1.3. Cancro ginecológico
1.3.9. Tratamento cirúrgico no cancro ginecológico
O tratamento cirúrgico do cancro cervical em estádios iniciais, inclui, geralmente, a remoção do colo e do útero juntamente com a ressecção radical dos paramétricos e parte superior da vagina (com ou sem a lifadenectomia bilateral). Este processo cirúrgico é conhecido como histerectomia radical (Dursun, Ali & Esra, 2009; Rezende, 2002; Lemgruber e Lemgruber,
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2001; Kusnetzoff, 1998; Segal, 1994), diferindo da histerectomia total, que, neste caso, retira somente o útero, não se prolongando às margens do mesmo. Desde que foi descrita pela primeira vez, há 100 anos, a histerectomia radical passou a ser feita de forma sistemática (Fujii, 2008). Em 1921, foi modificada por Okabayashi (Fujii, Takakura, Noriomi, Matsumura, Higuchi, Yura, Mandai, et al., 2007; Fujii, 2008) e, na década de 1950, por Meigs (Meigs, 1951, citado por Tsunoda, et al., 2015). Esta cirurgia apresenta taxas de sobrevivência em torno dos 75-90% aos 5 anos. Este procedimento cirúrgico sofreu poucas alterações no decorrer do tempo, e continua a ser a abordagem cirúrgica mais utilizada atualmente pelos oncologistas ginecológicos (Meigs, 1951, citado por Tsunoda, et al., 2015). A histerectomia é destacadamente a cirurgia ginecológica mais realizada no âmbito das cirurgias ginecológicas. A maioria destas cirurgias são realizadas devido a patologia ginecológica de natureza benigna, como leiomiomas e hemorragias uterinas anormais (Jacoby, Vittinghoff, Nakagawa, Jackson, Richter, Chan, et al., 2009). Em Portugal, somente no ano de 2011 foram realizadas 4.229 histerectomias por patologia ginecológica benigna; cerca de 50% das mulheres tinham mais de 45 anos, 27,5% tinham entre 46 e 55 anos e em 95% dos casos foi realizada anexectomia bilateral (Costa, Lopes & Santana, 2008). A histerectomia total com a anexectomia bilateral consiste numa intervenção cirúrgica através da qual se pratica a remoção do útero e dos ovários, sendo a quimioterapia e a radioterapia alternativas secundárias nestes tipos de patologias (Lopes, Ribeiro & Leal, 1999).
No cancro do colo do útero, as lesões limitadas à ectocérvice podem ser tratadas com crioterapia, LEEP (loop electrosurgical excision procedure), tratamento com laser ou conização. Se houver envolvimento endocervical e desejo de preservar a fertilidade, o tratamento pode basear-se em conização; caso não se deseje preservar a fertilidade, o tratamento de escolha é a histerectomia, especialmente se a lesão envolve a margem interna do cone. Havendo contraindicações cirúrgicas, também a braquiterapia pode ser considerada. Relativamente aos efeitos adversos, durante a histerectomia radical pode ocorrer lesão do plexo hipogástrico superior e inferior e a estrutura da vagina sofre alterações passíveis de originar disfunção sexual (Dursun, et al., 2009; Carvalho, 2009).
Os cancros ginecológicos foram dos primeiros a receberem tratamento com radiações ionizantes. A radioterapia continua a ser um componente essencial no tratamento primário (não cirúrgico) e adjuvante no pós-cirúrgico de determinadas doenças malignas que surgem no sistema reprodutivo feminino (Morris, Eifel, & Lu, 1999). A radioterapia pode proporcionar uma oportunidade de cura para mulheres com doença avançada localmente irressecável na qual o risco de morbilidade cirúrgica é inaceitavelmente elevado; ou ainda com fatores de risco que contraindiquem a terapêutica cirúrgica. A radioterapia paliativa também melhora frequentemente a QV da paciente, dado que é utilizada para aliviar a sintomatologia; também para casos em que a análise histopatológica da peça cirúrgica ressecada revela características que sugerem um alto risco de recidiva local (Rose, Adler, Rodriguez,
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Faulhaber, Karim & Miraldi, 1999). Vários fatores têm sido associados ao prognóstico de doentes com cancro do colo do útero tratados com radioterapia seguida por cirurgia: idade, tamanho do tumor, estádio FIGO (1971), tumor residual, histologia e presença ou ausência de metástases (Perez, Grigsby, Camel, Galakatos, Mutch & Lockett, 1995). A capacidade da radioterapia para tratamento do cancro local e avançado, é limitada pelo tamanho do tumor, pois as doses necessárias para grandes tumores excedem o limite de toxicidade para os tecidos normais (Fletcher, 1973). Os métodos para contornar a situação são o uso de outras formas radioterápicas, como a braquiterapia e o uso da quimioterapia. A quimioterapia e a radioterapia têm um efeito sinérgico. A quimioterapia aumenta a sensibilidade do tumor à radiação e é utilizada para a doença sistémica; por sua vez, a radioterapia pode ser usada para locais específicos (Steel, et al., 1979; Morris, Eifel, & Lu, 1999). A introdução da quimioradioterapia melhorou as taxas de sobrevida global do cancro cervical, no entanto pelo aumento da toxicidade nos tratamentos (Karen, Kelly, Stewart, Xie, Bin Cho, Moseley, et al., 2009).
No cancro do colo do útero, na literatura do tema, encontra-se bem documentada a eficácia da radioterapia no tratamento. Este tratamento, geralmente, consiste na combinação entre a radioterapia e a braquiterapia em pacientes não-operáveis por motivos médicos, ou por terem cancros irressecáveis. Os parâmetros que mais influenciam estes resultados estão relacionados com o tamanho tumoral, a extensão tumoral e as técnicas utilizadas na radioterapia (Rosa, Batista, Bardella & Carvalho, 2009). As manifestações clínicas do cancro do colo do útero vão desde o sangramento vaginal (fora do tempo da menstruação) até à sensação de dor com edema de membro inferior e hidronefrose por doença avançada. A lesão inicial normalmente é diagnosticada apenas por exame citológico de rotina. As pacientes que revelem achados anormais no exame citológico, que não tenham presença de lesão cervical a olho nu, devem ser avaliadas pelo exame de colposcopia com biópsias direcionadas. Se não forem visualizadas anormalidades na colposcopia ou se a junção escamocolunar (JEC) não for vista, procede-se a curetagem endocervical.
No início deste capítulo dedicado ao cancro foram descritas as diferenças entre os tumores malignos e benignos, pelo que terão de ser levadas em conta na leitura dos próximos subcapítulos, referentes as patologias benignas. Diante disso, em seguida serão descritas as principais patologias mamárias e ginecológicas que envolvem o crescimento de massas observáveis denominadas tumores, e nestes casos específicos, patologias benignas da mama e ginecológicas.
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