dos implantes. Foi observado que a estabilidade implantar decrescia para valores mínimos durante as 2 a 6 semanas após colocação para todos os 42 implantes estudados. Pacientes com HbA1c≥8.1% apresentaram maiores diminuições na estabilidade implantar durante a cicatrização e precisaram de tempos mais longos para voltar à estabilidade inicial. Desta avaliação, os autores concluíram que a estabilidade implantar durante o período de osteointegração estava diretamente relacionada com as condições de hiperglicemia (Oates, Dowell et al. 2009).
Na revisão sistemática de Oates e colaboradores, (Oates, Huynh-Ba et al.) conduzida de forma a examinar a evidência relativa ao efeito do controlo
diabético na osteointegração não foi possível a elaboração de conclusões claras e irrefutáveis. Os autores selecionaram estudos longitudinais que incluíssem pelo menos 10 pacientes com informação sobre o estado glicémico dos pacientes. Dos 126 trabalhos inicialmente selecionados, apenas 3 incluíam pacientes com mau controlo glicémico e, mesmo estes, não foram conclusivos quanto à eventual maior taxa de insucesso de implantes colocados neste tipo de pacientes que, para os estudos em causa, variou entre os 0 e os 2.9%.
Assim, a opinião atual sobre o assunto aponta para o facto de que pacientes diabéticos bem controlados não apresentam quaisquer risco acrescido comparativamente a pacientes saudáveis. Pelo contrário, pacientes com controlos metabólicos deficientes apresentam mais frequentemente problemas de cicatrização e eventualmente uma probabilidade maior de não osteointegração.