A
SPECTOSC
LÍNICOSEE
PIDEMIOLÓGICOSDescrição - Infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do
bacilo da cólera Vibrio cholerae, freqüentemente assintomática ou oli- gossintomática, com diarréia leve. Pode se apresentar de forma grave, com diarréia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e câimbras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evo- luir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hi- povolêmico e insuficiência renal à infecção. A acloridria gástrica agra- va o quadro clínico da doença. O leite materno protege as crianças. A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de 6 meses).
Agente etiológico - Vibrio cholerae O1, biotipo clássico ou El Tor
(sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), toxigênico, e, também, o O139. Bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina.
Reservatório - O principal é o homem. Estudos recentes sugerem a
existência de reservatórios ambientais como plantas aquáticas e frutos do mar.
Modo de transmissão - Ingestão de água ou alimentos contami-
nados por fezes ou vômitos de doente ou portador. A contaminação pessoa a pessoa é menos importante na cadeia epidemiológica. A va- riedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta a probabilidade de manter sua transmissão e circulação.
Período de incubação - De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos
casos, de 2 a 3 dias.
Período de transmissibilidade - Dura enquanto houver elimina-
ção do V. cholerae nas fezes, o que ocorre, geralmente, até poucos dias após a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Al- guns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos, situação de particular importância, já que podem se tornar responsáveis pela introdução da doença em área indene.
Complicações - São decorrentes da desidratação: choque hipovolê-
mico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia, hipoglicemia. Quando a gestante é acometida, ode ocorrer abortamento. As compli- cações podem ser evitadas com hidratação adequada.
Diagnóstico
• Laboratorial - O V. cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro.
• Clínico-epidemiológico - Casos de diarréia nos quais são relaciona-
das variáveis com manifestações clínicas e epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.
Diagnóstico diferencial - Com todas as diarréias agudas. Tratamento - Formas leves e moderadas, com soro de reidratação
oral (SRO). Formas graves, com hidratação venosa e antibiótico: para menores de 8 anos, recomenda-se Sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + Trimetoprim (10mg/kg/dia), via oral, de 12/12 horas, por 3 dias; para maiores de 8 anos, Tetraciclina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias; para gestantes e nutrizes, Ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias.
Características epidemiológicas - A sétima pandemia de cólera,
iniciada em 1961, nas Ilhas Célebes, e causada pelo V. cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991, pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se, de forma epidêmica, para as regiões Norte e Nordeste e fazendo incursões ocasionais nas demais regiões. A partir de 1995, a doença tornou-se endêmica, com 95% dos casos concentrados na região Nordeste. Em 2001, foram registrados sete casos procedentes dos estados do Ceará, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. A interrupção da ocorrência de casos a partir de 2002, certamente, decorre de vários fatores, destacando-se aqueles relacionados aos indivíduos, como o esgotamento de suscetíveis, e fatores ligados ao agente etiológico e ao meio ambiente, hipótese que pode ser reforçada pela mesma tendên- cia de redução ocorrida a partir de 1995, em outros países das Améri- cas e em outros continentes.
Em fevereiro de 2003, em continuidade à pesquisa das amostras de água de lastro, realizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, foi verificada a presença de duas cepas patogênicas do V. cho-
lerae O1 toxigênico, em amostras coletadas em navios, nos portos de
Belém-PA e Recife-PE. Foram intensificadas as ações nesses municí- pios, com a adoção de medidas emergenciais, em um trabalho integra- do das equipes das esferas nacional, estaduais e municipais das áreas de vigilância epidemiológica, ambiental, sanitária, portos, aeroportos e fronteiras e laboratórios de saúde pública.
CÓLERA
Em 2004, foram confirmados 21 casos da doença, sendo 18 pelo cri- tério laboratorial (V. cholerae O1 Ogawa toxigênico) e 3 pelo critério clínico-epidemiológico, todos procedentes do município de São Bento do Una, localizado na zona agreste do estado de Pernambuco, caracte- rizando o recrudescimento da doença no país. Em 2005, foram confir- mados 5 casos: 4 no município de São Bento do Una e 1 em Recife.
V
IGILÂNCIAE
PIDEMIOLÓGICAObjetivos - Reduzir a incidência e a letalidade; impedir ou dificultar
a propagação do Vibrio cholerae O1.
Notificação - Doença de notificação compulsória internacional,
com desencadeamento de investigação epidemiológica imediatamente após o estabelecimento da suspeita.
Definição de caso
• Suspeito - Em áreas sem circulação do Vibrio: qualquer indivíduo
com diarréia, independente de faixa etária, que tenha história de passagem por área com circulação do V. cholerae, ou que coabite com caso suspeito ou confirmado (retorno da área endêmica), ou todo indivíduo com mais de 10 anos que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. Em áreas com circulação: qualquer indivíduo com diarréia aguda.
• Confirmado - Por laboratório (isolamento do agente nas fezes ou
vômitos); por critério clínico-epidemiológico (relaciona variáveis clínicas e epidemiológicas).
• Importado - Caso cuja infecção ocorreu em área diferente daquela
em que foi diagnosticado.
M
EDIDASDEC
ONTROLEDisponibilidade de água de boa qualidade e em quantidade suficiente; distribuição de hipoclorito de sódio à população sem acesso à água potável; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino ade- quado do lixo; educação em saúde; controle de portos, aeroportos e rodoviárias; higiene dos alimentos; disposição e manejo adequado dos cadáveres. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e o manejo adequado dos casos. Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio. É im- portante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hos- pitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário
e roupa de cama dos pacientes. A quimioprofilaxia de contatos não é indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a sus- cetibilidade à infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vacinação apresenta baixa eficácia (50%), curta dura- ção de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a infecção assintomática. Para vigiar e detectar precocemente a circulação do agente, preconi- za-se: fortalecimento da monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA), nos municípios do país, e a monitorização ambiental para pesquisa de V. cholerae, no ambiente. É importante ressaltar que no caso do V. cholerae El Tor, a relação entre doentes e assintomáticos é muito alta, podendo haver de 30a 100 assintomáticos para cada indi- víduo doente; assim, as medidas de prevenção e controle devem ser direcionadas a toda a comunidade, para garantir o impacto desejado.
A
SPECTOSC
LÍNICOSEE
PIDEMIOLÓGICOSDescrição - Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição
universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resul- tar em número elevado de complicações e até morte. A doença evolui em três fases sucessivas:
• Fase catarral - Com duração de 1 ou 2 semanas, inicia-se com
manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e freqüentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.
• Fase paroxística - Geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns
casos, ocorrem vários picos de febre ao longo do dia. A manifestação típica são os paroxismos de tosse seca (durante os quais o paciente não consegue inspirar e apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose com sensação de asfixia), finalizados por inspiração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído característico, o guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam em freqüência e intensidade nas duas primei- ras semanas e depois diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem. Essa fase dura de 2 a 6 semanas.
• Fase de convalescença - Os paroxismos de tosse desaparecem e dão
lugar a episódios de tosse comum; esta fase pode persistir por mais
2 a 6 semanas e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar reaparecimento transitório dos paroxismos. Lactentes jovens (<6 meses) são pro- pensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Indivíduos inadequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos podem apresentar formas atípicas da doença, com tosse persistente, porém sem o guincho característico.
Agente etiológico - Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo ae-
róbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e fímbrias.
Reservatório - O homem.
Coqueluche
Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente com pes-
soa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar). A transmissão por objetos recém-contaminados com secre- ções do doente é pouco freqüente, em virtude da dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.
Período de incubação - Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar
de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.
Período de transmissibilidade - Para efeito de controle, conside-
ra-se que esse período se estende de 5 dias após o contato com um do- ente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). A maior trans- missibilidade ocorre na fase catarral.
Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é geral. O indi-
víduo torna-se imune após adquirir a doença (imunidade duradoura, mas não permanente) ou após receber vacinação adequada. Em média de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode declinar.
Complicações - Pneumonia e otite média por B. pertussis, pneu-
monias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelec- tasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma; encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia subdural, estrabismo, surdez; hemorragias subconjunti- vais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (um- bilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
Diagnóstico - O diagnóstico específico é realizado mediante o isola-
mento da B. pertussis por meio de cultura de material colhido de na- sorofaringe, com técnica adequada. Essa técnica é considerada como
“padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da Coqueluche, por seu alto grau de especificidade, embora sua sensibilidade seja variável. Como a B. pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da anti- bioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar a unidade de saúde ou entrar em contato com a coordenação da vigilância epidemiológica, na secretaria de saúde do município ou estado.
Diagnóstico diferencial - Deve ser feito com as infecções respira-
tórias agudas, como traqueobronquites, bronqueolites, adenoviroses e laringites. Outros agentes também podem causar a síndrome coque- luchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Borde-
COQUELUCHE
tella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovirus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchi- septica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente
acometem o homem. Quando essa situação ocorre, trata-se de pessoas imunodeprimidas.
Tratamento - A Eritromicina (de preferência o estolato) é o antimi-
crobiano de escolha para o tratamento da Coqueluche, por ser mais eficiente e menos tóxico. Esse antibiótico é capaz de erradicar o agen- te do organismo em 1 ou 2 dias, quando iniciado seu uso durante o período catarral ou no início do período paroxístico, promovendo a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, faz-se necessário procurar atendimento para que o medicamento seja prescrito em doses adequadas, por profissional capacitado. A imuno- globulina humana não tem valor terapêutico comprovado. Características epidemiológicas - Em populações aglomeradas,
condição que facilita a transmissão, a incidência da coqueluche pode ser maior na primavera e no verão; porém em populações dispersas, nem sempre se observa essa sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial, nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. A letalidade é mais elevada no grupo de crianças menores de 1 ano, par- ticularmente nos menores de 6 meses, grupo que, no Brasil, concentra quase todos os óbitos por Coqueluche.
V
IGILÂNCIAE
PIDEMIOLÓGICAObjetivos - Acompanhar a tendência temporal da doença, para de-
tecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de con- trole pertinentes; aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Refe- rência Nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.
Notificação - É doença de notificação compulsória. Definição de caso
• Suspeito
- Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que
apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística (tosse súbita incontro- lável, com tossidas rápidas e curtas, ou seja, 5 a 10, em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse.
- Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confirmado de Coqueluche pelo critério clínico.
• Confirmado
- Critério laboratorial: todo caso suspeito de Coqueluche com
isolamento de B. pertussis.
- Critério epidemiológico: todo caso suspeito que teve contato
com caso confirmado como Coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até 3 semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade). - Critério clínico: todo caso suspeito com alteração no leucogra-
ma caracterizada por leucocitose (acima de 20.000 leucócitos) e linfocitose absoluta (acima de 10.000 linfócitos), desde que não exista outro diagnóstico confirmatório.
M
EDIDASDEC
ONTROLE• Vacinação - A medida de controle de interesse prático em saúde
pública é a vacinação dos suscetíveis, na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra Coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença.
• Esquema básico de vacinação - Os menores de 1 ano deverão
receber 3 doses da vacina combinada DTP+Hib (contra Difteria, Tétano e Coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus
influenzae), a partir dos 2 meses de idade, com intervalo de pelo
menos 30 dias entre as doses (idealmente, de 2 meses). De 6 a 12 meses após a terceira dose, a criança deverá receber o primeiro reforço com a vacina DTP (Tríplice Bacteriana), sendo que o segundo reforço deve ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais. A vacina DTPa (Tríplice Acelular) é indicada em situações especiais e, para tanto, devem ser observadas as recomendações do Programa Nacional de
Imunizações.
• Vacinação de bloqueio - Frente a casos isolados ou surtos: proceder
à vacinação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.
• Controle de comunicantes
- Vacinação - Os comunicantes íntimos, familiares e escolares,
COQUELUCHE
ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber uma dose da vacina DTP e a orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação.
- Pesquisa de novos casos - Coletar material para diagnóstico labo-
ratorial de comunicantes com tosse, segundo orientação constante no Guia de Vigilância Epidemiológica.
- Quimioprofilaxia - Tem indicação restrita e devem ser observadas
as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemioló-
CID 10: B45
A
SPECTOSC
LÍNICOSEE
PIDEMIOLÓGICOSDescrição - Infecção fúngica que apresenta duas formas: cutânea
e sistêmica. A forma cutânea aparece em 10% a 15% dos casos (na maioria das vezes, precede a doença sistêmica) e é caracterizada por manifestações de lesões acneiformes, rash cutâneo, ulcerações ou mas- sas subcutâneas que simulam tumores. A forma sistêmica, freqüente- mente, aparece como uma meningite subaguda ou crônica, caracteri- zada por febre, fraqueza, dor no peito, rigidez de nuca, dor de cabeça, náusea e vômito, sudorese noturna, confusão mental e alterações de visão. Pode haver comprometimento ocular, pulmonar, ósseo e, às ve- zes, da próstata.
Sinonímia - Torulose, blastomicose européia.
Agente etiológico - Um fungo, o Cryptococcus neoformans, nas va-
riedades neoformans (sorotipo A e D) e gatti (sorotipo B e C). O C.
neoformans, variação neoformans sorotipo A, é responsável por mais
de 90% das infecções nos pacientes com aids no Brasil, enquanto a variedade gatti acomete, principalmente, indivíduos sem imunossu- pressão aparente.
Reservatório - Fungo saprófita que vive no solo, em frutas secas e
cereais e nas árvores; é isolado nos excrementos de aves, principal- mente pombos.
Modo de transmissão - Inalação.
Período de incubação - Desconhecido. O comprometimento pul-
monar pode anteceder, em anos, ao acometimento cerebral.
Período de transmissibilidade - Não há transmissão homem a
homem, nem de animais ao homem.
Complicações - O fungo pode viver como saprófita na árvo-
re brônquica, podendo expressar-se clinicamente na vigência de imunodeficiência. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com aids são aco- metidos por essa micose. A meningite causada pelo Cryptococcus, se não tratada a tempo, pode causar a morte.
Diagnóstico - O diagnóstico é clínico e laboratorial e a confirmação
é feita com a evidenciação do criptococo pelo uso de “tinta da Chi- na” (nankin), que torna visíveis formas encapsuladas e em gemulação em materiais clínicos. Essa técnica é a consagrada para o diagnóstico
das meningites criptocócicas (exame do LCR). Pode-se isolar o crip- tococo, também, na urina ou no pus, em meio de ágar-Sabouraud. A sorologia, no LCR e no soro, e a histopatologia podem ser úteis. A radiografia de tórax pode ajudar no diagnóstico, podendo ou não ser usada para confirmar a doença, demonstrando danos pulmonares, revelando massa única ou nódulos múltiplos distintos.
Diagnóstico diferencial - Toxoplasmose, tuberculose, meningoen-
cefalites, sífilis, sarcoidose, histoplasmose e linfomas.
Tratamento - A escolha da droga vai depender da forma clínica.
Na Criptococose disseminada, o esquema terapêutico de primeira es- colha é Anfotericina B, na dose de 1,0mg/kg/dose, IV, não ultrapassar 50mg/dia, durante 6 semanas, com todos os cuidados que envolvem o seu uso. Em caso de toxicidade à Anfotericina B, Desoxicolato, está indicado o uso da formulação lipídica, na dose de 3 a 5mg/kg/dia. O Fluconazol é também recomendado, na fase de consolidação, na dose de 200 a 400mg/dia, VO ou EV, por aproximadamente 6 semanas, ou associado à Anfotericina B, até a negativação das culturas. Nas formas exclusivamente pulmonares ou com sintomas leves, está indicado o uso do Fluconazol, na dose de 200mg/dia, por 6 meses a 12 meses, ou Itraconazol, 200mg/dia, durante 6 a 12 meses.
Características epidemiológicas - Doença cosmopolita, de ocor-
rência esporádica. Geralmente, acomete adultos e é duas vezes mais freqüente no gênero masculino. A infecção pode ocorrer em animais (gatos, cavalos, vacas). A suscetibilidade é geral, mas parece que a raça humana apresenta uma notável resistência. A suscetibilidade au- menta com o uso prolongado de corticosteróide, na vigência de aids, Hodgkin e sarcoidose.
V
IGILÂNCIAE
PIDEMIOLÓGICAObjetivos - Diagnosticar e tratar adequadamente todos os casos, de-
vendo atentar para o fato de que a Criptococose, geralmente, está as- sociada à imunossupressão, servindo de evento sentinela para a busca de sua associação com fatores imunossupressores (linfomas, leucemias, uso prolongado de corticosteróides, aids, transplantes e desnutrição severa).
Notificação - Não é doença de notificação compulsória. A investi-
gação deve buscar sua associação à imunodeficiência, bem como im- plantar as medidas de controle disponíveis.
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EDIDASDEC
ONTROLEAté o momento, não existem medidas preventivas específicas, a não ser atividades educativas com relação ao risco de infecção. Medidas de controle de proliferação de pombos devem ser implementadas. Assim, nas áreas com grande número de pombos, deve-se diminuir a disponi- bilidade de alimento, água e, principalmente, abrigos, visando reduzir a população. Os locais com acúmulo de fezes devem ser umidificados