Cancro do colo do útero

O cancro do colo do útero é um dos cancros mais evitáveis e o segundo mais incidente na mulher ao nível mundial (Meigs, 1951, cit. por Tsunoda, et al., 2015; DGS, 2008; Neto, 2008). O conceito de lesões precursoras de neoplasia maligna uterina já vem do final do século XIX, quando foram identificadas lesões epiteliais atípicas não invasivas em amostras teciduais adjacentes às neoplasias invasivas. Mas foi Cullen, em 1900, que melhor definiu o conceito de lesões precursoras, trazendo então o conceito de “precursor do cancro”, o qual tornou-se mais aceito nos meios científicos (William, 1988, cit. por Carvalho & Queiroz, 2010). O cancro ginecológico mais frequente é de facto o do colo do útero, denominado também de cervical. Este tipo de cancro inicia-se com transformações intraepiteliais de caráter progressivo, caso não seja detetado prematuramente (Berek, 2008; Linard, Silva & Silva, 2002). Os exames que detetam estas alterações são: inspeção visual com ácido acético (IVA), cervicografia e colposcopia, Papanicolau, histopatologia e métodos de biologia molecular que identificam a presença de ADN viral nos tecidos (Bezerra, Gonçalves, Franco & Pinheiro, 2005). Histologicamente são dois os tipos mais frequentes de cancro do colo do útero: o carcinoma

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epidermóide, que por sua vez detém da maior parte de todos os casos (80 a 90%) (com variações de grandes células queratinizado, grandes células não-queratinizado e de pequenas células); e o adenocarcinoma. Os estudos têm indicado um aumento deste tipo histológico em mulheres entre os 20 e os 30 anos de idade; uma das hipóteses explicativas desta ocorrência é quando a lesão pré-maligna não é detetada eficazmente pelo exame citológico. Já o tipo anaplástico de pequenas células/neuroendócrinas é menos frequente e assemelha-se a pequenas células do pulmão; 30 a 50% destes casos apresentam aspetos neuroendócrinos. O comportamento deste tipo de cancro é extremamente agressivo, com frequência regular de disseminação metastática hidatogénica. As neoplasias invasivas do colo do útero são, geralmente, precedidas de doença pré-invasiva relativamente longa. Microscopicamente, vários destes eventos originam variados graus de displasia ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC), antes da progressão do carcinoma invasivo propriamente dito. São descritas, igualmente, como lesões pré-neoplásicas que se originam no epitélio colunar cervical, comummente denominadas de lesões glandulares.

Ao longo do tempo, o Vírus do Papiloma Humano (HPV) foi sendo associado ao cancro cervical. Existem evidências credíveis na literatura de que as infeções por HPV, advindas principalmente dos tipos 16, 18, 31 e 45, são as grandes responsáveis pelo aparecimento de lesões intra-epiteliais escamosas graves do cancro cervical (Neto, 2008; Anhang, Goodman & Goldie, 2004; Muñoz, Bosch, Sanjosé, Herrero, Castellsague, Shah, Snijders & Meijer, 2003; Walboomers, Jacobs, Manos, Bosch, Kummer, Shah, et al., 1999). Estima-se que o número de mulheres portadoras do ADN do vírus HPV em todo o mundo chega a 291 milhões, e cerca de 105 milhões de mulheres no mundo inteiro terá infeção pelo HPV 16 ou 18 pelo menos uma vez na vida. Em 2006, surgiu um dos avanços mais significativos em oncologia ginecológica com a aprovação da primeira vacina para prevenir a infeção por HPV. A vacina Gardasil mostrou-se 100% efetiva a prevenir lesões pré-neoplásicas causadas pelos HPV 16 e 18 (responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de cancro cervical). A vacina parece também efetiva na prevenção de lesões pré-neoplásicas vaginais e vulvares (Neto, 2008; Pereira, Utagawa, Pittoli, Aguiar, Maeda, Longatto, Adhemar, et al., 2003).

A vacina HPV, em Portugal, foi aprovada e introduzida no Programa Nacional de Vacinação a 20 de Março de 2008. A população-alvo deste programa foram as jovens de 13 anos de idade (em 2008). Adicionalmente, a vacinação englobou, nos anos de 2009, 2010 e 2011, as jovens que completaram 17 anos nestes anos (Programa Nacional de Vacinação, 2010; DGS, 2008). A prevenção primária da infeção por HPV requer, em primeiro lugar, que a população seja educada em relação aos hábitos sexuais seguros, com informações a respeito do uso de preservativos e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, desencorajando a promiscuidade. Para detetar as alterações intra-epiteliais realiza-se exames específicos. No cancro do colo do útero, o exame citológico convencional apresenta erros na ordem de 20-

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30% de falso-negativos em NIC III; e de 10 a 15% em neoplasias invasivas (Pereira, et al., 2003).

Em estádios iniciais, as neoplasias intraepiteliais podem ser detetadas através da técnica do exame Papanicolau. Sem intervenção, essas neoplasias podem vir a estagnar, ou mesmo regredir espontaneamente. Entretanto, também podem progredir originando os carcinomas in

situ. Neste estágio ainda é fácil alcançar a cura completa pela destruição e/ou remoção

cirúrgica do tecido anómalo, pois as células alteradas ainda estão confinadas a níveis basais; cerca de 20% a 30% dos casos acabarão por recair em diagnóstico de carcinoma cervical invasivo, cujas células se desprenderam do epitélio, atravessando a lâmina basal e, posteriormente, invadindo e espalhando-se no tecido conetivo (Panzetti, 2015). Em resumo, os carcinomas cervicais são neoplasias malignas do colo do útero que se podem originar no epitélio de revestimento ectocervical (carcinoma espinocelular ou de células escamosas) ou nos casos de adenocarcinomas, nas células revestidas das glândulas da túnica mucosa do canal do colo do útero (Piato, 2002). Amostragens em que a junção epiteliocolunar (JEC) não tenha sido encontrada devem ser repetidas. O uso da escova citológica melhora a amostragem de lesões endocervicais mais elevadas. Quanto às lesões explícitas, devem ser biopsadas; as alterações celulares inflamatórias e de necrose alteram os resultados da citologia. É também já uma realidade conhecida, que a citologia líquida tem maior sensibilidade do que a citologia convencional (Pereira, et al., 2003; Roberto, Ribalta, Focchi, & Baracat , 2001). O método citológico em base líquida apresenta maior vantagem em relação à convencional pelas seguintes razões: retém melhor disposição celular, reduz o número de hemácias e outras substâncias, bem como prepara lâminas adicionais sem ser necessário convocar a paciente uma segunda vez; e ainda utiliza materiais residuais para testes moleculares de identificação de HPV e outros microrganismos. Desta forma, deteta um maior número de lesões, além de menor índice de amostras inadequadas ou limitadas por alguma razão. A biópsia cervical em cone é utilizada para diagnósticos de lesões endocervicais inexplícitas em situações como: má visualização da JEC na colposcopia, extensão do epitélio com displasia de alto grau para o canal endocervical, resultado citológico sugestivo de displasia ou carcinoma in situ, espécime de curetagem mostrando neoplasia intraepitelial de alto grau (NIC I e II) ou achados citológicos com suspeita de adenocarcinoma in situ (NIC III) (Pereira, et al., 2003).