Tratamentos do cancro da mama

O tratamento do cancro da mama é multidisciplinar, incluindo assim a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia, a terapia hormonal e a imunoterapia (ogden, 2004; Benda, et al., 2003; Vicini, Sharpe, Kestin, Martinez, Mitchell, Wallace, Matter & Wong, 2003). Após a classificação do carcinoma, é habitual que a equipa médica elabore um protocolo com algumas propostas de tratamentos, de modo a que a paciente possa escolher aquele que pretende seguir (Mohan & Ponnusankar, 2013; Pennery, et al., 2010; Ogden, 2004). Os tratamentos podem ser de natureza local ou sistémica. Por um lado, a cirurgia e a radioterapia são os tratamentos locais usados para combater, destruir e controlar as células cancerosas de uma determinada área. Os tratamentos sistémicos, por sua vez, são utilizados para destruir e controlar todas as células cancerosas. São exemplos dos tratamentos

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sistémicos a quimioterapia, a hormonoterapia e a imunoterapia (Ogden, 2004; Vicini, et al., 2003).

Seguidamente, será explicado mais detalhadamente cada um dos tratamentos mais utilizados no cancro da mama, acima mencionados.

A radioterapia consiste na utilização de radiação de alta potência para travar o crescimento do tumor, protegendo as áreas subjacentes (Flach, 2002) e preservando significativamente a QV do doente oncológico (Ogden, 2004). A radioterapia pode ser neoadjuvante ou adjuvante: a radioterapia neoadjuvante antecede habitualmente a cirurgia, de modo a reduzir o tamanho ou extensão do tumor; a radioterapia adjuvante, por sua vez, é realizada após a cirurgia para destruir todas as células cancerígenas microscópicas que possam ter resistido (Flach, 2002; Monsanto, Lança, Sá, Coelho & Carolino, 2013; Vicini, Sharpe, Kestin, Martinez, Mitchell, Wallace, Matter & Wong, 2003). Por norma, o tratamento é feito diariamente, durante quatro a cinco dias ao longo de seis semanas (Bower & Waxman, 2006; Ogden, 2004).

A quimioterapia baseia-se no recurso a medicamentos/fármacos para tratar o tumor. Ao contrário dos tratamentos supramencionados, a cirurgia e a radioterapia, a quimioterapia circula na corrente sanguínea com o objetivo de destruir as células cancerígenas que se encontram espalhadas por todo o organismo (Karen, et al., 2009; Bower & Waxman, 2006; Flach, 2002), podendo ainda ter efeitos em células não afetada pela doença. A quimioterapia, normalmente é realizada em ciclos de vinte e um ou vinte e oito dias, de três em três semanas, durante períodos de tempo entre os três e os seis meses ou um ano. Quando se trata de um ciclo de vinte e um dias, os fármacos são administrados uma vez a cada três semanas. No caso de ser um ciclo de vinte e oito dias, são dados no primeiro e no oitavo dia, não havendo tratamento por duas semanas. As sessões de quimioterapia variam entre dez minutos a quatro horas, dependendo da forma e da quantidade administrada – podendo ser ministrados comprimidos, gotas intravenosas, injeções ou combinação de ambos (Pennery, et al., 2010; Bower & Waxman, 2006; Ogden, 2004). A quimioterapia é o tipo de tratamento oncológico que revela efeitos secundários mais significativos (Pennery, et al., 2010; Ogden, 2004), sendo os principais: náuseas, vómitos, alopecia, toxidade renal, toxidade pulmonar, lesão do esófago, má nutrição, entre outros. De acordo com os mesmos autores, estes efeitos secundários significativos levam, muitas vezes, a que as doentes se recusem a continuar os ciclos de quimioterapia, comprometendo, deste modo, a sua eficácia (Ballatori & Roila, 2003).

A hormonoterapia é adequada para tumores cujo crescimento depende das hormonas (ex.: alguns tipos de cancro da mama). Se as células cancerosas, após análise, revelarem que, para o seu crescimento e desenvolvimento, dependem de hormonas femininas (ex.: estrogénio ou progesterona), isto significa que, após a cirurgia e depois da radioterapia, estas células não afetadas, poderão continuar a crescer. Este tipo de tratamento pode ser administrado antes

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ou depois da cirurgia; no entanto, é frequentemente aplicado após a remoção do tumor (Pennery, et al., 2010; Bower & Waxman, 2006; Ogden, 2004).

A imunoterapia consiste na administração de fármacos para elevar a capacidade do sistema imunológico de combater as células cancerosas de forma seletiva (Kaliks, 2016; Flach, 2002). O tratamento usa direta ou indiretamente o próprio sistema imunitário para combater o tumor e/ou minimizar os efeitos secundários advindos dos tratamentos do cancro da mama (Kaliks, 2016; Ogden, 2004).

A cirurgia no cancro da mama é essencial para definir o tamanho do tumor primário, avaliar a invasão da parede torácica e o comprometimento de outras estruturas locais, assim como para avaliar a presença de linfonodos mamários internos contralaterias, supraclaviculares e/ou cervicais (considerados metástase à distância) (Schwartsman, et al., 1991). Este tipo de tratamento remete-se essencialmente ao tumor com extensão local ou locorregional. Existem dois tipos de cirurgias feitas neste tipo de cancro: a mastectomia parcial e a mastectomia radical (Moreira & Canavarro, 2012; Amorin, 2007). A mastectomia pode afetar determinantemente a auto-imagem da mulher que faz essa cirurgia. A sexualidade pode ser uma das componentes mais afetadas neste sentido, podendo variar dependendo de vários factores, tais como, a personalidade, a sexualidade anterior à mastectomia e o ambiente familiar, especialmente o relacionamento com o cônjuge, se este existir (Amorin, 2007; Rossi & Santos, 2003; Duarte & Andrade, 2003).

Até ao início da década de 1970, as mulheres que apresentassem alterações malignas na mama, passavam, se tratadas, invariavelmente, por uma biópsia seguida de uma mastectomia radical, num único procedimento. Esta prática foi instituída pelo cirurgião William Halsted, em 1984, que justificou a prática como a única maneira de travar a doença pela raiz, evitando recidivas (Amorin, 2007; Benda, et al., 2003). Objetivamente, a mastectomia radical, ou método Halsted (como ficou conhecido), suprime o mamilo e a auréola, removendo a mama (em monoblocos), os dois músculos peitorais e o conteúdo axilar; e dependendo do estádio da doença (I ou II), geralmente, realiza-se uma dissecação axilar total (procedimento arriscadíssimo no estádio III da doença) (Bruges, 2006). Além dos elevados riscos, a dissecação axilar total não previne recidivas, e aumenta ainda o risco de linfonodos. Atualmente, a mastectomia radical é uma prática utilizada somente em casos remotos (ex.: tumores volumosos), por ser invasiva, mutilante e representar sérios riscos de complicações cirúrgicas e de efeitos secundários, tais como restrições à movimentação e força muscular referentes ao membro superior homolateral ao procedimento cirúrgico e linfedema (OMS, 2012; NCCN, 2011; Pennery, et al., 2010; ACS, 2009; Ogden, 2004; Crane, 2000; Eberlein, 1995). Estas complicações foram dando espaço aos tratamentos cirúrgicos de conservação da mama (menos mutilantes), que procuravam o mesmo resultado das cirurgias radicais, sem desperdiçar tecidos saudáveis circundantes. O tratamento conservador, neste caso, consiste na remoção da mama e do conteúdo axilar em monobloco, preservando o grande peitoral

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(Amorin, 2007; Schwartsman, et al., 1991). Existem vários tipos de cirurgias conservadoras, sendo as tumorectomias e as quadranrectomias as mais comuns. A tumorectomia (mastectomia modificada), apesar de recente (ACS, 2005), é o tratamento atual mais utilizado nos cancros da mama em estádios iniciais (I ou II). A taxa de sobrevivência das mulheres nessas cirurgias é equivalente à das mastectomizadas radicais, com a vantagem de manter a mama (Tiezzi, 2007; ACS, 2005). Esta cirurgia tem grande influência da “escola radioterápica” dado que alia a radioterapia à cirurgia (Amorin, 2007; Schwartsman, et al., 1991). Para Pusic, Thompson, Kerrigan, Sargeant, Slezak, Chang, Kelzlsouer & Manson (1999), a tumorectomia associada a radioterapia é tão efetiva quanto a mastectomia radical modificada. A quadrantectomia, por outro lado, é também uma forma de cirurgia conservadora da mama, consistindo num procedimento de remoção do quadrante da mama onde está localizado o carcinoma primário (Tiezzi, 2007; Veronesi, Luini, Mariani, Del Vecchio, Alvez, Andreoli, Giacobone, et al., 1994).

A quimioterapia, também conhecida como terapia adjuvante, é utilizada no combate às células cancerígenas que podem persistir depois da cirurgia, próximas ao local do tumor; ou ainda espalhar-se pela corrente sanguínea para outras partes do corpo. Por vezes, a quimioterapia é realizada como tratamento neoadjuvante para facilitar a remoção cirúrgica do tumor. A quimioterapia tem uma componente citotóxica que é maligna para as células; embora o objetivo seja destruir as células cancerígenas, é inevitável que afete igualmente as células saudáveis, razão pela qual desencadeia múltiplos efeitos adversos como queda de cabelo, inflamação na boca, náuseas e vómitos, diarreia, alteração no ciclo menstrual, cansaço e fadiga, perda de apetite, risco de infeção (devido à diminuição dos glóbulos brancos) e facilidade em fazer hematomas ou hemorragias (explicada pela descida das plaquetas no sangue). Estes efeitos desaparecem no fim do tratamento (ACS, 2014; IARC, 2014). Por outro lado, a radioterapia utiliza raios de alta frequência para destruir células tumorais; é necessária para eliminar as células tumorais que podem ter escapado à cirurgia e ficado ao nível da mama, da parede torácica ou dos gânglios axilares. A radioterapia pode ser administrada de duas formas: radioterapia externa e braquiterapia. Na radioterapia externa, a radiação tem origem numa máquina colocada exteriormente ao corpo. É o tipo de radiação mais utilizado após a cirurgia de tumorectomia. Irradia-se sobre toda a mama, mas o local de onde se retirou o tumor recebe uma radiação maior de raios (boost). O tratamento por essa via costuma ocorrer 5 dias por semana ao longo de 6-7 semanas. Na braquiterapia, também chamada de radiação intersticial, colocam-se arames finos, ou esferas, perto, ou no local de onde foi retirado o tumor; por vezes, é aplicada antes da radioterapia externa, como fonte de dose extra nas mulheres que se submeteram a tumorectomia (NCCN, 2011). Os efeitos secundários da radioterapia concentram-se no local irradiado, sendo os mais comuns: inchaço, cansaço, peso no peito, queimaduras locais e alterações da pele na área tratada. Estas alterações tendem a desaparecer entre 6 a 12 meses. É importante referir que a radiação dos gânglios linfáticos axilares pode provocar um inchaço no braço denominado

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linfedema (ACS, 2014). O linfedema é definido como um acúmulo excessivo e persistente do fluido extra de proteínas vasculares e celulares nos tecidos, devido à insuficiência do sistema linfático, tratando-se de uma das principais intercorrências na cirurgia. Os sinais associados são o aumento do diâmetro do membro, tensionamento da pele com risco de rotura e infeção, rigidez e diminuição da amplitude de movimento das articulações do membro em causa, distúrbio funcional da mão e uso reduzido do membro para tarefas do quotidiano (Kisner & Colby, 2005).

A paciente submetida a uma cirurgia da mama tem o direito de optar por uma reconstrução mamária. Esta cirurgia pode devolver o aspeto natural da mama, de modo a que também a mulher possa restabelecer a sua imagem corporal anterior. Cada caso é analisado individualmente. Na reconstrução imediata (contemporânea), introduz-se a prótese de silicone subpeitoral, reimplantando o complexo aréolo-papilar (sempre que possível). Na reconstrução tardia, utiliza-se o expansor de pele, seguido da inclusão da prótese de silicone subpeitoral. Quase todas as técnicas requerem, no mínimo, dois tempos cirúrgicos, pois apresentam a possibilidade de complicações e, eventualmente, não correspondência entre o resultado estético e a expectativa da paciente (POP, 2012; Moyer & Salovey, 1996; Schwartsman, et al., 1991).