Banco de dados para resistência ao HIV de Stanford

A Universidade de Stanford criou um programa de algorítimo para interpretação de resistência genotípica, disponível na internet, composto de três partes básicas: HIVseq, HIVdb, e HIValg.

HIVseq aceita sequências de TR e protease, compara-as ao consenso de sequência referência para subtipo B, e usa as diferenças como parâmetros para determinar resistência a drogas para HIV. Isto permite aos usuários detectarem sequências não usuais imediatamente, podendo ser checada a sequência primária , enquanto ainda no computador. Em adição, associações inesperadas entre sequências ou isolados podem ser descobertos imediatamente, apenas re-entrando dados sobre isolados que compartilham um ou mais mutações com a sequência.

HIValg foi desenhado para usuários que desejam comparar os resultados de diferentes algorítimos ou avaliar compatibilidade entre novos algoritmos ou já existentes.

HIVdb aceita a submissão de sequências de TR e protease e retorna níveis inferidos de resistência para as 17 drogas aprovadas para o FDA. Na abordagem clínica, os dados de genotipagem devem ser interpretados de acordo com a história clínica do paciente, isto é, incluindo terapia prévia, e um sólido entendimento dos princípios da terapia antiretroviral. Neste sistema, cada mutação e resistência à droga recebem uma pontuação, o total de pontos para uma droga é resultante da soma individual de cada mutação associada com resistência àquela droga. Usando o total da soma para cada droga, o programa reporta os níveis de resistência a drogas: susceptível, resistência intermediária e resistência.

1.15. RENAGENO: Algoritmo Brasileiro de Interpretação Genotípica

O Governo Brasileiro adotou, desde 1991, uma política que visa garantir o acesso universal à terapia com antiretrovirais para indivíduos portadores do HIV, segundo critérios definidos por comitês técnico assessores. A política adotada pelo Ministério da Saúde tem causado um grande impacto na epidemia de HIV/AIDS, reduzindo a morbidade e a mortalidade no país.

Assim, o Programa Nacional de DST/AIDS, do Ministério da Saúde, decidiu implantar a partir de dezembro de 2001, uma rede nacional de laboratórios aptos a executar o exame de genotipagem (RENAGENO). Tendo estes a finalidade de detectar a ocorrência de resistência genotípica para o HIV-1 frente aos antiretrovirais e auxiliar na seleção da terapia de resgate em pacientes atendidos pela rede publica de saúde. Este objetivo seria cumprido com a instalação de um grupo de laboratórios para realizar exames de genotipagem em pacientes infectados pelo HIV da rede pública de saúde.

Inicialmente, foram instalados 12 laboratórios (um na Bahia, Distrito Federal, Minas Gerais, Pará, Pernambuco e Rio Grande do Sul; e três no Rio de Janeiro e São Paulo). Recentemente, em 2005, um aparelho para realização de Genotipagem foi instalado no LACEN (Laboratório Central) do Ceará.

Os laboratórios recebem exames de diferentes áreas do território nacional. Inicialmente, o médico responsável pelo paciente deverá encaminhar a solicitação do exame em um formulário padrão para avaliação e classificação de prioridades por profissionais com experiência e capacitados pelo Ministério da Saúde (Médico de Referência em Genotipagem - MRG), os quais foram indicados pelas Coordenações Estaduais de DST/AIDS. Uma vez aprovado, o médico MRG autorizará a coleta de uma amostra de sangue em local estabelecido pelas Coordenações Estaduais, que será enviada aos laboratórios da RENAGENO, conforme fluxo a ser estabelecido localmente. O resultado do exame de genotipagem retornará ao médico MRG que fará a interpretação clínica do exame e emitirá sugestões quanto às possíveis condutas terapêuticas, que serão então enviados aos médicos solicitantes.

1.16. Perspectivas no monitoramento da resistência aos Antiretrovirais

Um outro ponto de investigação atual como estratégia é o monitoramento terapêutico de drogas que é feito apenas em poucos laboratórios e, ainda, visando apenas pesquisas in vitro, e que em associação com os testes de resistência vislumbram uma nova perspectiva terapêutica

O Grupo Brasileiro de Infectologia do Ceará em associação com a Universidade da Virgínia delineou uma linha de pesquisa que se iniciou com estudos sobre absorção intestinal e as causas das doenças relacionadas com alterações neste processo fisiológico, caminhando para o entendimento destes fenômenos correlacionados com a epidemia de HIV/AIDS no país. Estudaram a diarréia persistente como um problema de saúde emergente no nordeste do Brasil (Lima et al, 1992; Wanke et al, 1987); principalmente com

Cryptosporidium (Lima, 2001) e E. coli enteroagregativa, que parecem comum

em casos de crianças abaixo de três anos de idade no Ceará (Fang et al, 1995); e começaram a identificar sua relação com fatores absortivos e desabsortivos do trato digestivo.

A desnutrição como uma das maiores causas de doenças infecciosas emergentes (Guerrant et al, 1999) e a alta mortalidade de crianças no nordeste brasileiro devido à diarréia persistente (Lima et al, 1992), além dos altos custos de doenças de pobreza e aumento da morbidade por diarréia e consequências no desenvolvimento físico e mental da criança (Guerrant RL et al., 2002), a longo prazo, (Kosek et al, 2002), estimularam o grupo a vários estudos na tentativa de encontrar uma solução plausível para esta problemática tão evidente em nosso meio.

O grupo tem estudos em diarréia crônica e seus efeitos na barreira intestinal, bem como na função absortiva, em crianças e adultos no nordeste brasileiro, confirmando a importância desta patologia no Brasil, independente da infecção pelo HIV. Além disso, trabalhos evidenciam melhora destes danos com suplementos com Alanil-glutamina (Bushen et al, 2004). Existem mecanismos biológicos pelos quais micronutrientes são responsáveis pela resposta imune celular, humoral, função, sinalização celular, e mesmo na evolução da virulência microbiana (Guerrant et al, 2000). Estes modelos experimentais foram gerados a partir de estudos que evidenciam alterações da barreira intestinal por mucosites induzidas pelo metotrexato (Carneiro-Filho et al, 2004). Além disso, teste de lactulose/manitol evidenciou defeitos na permeabilidade intestinal em crianças com diarréia (Barboza Júnior et al, 1999). Também, foi estudada a resposta imune celular em crianças com diarréia e infecção respiratória, porém apenas crianças anérgicas tiveram duração prolongada de dermatite infecciosa (Castro et al, 2003). Estipulou-se que a infecção pelo HIV está associada com disfunção e injúria intestinal, mesmo nos pacientes que não têm diarréia. Porém, aqueles com diarréia, especialmente, com cryptosporidiose e microsporidiose, têm maior disruptura da barreira funcional intestinal com potencial consequências nutricionais importantes (Lima et al, 1997). Sendo assim, desenhado um novo modelo de perspectiva para avaliação do HIV e suas síndromes correlacionadas.

A Glutamina e seus derivados parecem promissores na terapia de reparo aos danos da mucosa intestinal, provocados por infecções, desnutrição, enterites, causadas por quimio ou radioterapia (Carneiro-Filho et al., 2004). A Glutamina, a alanina e a glicose aumentam o co-transporte dependente de sódio, sendo maior com glutamina que com os demais (Soares et al, 1992; Freire Junior et al, 1992). Seguindo este parâmetro, a solução de reidratação com glutamina para o tratamento de diarréia poderia prevenir desnutrição, especialmente, em casos de diarréia prolongada (Soares et al,1991).

A Diarréia severa e a desnutrição na população de pacientes portadores de HIV/AIDS no Nordeste estão associadas com a predominância de infecção por Cryptosporidium e Isospora belli, e níveis subterapêuticos de drogas antiretrovirais (Brantley et al, 2003). Níveis de drogas antiretrovirais aumentam em pacientes que ingerem alanil-glutamina ou glutamina. Mutações de resistência foram encontradas nos dois grupos do estudo. A conclusão foi que os suplementos que melhoram a concentração de drogas no sangue poderiam implementar a terapia para Aids em pacientes com diarréia ou Síndrome Consumptiva (Bushen et al, 2004). A diarréia crônica encontrada em pacientes HIV-1 no nordeste brasileiro provocou diminuição nos níveis plasmáticos das drogas antiretroviral, principalmente, de D4T e DDI que foram analisadas em estudo local, provocando o aparecimento de mutações de resistência viral (Brantley et al, 2003).

As práticas de mensuração dos níveis plasmáticos e intracelulares das medicações antiretrovirais, adequadas para supressão viral, devem ser realizadas em populações cuja diarréia severa e Síndrome Consuptiva, freqüentemente, definem Aids (Brantley et al, 2003). Se há má absorção, o risco aumenta para desenvolvimento de resistência como resultado da terapia periódica subterapêutica que provoca e emerção de mutações, complicando-a no futuro. Decréscimos transitórios na absorção de drogas podem ser compensados pelo aumento das dosagens orais, desenvolvimento de agentes parenterais, ou uso de dietas suplementares na tentativa de reparar os danos epiteliais e melhorar a função absortiva (Freire Junior et al, 1992; Silva et al, 1998). Em esquemas terapêuticos de resgate, tanto o número de drogas ativas quanto os níveis plasmáticos de drogas no novo regime determinarão a resposta antiretroviral (Baxter, et al, 2002).

Conclui-se que os trabalhos realizados pelo grupo, ao longo dos últimos anos, vêm evidenciar uma problemática na terapia antiretroviral dos pacientes com HIV/AIDS no país, relacionada com os transtornos absortivos, além de proporcionar uma perspectiva para maiores estudos e soluções para

2. JUSTIFICATIVA

Os regimes otimizados para terapia inicial do HIV-1 têm sido crescentemente bem definidos e novas opções eficazes surgem a cada ano (Medeiros et al, 2005). Porém, a conduta nos pacientes que desenvolvem resistência às drogas ou foram primariamente infectadas por vírus já resistentes permanece um desafio clínico. Testes de Genotipagem que identificam resistência antiretroviral ao HIV-1 são úteis para selecionar esquemas terapêuticos mais eficazes em pacientes desenvolvendo falência, mas o significado otimizado para a interpretação destes testes não é conhecido porque muitas mutações na protease e TR contribuem para resistência (Shafer et al, 2004). Portanto, um maior conhecimento da área e principalmente individualização dos estudos para realidade local se fazem de extrema necessidade para melhor condução na terapêutica dos nossos pacientes.

Diante desta perspectiva, formulou-se a hipótese de que o estudo das mutações, detectadas pelos testes de Genotipagem, realizados nos primeiros dois anos de sua implementação, no estado do Ceará, poderia definir padrões de resistência a drogas antiretrovirais que facilitariam as escolhas na terapêutica futura de pacientes com falência em esquemas atuais.

3. OBJETIVOS