Mutações significantes para os Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos

A maioria das mutações de resistência aos ITRNs estão nas regiões de codificação da polimerase 5’, particularmente, em fingers (região dos dedos) e palm (região da palma da mão). As mutações mais comuns nesta classe de drogas foram identificadas em isolados de pacientes, tratados com Zidovudina, e correspondem a uma variedade de associações nos códons 41, 67, 70, 210, 215 e 219, as NAMs (mutações relacionadas aos análogos de nucleosídeos), inicialmente, conhecidas e que foram descritas no passado como TAMs (Mutações relacionadas aos análogos de Timidina, neste caso AZT e D4T), estas estão relacionadas ao mecanismo de resistência por remoção hidrolítica dependente de ATP e pirofosfato (Figura 10).

Figura 10. Mutações nos genes da transcriptase reversa que conferem redução da susceptibilidade aos ITRNs.

Exemplo da representação das mutações nos codons da TR nos resultados de Genotipagem, cujas linhas verticais escuras evidenciam as mutações primárias e as claras equivalem às mutações secundárias. Os números equivalem aos códons nos quais ocorreram as mutações, sendo as letras acima destes os aminoácidos encontrados nas cepas virais selvagens e as letras abaixo os aminoácidos substitutos. No códon 69 há uma representação de inserção. Fonte: JAMA, 2000.

A K70R causa baixo nível de resistência a Zidovudina, mas é a primeira a surgir em pacientes em monoterapia com esta droga. A T215Y/F resulta de mutações em dois pares de bases e causa resistência intermediária a Zidovudina, esta surge em pacientes em monoterapia com Zidovudina ou em terapia dupla com ITRN. A T215S/C/D são mutações transicionais entre a cepa selvagem e cepas Y e F, embora não causem resistência, indicam a presença prévia de pressão seletiva por drogas. Mutações nos códons 70 e 215 são antagonistas para Zidovudina e raramente ocorrem juntas, exceto em associações com outras NAMs.

Mutações nas posições 41 e 210 usualmente ocorrem associadas com mutações na posição 215. Mutações nas posições 67 e 219 podem ocorrer com outras nas posições 70 ou 215. T215Y e K219Q estão associadas com aumento no processamento das drogas. L210W está fortemente associada com M41L e T215F/Y, diminuindo a susceptibilidade destes

Mutações na Transcriptase reversa associadas aos ITRNs

inserção Zidovudina Didanosina Zalcitabina Lamivudina Estavudina Abacavir Resistência Multinucleosídeos

As NAMs, particularmente, na posição 215, interferem com a resposta clínica a Zidovudina, Estavudina, Abacavir, Didanosina e a maioria das combinações duplas de ITRN. Vale salientar, que estas não interferem com a susceptibilidade a Lamivudina e seu efeito no Tenofovir ainda não está confirmado.

A M184V localiza-se próxima ao sítio ativo da TR e causa alta resistência a Lamivudina, surgindo em tratamentos com monoterapia a esta droga ou em esquemas contendo a mesma sem supressão eficaz. Também, pode surgir em terapias com Abacavir e menos comumente com Didanosina e Zalcitabina. A M184I resulta da mutação de ATG para ATA e ocorre previamente à M184V em pacientes usando Lamivudina. Embora, cause alta resistência a esta droga, sua atividade enzimática não é tão potente quanto a M184V e fatalmente os portadores desta mutação também a desenvolverão. Além disso, a M184V reverte a resistência para Zidovudina mediada por T215Y. Resensibilização pode ser devido à habilidade da M184V de impedir o resgate da sintese da cadeia terminal de DNA, e não se aplica a resistência causada pela Q151M a Zidovudina (Shafer, 2002).

O complexo de inserção 69 consistente com a mutação no códon 69 (tipicamente T69S), seguida por uma inserção de dois ou mais aminoácidos (S-S, S-A, S-G ou outros), sendo associado com resistência a todos os ITRN, aprovados pelo FDA. O complexo de inserção 69 está freqüentemente acompanhado por mutações em outros sítios. Algumas outras trocas de aminoácidos do tipo selvagem T no códon 69, sem a inserção, pode também estar associada com ampla resistência ao grupo ITRN (Johnson et al, 2004).

Posições 64 a 72 formam a alça entre as regiões dos dedos β2 e β3, o qual se encontra em íntimo contato com o nucleosídeo durante a polimerização. Em adição às mutações nos códons 67 e 70 para Zidovudina, esta região contém muitas outras mutações para ITRN, a mais comum é na posição 69 e inclue T69D/N/S/A, bem como simples ou duplas inserções de aminoácidos. A T69D causa resistência a Zalcitabina e T69N/S/A confere resistência a Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina e Estavudina. Inserções ocorrem em 2% de pacientes pesadamente tratados, mas isoladas causam pouca resistência. Porém, associadas a T215Y/F e outras mutações de resistência à Zidovudina acarretam alta resistência a todos os ITRNs.

A L74V ocorre em monoterapias com Didanosina e Abacavir e confere resistência ao Abacavir. Esta também causa hipersensitividade a Zidovudina e possivelmente a Estavudina.

A K65R causa resistência intermediária a Didanosina, Abacavir, Zalcitabina, Lamivudina e Tenofovir. Esta mutação é rara in vivo. Porém, a K65R ou a L74V sozinhas ou em combinação com as NAMs ou T69D/N provocam resistência à Didanosina.

A V75T ocorre em culturas utilizando Estavudina e confere resistência a Estavudina, Didanosina e Zalcitabina. A V75I ocorre geralmente associada a Q151M.

A Q151M desenvolve-se em mais de 5% dos pacientes em uso de terapia dupla com ITRN, como Didanosina em combinação com Zidovudina ou Estavudina, esta quando sozinha causa resistência intermediária a Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina, Estavudina e Abacavir. Geralmente, é seguida por mutações nas posições 62, 75, 77 e 116. Isolados com Q151M associado a V75I, F77L, F116Y causam alta resistência aos ITRNs citados, e baixa resistência a Lamivudina e Tenofovir. Isolados com esta mutação possuem pouca ou nenhuma associação com as NAMs, sugerindo duas vias mutacionais para desenvolvimento destas.

A G333E é um polimorfismo que ocorre em 6% das pessoas não tratadas e em 12% das tratadas com ITRNs, esta facilita a resistência para Zidovudina na presença de outras mutações. Os polimorfismos R211K e L214F também facilitam a resistência a Zidovudina e Lamivudina na presença de mutações nas posições 41, 184 e 215. A P157A/S é uma rara mutação associada à resistência para Lamivudina.

A resistência cruzada nesta classe de drogas é uma preocupação atual, prejudicando associações futuras neste grupo. Dois mecanismos genéticos para resistência a múltiplas drogas chamam atenção: 1. Q151M em conjunto com V75I, F77L e F116Y; e 2. Inserção dupla de aminoácidos na posição 69 em combinação com T215Y/F e outras NAMs. Estes dois padrões, porém, são responsáveis pela minoria dos isolados multiresistentes. A resistência a múltiplas drogas resulta mais comumente da combinação de 4 ou mais NAMs, M184V e 1 ou 2 mutações na alça β2-β3, particularmente da posição 69 (Shafer, 2002).

Nos ITRNs não há evidências in vivo que sugiram padrões de resistência NAM diferentes entre lamivudina e emtricitabina (Johnson et al, 2004). Estas drogas têm padrões similares de transcriptase reversa M184V/I (Quinn et al, 2003). Em adição, a mutação K65R pode conferir resistência

A E44D/A e V118I ocorrem em 1% dos pacientes não tratados e podem ocorrer em pacientes tratados com associações de ITRN e naqueles com outras mutações relacionadas à Zidovudina. Quando em conjunto podem causar resistência intermediária a Lamivudina. A E44D e V118I conferem baixa resistência a Lamivudina quando acompanhada por várias outras mutações associadas com ITRN (M41L, D67N, L210W, T215Y⁄F, K219Q/E) na ausência de mutação M184V (Hertogs et al, 2000). Portanto, não sugere associação entre E44D ou V118I e tampouco resposta virológica a regimes contendo lamivudina (D’Arminio-Monforte, 2002).

As mutações nos ITRNs (NAMs), incluindo M41L, E44D, D67N, K70R, V118I, L210W, T215Y/F, e K219Q/E, são associadas com resistência cruzada nesta classe. Em estudos recentes, a E44D e V118I foram encontradas em pacientes que utilizaram Zidovudina e Lamivudina, e foram associadas com alto nível de resistência à Zidovudina (Stoeckli et al, 2002). Quando associadas a outras NAMs conferem resistência à Lamivudina. Análise do AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 136 mostrou que o V118I é comumente selecionado pelo regime Zidovudina/lamivudina (Shafer et al, 1995). Achados do ACTG 241 mostram que a E44D é comumente selecionada pela Zidovudina/didanosina (Hanna et al, 2003) e que esta mutação está associada com piora significativa na resposta terapêutica com Zidovudina e Didanosina, com ou sem Nevirapina (Precious et al, 2000). A significância da ocorrência dessas duas mutações separadas é desconhecida (Romano et al, 2002; Walter et al, 2002, Girouard et al, 2003).

A M184V pode aumentar a susceptibilidade para zidovudina, estavudina ou tenofovir. Este efeito pode ser suprimido por um acúmulo de NAMs ou outras mutações. Mutações no códon 215 (substituições tipo T215D/C/S/E/N/A/V) conferem aumento no risco de falência virológica a Zidovudina e Estavudina em pacientes virgens de terapia antiretroviral, iniciando com estas drogas (Riva et al, 2002). Estudos in vitro e clínicos preliminares sugerem que a mutação T215Y pode emergir rapidamente dessas mutações na presença de Estavudina ou Lamivudina (Lanier et al, 2001; Riva et al, 2002). Baseado em dados preliminares, a M184V não estimula impacto negativo nas respostas in vivo a didanosina, mesmo quando a mutação reduz a susceptibilidade in vitro (Winters et al, 2002; Eron et al, 2002; Pozniak et al, 2002). Na presença de NAMs, a M184V contribui para reduzir a susceptibilidade ao Abacavir e está associada com resposta equivalente in

vivo. Porém, quando aparece isolada este fenômeno não ocorre (Harrigan et al,

Mutações no códon 75 (V75T/M/S/A) foram observadas in vitro e podem conferir mudança em baixo nível na susceptibilidade a Estavudina (Lacey et al, 1994).

O acúmulo de NAMS (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y⁄F, K219Q⁄E) aumenta a resistência ao tenofovir. Mutações M41L e L210W contribuem mais que as outras. Portanto, o número e tipos de NAMs determinarão o grau de redução da resposta. A T69/N/S podem também contribuir para uma resposta reduzida ao Tenofovir (Masquelier et al, 2004; Johnson et al, 2004).

1.13.8. Mutações significantes para os Inibidores da Transcriptase