Q UADRO 12 H EPATITE B C RÔNICA : INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS

Marcador Significado

HBsAg É o primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV. Na _{Hepatite Aguda, ele declina a níveis indetectáveis em até 24 semanas} Anti-HBc

IgM É marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção

Anti-HBc

Total É marcador das infecções agudas, pela presença de IgM, e das crônicas, pela presença de IgG. Representa contato prévio com o vírus

HBeAg É marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta _{infecciosidade} Anti-HBe Surge após o desaparecimento do HBeAg. Indica o fim da fase replicativa

Anti-HBs É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas

QUADRO 12 - HEPATITE B CRÔNICA: INTERPRETAÇÃODOSMARCADORES SOROLÓGICOS

Marcador Significado

HBsAg Sua presença por mais de 24 semanas é indicativa de hepatite crônica

HBeAg _{exceto nas cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína “e”)}Na infecção crônica, está presente enquanto ocorrer replicação viral, Anti-HBe Sua presença sugere redução ou ausência de replicação viral. Seu _{surgimento indica melhora bioquímica e histológica} HBV-DNA

(quantitativo) Determina os níveis de HBV-DNA. Pode ser encontrado em qualquer fase da doença, sendo utilizado para monitorar o tratamento

Diagnóstico diferencial - Hepatite por vírus A, C, D ou E; infec-

ções como leptospirose, febre amarela, malária, dengue, sepse, citome- galovírus e mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares; uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias químicas.

Tratamento - Não existe tratamento específico para a forma aguda.

Se necessário, apenas sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até, praticamente, a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica

em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável para o paciente anorético. De forma prática, deve se re- comendar que o próprio paciente defina sua dieta, de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição relaciona-se à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por 6 meses, no mínimo, sendo prefe- rencialmente por 1 ano. Medicamentos não devem ser administrados sem recomendação médica, para não agravar o dano hepático. As dro- gas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos, não têm nenhum valor terapêutico. Em uma porcenta- gem dos casos crônicos, há indicação do uso de Interferon convencio- nal ou Lamivudina. Formas fulminantes devem ser acompanhadas em serviços especializados.

Características epidemiológicas - Estima-se que o HBV seja

responsável por 1 milhão de mortes ao ano e existam 350 milhões de portadores crônicos no mundo. A estabilidade do vírus, varieda- des nas formas de transmissão e a existência de portadores crônicos permitem a sobrevida e persistência do HBV na população. As infec- ções materno-infantil (vertical) e a horizontal, nos primeiros anos de vida, ocorrem em regiões de alta endemicidade como África, China e sudeste asiático. Já em regiões de baixa endemicidade, como Europa, EUA e Austrália, a contaminação ocorre na vida adulta, principalmen- te em grupos de risco acrescido. No Brasil, há alta endemicidade na região amazônica, Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemi- cidade intermediária, nas regiões Centro-oeste, Nordeste e Sudeste; e baixa endemicidade, na região Sul. Grupos populacionais com com- portamentos sexuais de risco acrescido, como profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens, além de usuários de drogas injetáveis que compartilham seringas, profissionais de saúde e pessoas submetidas à hemodiálise apresentam prevalências maiores que a po- pulação em geral.

V

E

Objetivos - Conhecer a magnitude, tendência e distribuição geográ-

fica e por faixa etária, visando fortalecer as atividades de vacinação em áreas ou grupos de maior risco.

Notificação - Os casos suspeitos e confirmados devem ser notifica-

dos e investigados, visando a proteção dos contatos não-infectados.

Definição de caso

• Suspeito - Indivíduo com icterícia aguda e colúria e/ou dosagem de

indivíduo com exposição percutânea ou de mucosa a sangue e/ou secreções ou contato sexual ou domiciliar com pessoas suspeitas ou sabidamente HBsAg reagente e/ou anti-HBc IgM reagente; ou indi- víduo com exames sorológicos reagentes em serviços que realizam triagem sorológico; indivíduo que desenvolveu icterícia subitamente e evoluiu para óbito, sem outro diagnóstico confirmado.

• Confirmado - Ver tabela ao final do texto.

M

C

Incluem a profilaxia pré-exposição, pós-exposição; o não-comparti- lhamento ou reutilização de seringas e agulhas; triagem obrigatória dos doadores de sangue; inativação viral de hemoderivados; e medidas adequadas de biossegurança nos estabelecimentos de saúde. A vacina- ção é a medida mais segura para a prevenção da Hepatite B.

No Brasil, a vacina contra Hepatite B está disponível nas salas de vaci- nação do SUS para faixas etárias específicas e para situações de maior vulnerabilidade, conforme descrito a seguir.

• Faixas etárias específicas

- Menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto.

- Crianças e adolescentes entre 1 e 19 anos de idade.

Em recém-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical. Caso não tenha sido possível, iniciar o esquema o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Saúde. A vacina contra Hepatite B pode ser admi- nistrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário básico.

• Para todas as faixas etárias

A vacina contra a Hepatite B está disponível nos Centros de Referên- cia para Imunobiológicos Especiais (Crie), conforme Manual do Crie, 3ª edição, do Ministério as Saúde, 2006, para os seguintes casos: - vítimas de abuso sexual;

- vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB;

- comunicantes sexuais de portadores de HBV; - profissionais de saúde;

- hepatopatias crônicas e portadores de Hepatite C; - doadores de sangue;

- transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea; - doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;

- potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou po- litransfundidos;

- nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;

- convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de HBV; - asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; - fibrose cística (mucoviscidose);

- doença de depósito; - imunodeprimidos; - populações indígenas;

- usuários de drogas injetáveis e inaláveis;

- pessoas reclusas (em presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, etc);

- carcereiros de delegacias e penitenciárias; - homens que fazem sexo com homens; - profissionais do sexo;

- profissionais de saúde;

- coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;

- bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodoviá- rios;

- profissionais envolvidos em atividade de resgate.

O esquema básico de vacinação é de 3 doses, com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e terceira dose. O volume a ser aplicado é de 1ml, em adultos, e 0,5ml, em menores de 11 anos, a depender do laboratório produtor. A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB), disponível nos Crie, deve ser administrada, usualmente. em dose única: 0,5ml para recém nascidos ou 0,06ml/kg de peso corporal, máximo de 5ml, para as demais idades. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na região glútea. Quando administrada simultaneamente com a HB, a aplicação deve ser feita em grupo muscular diferente.

É indicada para pessoas não vacinadas, após exposição ao vírus da Hepatite B, nas seguintes situações:

- prevenção da infecção perinatal pelo vírus da Hepatite B; - vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente

suspeito de infecção por HBV, sem vacinação para Hepatite B; - comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; - vítimas de abuso sexual;

- imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previa- mente vacinados.

Os portadores e doentes devem ser orientados a evitar a disseminação do vírus adotando medidas simples, tais como usar preservativos nas relações sexuais, não doar sangue, evitar o compartilhamento de seringas e agulhas descartáveis. Recomenda-se, também, consultar as normas para os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais: Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes

com neoplasias e Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV.

QUADRO 13 - HEPATITE B: INTERPRETAÇÃODOSRESULTADOSSOROLÓGICOS* Interpretação HBsAg HBeAg Anti-HBc _IgM Anti-HBc _IgG** Anti-HBe Anti-HBs

Susceptível (–) (–) (–) (–) (–) (–)

Incubação (+) (–) (–) (–) (–) (–)

Fase aguda (+) (+) (+) (+) (–) (–)

Fase aguda final ou Hepatite Crônica (+) (+) (+) (+) (–) (–) (–) (–) (–) (+) (+) (+) (–) (+) (–) (–) (–) (–) Início fase convalescente (–) (–) (+) (+) (–) (–) Imunidade, infecção passada recente (–) (–) (–) (+) (+) (+) Imunidade, infecção passada (–) (–) (–) (+) (–) (+) Imunidade, infecção passada (–) (–) (–) (+) (–) (–)*** Imunidade, resposta vacinal (–) (–) (–) (–) (–) (+)

* Perfis sorológicos atípicos podem ser encontrados no curso da infecção pelo HBV. Tais circunstâncias necessitam da avaliação de um especialista (hepatologista ou infectologista).

** O Ministério da Saúde utiliza o marcador anti-HBc total como teste de triagem. *** Com o passar do tempo, o anti-HBs pode estar em níveis indetectáveis pelos testes sorológicos. HEPATITE B

CID 10: B17.1

A

C

E

Descrição - Doença viral com infecções assintomáticas ou sintomá-

ticas (até formas fulminantes, raras). As Hepatites Sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direi- to e aversão a alguns alimentos e ao cigarro. A icterícia é encontrada entre 18% a 26% dos casos de Hepatite Aguda e inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Pode, também, apresentar hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia. Na forma aguda, os sintomas vão desaparecendo paulatinamente. Das pessoas infectadas, 70% a 85% desenvolvem a forma crônica, manten- do um processo inflamatório hepático por mais de 6 meses. Dessas, 20% a 30% evoluem para cirrose e, dos cirróticos, 1,0% a 5,0% desen- volvem hepatocarcinoma.

Agente etiológico - Vírus da Hepatite C (HCV). É um vírus RNA,

família Flaviviridae.

Reservatório - O homem. Experimentalmente, o chimpanzé. Modo de transmissão - A transmissão ocorre, principalmente, por

via parenteral. São consideradas populações de risco acrescido por via parenteral: indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou he- moderivados antes de 1993; pessoas que compartilham material para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamí- nicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack); pessoas com tatuagem,

piercings ou que apresentem outras formas de exposição percutânea.

A transmissão sexual pode ocorrer, principalmente, em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco acrescido (sem uso de preservativo), sendo que a coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui um importante facilitador dessa transmissão. A trans- missão perinatal é possível e ocorre, quase sempre, no momento do parto ou logo após. A transmissão intra-uterina é incomum. A média de infecção em crianças nascidas de mães HCV positivas é de, apro- ximadamente, 6% – havendo co-infecção com HIV, sobe para 17%. A transmissão pode estar associada ao genótipo e à carga viral elevada do HCV. Apesar da possibilidade da transmissão pelo aleitamento ma- terno (partículas virais foram demonstradas no colostro e leite mater- no), não há evidências conclusivas de aumento do risco à transmissão, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos.

Período de incubação - Varia de 15 a 150 dias (média de 50 dias). Período de transmissibilidade - Inicia-se 1 semana antes dos

sintomas e mantém-se enquanto o paciente apresentar RNA-HCV reagente.

Complicações - Cronificação da infecção, cirrose hepática e suas

complicações (ascite, hemorragias digestivas, peritonite bacteriana es- pontânea, encefalopatia hepática) e carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico - Clínico-laboratorial. Apenas com os aspectos clínicos

não é possível identificar o agente etiológico, sendo necessária a reali- zação de exames sorológicos. Os exames laboratoriais inespecíficos in- cluem as dosagens de aminotransferases – ALT/TGP e AST/TGO – que denunciam lesão do parênquima hepático. O nível de ALT pode estar 3 vezes maior que o normal. As bilirrubinas são elevadas e o tempo de protrombina pode estar alargado (TP>17s ou INR>1,5), indicando gravidade.

Na infecção crônica, o padrão ondulante dos níveis séricos das ami- notransferases, especialmente a ALT/TGP, diferentemente da Hepa- tite B, apresenta-se entre seus valores normais e valores mais altos. A definição do agente é feita pelo marcador sorológico anti-HCV, o qual indica contato prévio com o agente, entretanto não define se é infecção aguda ou pregressa e curada espontaneamente, ou se houve cronificação da doença. A presença do vírus deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA.

Diagnóstico diferencial - Hepatite por vírus A, B, D ou E; infecções

como leptospirose, febre amarela, malária, dengue, sepse, citomegaloví- rus e mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares; uso abu- sivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias químicas.

Tratamento - O tratamento para a fase aguda do HCV, bem como da

fase crônica e retratamento, encontra-se descrito na Portaria MS/SVS nº 34, de 28 de setembro de 2007. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até, praticamente, a normalização das aminotransfe- rases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável para o paciente anoré- tico. De forma prática, deve-se recomendar que o próprio paciente de- fina sua dieta, de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única restrição relaciona-se à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por 6 meses, no mínimo, sendo, preferencialmente, por 1 ano. Medicamen- tos não devem ser administrados sem recomendação médica, para não agravar o dano hepático. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos, não têm nenhum valor

terapêutico. Na Hepatite Crônica, estima-se que um terço a um quarto dos casos necessitará de tratamento. Sua indicação baseia-se no grau de acometimento hepático. Pacientes sem manifestações de hepatopa- tia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamen- te e repetir os exames a cada 6 meses. No tratamento da hepatite C Crônica, pode-se administrar Interferon Convencional ou Peguilado associado ou não à Ribavirina, dependendo do genótipo infectante.