A
SPECTOSC
LÍNICOSEE
PIDEMIOLÓGICOSDescrição - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso
benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infec- ção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD). Na dengue, a pri- meira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro- orbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observados por 2 a 6 dias. As manifestações hemorrágicas, como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outras, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentações clí- nicas de dengue. Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue (Quadro 2), principalmente quando a febre cede, precedendo às manifestações hemorrágicas graves. É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas clássicas da doença. Entre o terceiro e o sétimo dia do seu início, quando, da defervescên- cia da febre, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que alar- mam a possibilidade de evolução do paciente para formas hemor- rágicas. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sín- drome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas.
Sinonímia - Febre de quebra ossos.
Agente etiológico - O vírus da dengue (RNA). Arbovírus do gêne-
ro Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae, com quatro sorotipos conhecidos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4.
Vetores hospedeiros - Os vetores são mosquitos do gênero Aedes.
Nas Américas, o vírus da dengue persiste na natureza, mediante o ciclo de transmissão homem → Aedes aegypti → homem. O Aedes albopic-
tus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste
do Brasil, até o momento não foi associado à transmissão do vírus. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco.
Modo de transmissão - A transmissão se faz pela picada da fêmea
do mosquito Ae. aegypti, no ciclo homem → Ae. aegypti → homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmi- tir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmis- são mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta em um hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento.
Período de incubação - De 3 a 15 dias; em média, de 5 a 6 dias. Período de transmissibilidade - O homem infecta o mosquito
durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre e perdura até o sexto dia da doença.
Complicações - O paciente pode evoluir para instabilidade hemodi-
nâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque.
Diagnóstico - É necessária uma boa anamnese, com realização da
prova do laço (Quadro 3), exame clínico e confirmação laboratorial específica. A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a si- tuação epidemiológica: em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas no diagnóstico, seguindo as orientações da Vigilância Epidemiológica de cada região.
Diagnóstico laboratorial • Específico
- Virológico: tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar o
sorotipo viral circulante. Para realização da técnica de isolamento viral e reação em cadeia da polimerase (PCR), a coleta do sangue deve ser realizada até o quinto dia do início dos sintomas. - Sorológico: a sorologia é utilizada para detecção de anticorpos
antidengue e deve ser solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas.
DENGUE
• Inespecífico
- Hemograma completo: recomendado para todos os pacientes com
dengue, em especial para aqueles que se enquadrem nas seguintes situações: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras do- enças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), do- ença renal crônica, doença acidopéptica e doenças auto-imunes; coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.
Diagnóstico diferencial - Influenza, enteroviroses, doenças exan-
temáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mo- nonucleose infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso hepático, abdome agudo, hantavirose, ar- boviroses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelose, riquetsioses, doença de Henoch-Schonlein, do- ença de Kawasaki, púrpura auto-imune, farmacodermias e alergias cutâneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situa- ção epidemiológica da região.
Tratamento - Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados
para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabí- veis. É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica e o paciente pode evoluir de um estágio a outro, rapidamente. O mane- jo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompa- nhamento). O tratamento é sintomático (com analgésicos e antipiré- ticos), sendo indicada hidratação oral ou parenteral, dependendo da caracterização do paciente (Quadro 4).
Características epidemiológicas - A dengue tem sido relatada
há mais de 200 anos. Na década de 50, a febre hemorrágica da dengue foi descrita, pela primeira vez, nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulação do vírus intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos DENV2 e DENV3 em vários países. Em 1977, o sorotipo DENV1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notifi- cadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a
magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982, 1986, 1998, 2002), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da doença nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo DENV2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica da dengue ocorrido fora do Sudeste Asiático e Pacífi- co Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989. Em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza-CE).
No Brasil, há referências de epidemias de dengue em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, sem diagnóstico laboratorial. A primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu em 1981- 1982, em Boa Vista - RR, causada pelos sorotipos DENV1 e DENV4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados, com a introdução do sorotipo DENV1. A introdução dos sorotipos DENV2 e DENV3 foi detectada no Rio de Janeiro, em 1990 e em de- zembro de 2000, respectivamente. O sorotipo DENV3 apresentou rápida dispersão para 24 estados do país, no período de 2001- 2003. Em 2003, apenas os estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina não apresentavam transmissão autóctone da doença. As maiores epi- demias detectadas até o momento ocorreram nos anos de 1998 e 2002, com cerca de 530 mil e 800 mil casos notificados, respectivamente. Os primeiros casos de FHD foram registrados em 1990, no estado do Rio de Janeiro, após a introdução do sorotipo DENV2. Naquele ano, foram confirmados 274 casos, que, de forma geral, não apresentaram manifestações hemorrágicas graves. A faixa etária mais atingida foi a de maiores de 14 anos. Na segunda metade da década de 90, ocor- reram casos de FHD em diversos estados. Nos anos de 2001 e 2002, foi detectado um aumento no total de casos de FHD, potencialmente refletindo a circulação simultânea dos sorotipos DENV1, DENV2 e DENV3. A letalidade média por FHD se manteve em torno de 5%, no período de 2000 - 2003. A partir de 2004, a letalidade média foi superior a 7%, aumentando nos anos seguintes e se mantendo supe- rior a 10% entre 2005 e 2007. O número absoluto de óbitos em 2007 foi superior ao registrado em 2002, ano em que ocorreu o maior pico epidêmico da doença no Brasil. Além do aumento da gravidade da doença, destaca-se a mudança no padrão etário, com aumento da in- cidência na faixa etária de menores de quinze anos. Essa mudança foi observada, principalmente, nos estados do Maranhão, Alagoas, Piauí, Rio Grande do Norte, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Em 2007, o es- tado do Rio Grande do Sul notificou o primeiro caso confirmado de
DENGUE
dengue autóctone. Em 2008, eclodiu uma grave epidemia no estado do Rio de Janeiro, com registro, no primeiro semestre deste ano, de quase 210 mil casos de DC, mais de 1.300 de FHD/SSD e 9.100 classificados como Dengue com Complicações. Cerca de 150 óbitos foram confir- mados. Nessa epidemia, o grupo etário abaixo dos quinze anos esteve sob maior risco de adoecer e morrer por esta doença.
V
IGILÂNCIAE
PIDEMIOLÓGICAObjetivos - Reduzir a infestação pelo Ae. aegypti; reduzir a incidên-
cia da dengue; e reduzir a letalidade por FHD.
Notificação - É doença de notificação compulsória e de investiga-
ção obrigatória, principalmente quando se tratar dos primeiros casos diagnosticados em uma área ou quando se suspeitar de FHD. Os óbi- tos decorrentes da doença devem ser investigados imediatamente.
Definição de caso
• Suspeito de Dengue - Todo paciente que apresente doença febril
aguda com duração de até sete dias, acompanhada de, pelo menos, dois sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além de ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. aegypti.
A presença de sinais de alarme (Quadro 1) indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico e de evolução para Dengue Hemorrágica e/ou Síndrome do Choque da Dengue.
• Confirmado de Dengue Clássico (DC) - É o caso suspeito, confirmado
laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmação pode ser feita pelo critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, os quais deverão ter confirmação laboratorial.
• Confirmado de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) - É o caso
confirmado laboratorialmente e com todos os critérios presentes, a seguir: trombocitopenia (≤100.000/mm3); tendências hemorrágicas
evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço posi- tiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal ou outros; extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 10% sobre o basal na admissão; queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado; presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. Os casos de FHD são classificados de acordo com a sua gravidade em:
- Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a
única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;
- Grau II: além das manifestações do grau I, hemorragias espontâne-
as leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
- Grau III: colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estrei-
tamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;
- Grau IV: Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque
profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.
• Dengue com complicações (DCC) - É todo caso grave que não se
enquadra nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação de Dengue Clássica é insatisfatória. Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia
digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/m3; óbito. Manifestações clínicas do sistema nervoso, presentes
tanto em adultos como em crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré e encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.
M
EDIDASDEC
ONTROLEAs medidas de controle se restringem ao vetor Ae. aegypti, uma vez
que não há vacina ou drogas antivirais específicas. O combate ao ve- tor envolve ações continuadas de inspeções domiciliares, eliminação e tratamento de criadouros, associadas a atividades de educação em saúde e mobilização social. A finalidade das ações de rotina é manter a infestação do vetor em níveis incompatíveis com a transmissão da doença. Em situações de epidemias, deve ocorrer a intensificação das ações de controle, prioritariamente a eliminação de criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a ultra-baixo volume (UBV), ao mesmo tempo em que as ações de rotina são conduzidas de forma aprimoradas. Em função da complexidade que envolve a prevenção e o controle da Dengue, o Pro- grama Nacional de Controle da Dengue estabeleceu dez componen- tes de ação: vigilância epidemiológica; combate ao vetor; assistência aos pacientes; integração com a atenção básica; ações de saneamento
DENGUE
ambiental; ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização; capacitação de recursos humanos; legislação de apoio ao Programa; acompanhamento e avaliação. Esses componentes de ação, se convenientemente implementados, contribuirão para a estrutura- ção de programas permanentes, integrados e intersetoriais, caracte- rísticas essenciais para o enfrentamento deste importante problema de saúde pública.
QUADRO 2 - SINAISDEALARMEDADENGUEHEMORRÁGICAESINAISDECHOQUE Sinais de alarme na doença
a) Dor abdominal intensa e contínua b) Vômitos persistentes c) Hipotensão postural e/ou lipotimia d) Hepatomegalia dolorosa
e) Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) f) Sonolência e irritabilidade
g) Diminuição da diurese
h) Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotemia i) Aumento repentino do hematócrito
j) Queda abrupta de plaquetas l) Desconforto respiratório
Sinais de choque
a) Hipotensão arterial
b) Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mm Hg) c) Extremidades frias, cianose
d) Pulso rápido e fino
e) Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
QUADRO 3 - PROVADOLAÇO Prova do laço
A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de Dengue durante o exame físico.
• Desenhar um quadrado de 2,5cm de cada lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada);
• Calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2;
• Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adulto (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses;
• Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.
QUADRO 4 - ESTADIAMENTOETRATAMENTODOSCASOSSUSPEITOSDEDENGUE*
Grupo Caracterização Conduta
A
Paciente com prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas. Ausência de sinais de alarme
Hidratação oral Antitérmicos e analgésicos
B
Prova do laço positiva ou manifestação hemorrágica
espontânea Ausência de sinais de alarme
Se hemograma normal
Hidratação oral Antitérmicos e analgésicos Se hematócrito aumentado em
até 10% do valor basal ou, na ausência desse, com as seguintes faixas de valores: Crianças: ≥ 38% e ≤ 42%; Mulheres: ≥ 40% e ≤ 44%; Homens: ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 cels/mm3 e/ou leucopenia
< 1.000 cels/mm3
Tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa Antitérmicos e analgésicos
Se hematócrito aumentado acima de 10% do valor basal ou na ausência desse, com os seguintes
valores: Crianças: > 42%; Mulheres: > 44%; Homens: > 50% e/ou plaquetopenia <50.000
cels/mm3
Hidratação oral supervisionada ou parenteral Antitérmicos e analgésicos
Reavaliação clínica e de hematócrito após hidratação
C Presença de algum sinal de alarmeManifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Hidratação venosa rápida em unidade com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período
mínimo de 24h Exames inespecíficos obrigatórios:
hemograma completo, tipagem sangüínea, dosagem de albumina sérica, radiografia de
tórax (PA, perfil e incidência de Laurell), outros exames conforme necessidade: glicose,
uréia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria, ultra- sonografia de abdome e de tórax
D Manifestações hemorrágicas Choque presentes ou ausentes
* Informações mais detalhadas podem ser obtidas no Guia de Vigilância Epidemiológica, da Secretaria de Vigilância em Saúde, e no Manual de Diagnóstico e Manejo Clínico (3a edição), disponíveis para download no site: http://www.saude.gov.br/svs.