Características Clínicas que Auxiliam na Classificação das Lesões Endodônticas-periodontais

A parte mais importante em qualquer doença é estabelecer o diagnóstico correto. O diagnóstico deve basear-se numa combinação da história obtida a partir do paciente, exame clínico, observações radiográficas, e a interpretação dos resultados e de todos os testes e investigações. Em particular, os testes de sensibilidade pulpar (idealmente, tanto térmico quanto elétrico), sondagem periodontal, palpação, percussão, testes de mobilidade, transiluminação do dente, e remoção de restaurações existentes são passos valiosos e indispensáveis no diagnóstico, ajudando a diferenciar doenças pulpar/periapical e doenças periodontais (Christie & Holthius, 1990; Abbott & Salgado, 2011).

Segundo Whyman (1988), o diagnóstico diferencial dessas lesões não é sempre obvio, mas é importante determinar se mudanças ocorrem em ambos os sítios para assim, determinar as terapias. Sobre a identificação dos fatores relevantes durante o diagnóstico, citados anteriormente, ele destaca:

1. Historia dental: importância dos sinais e sintomas de doenças periodontais ou pulpares recentes/passadas, tratamentos periodontais ou pulpares recentes/passados, ou historia de trauma.

2. Duração: se a duração da lesão for conhecida ou puder ser deduzida, pode ser uma informação relacionada com a extensão da destruição do tecido pulpar ou periodontal.

3. Dor: dor severa normalmente não é associada com doença periodontal crônica, mas sim com inflamação pulpar aguda.

4. Vitalidade pulpar: provavelmente é o teste mais importante, indicando se a polpa está ou não envolvida.

41

5. Sensibilidade a percussão: é um sinal útil de inflamação dentro do ligamento periodontal mas não é um indicador direto de doença pulpar.

6. Supuração: pode ser associado com patologia pulpar e periodontal sendo usado em conjunto com outras informações.

7. Bolsas periodontais: se uma bolsa esta presente e associada a um dente de vitalidade alterada, a possibilidade de uma contribuição pulpar nesse problema deve ser considerado.

8. Mudanças radiográficas: forma, localização e extensão da lesão óssea podem ajudar a completar o diagnóstico. Sinais de perda óssea da crista, envolvimento de furca e patologia periapical devem ser avaliados.

Para se estabelecer o diagnóstico das lesões endoperio, duas principais considerações devem ser estabelecidas: a vitalidade pulpar e a morfologia do defeito periodontal (Chandrashekar, 2010). Os métodos usados para avaliar a vitalidade pulpar são suscetíveis a resultados falso-positivo isto é, uma resposta positiva a partir de uma polpa necrótica; e falso-negativo isto é, uma resposta negativa a partir de uma polpa vital (Peterson et al., 1999).

Porém, a incidência de um resultado falso-positivo pode aumentar a favor de uma periodontite avançada. Estudos relatam resultados falso-positivos tão altos quanto 52% em dentes com periodontite avançada (Hirsch & Clarke et al., 1989)

As limitações dos testes pulpares são questionadas. A presença ou ausência de tecido pulpar pode ser determinada com alguns graus de confiança em dentes unirradiculares. No entanto, em dentes multirradiculares, pode haver tecido pulpar em um ou mais canais enquanto a necrose pulpar pode já ter acontecido em outros canais (Harrington, 1979).

O mesmo é questionado por Reeh & Eldeeb (1990), onde distintos estágios de mortificação pulpar ocorrem simultaneamente nos diferentes condutos, e a degeneração nervosa é o último processo a ocorrer durante a mortificação pulpar.

42

Ross (1972) acrescenta que nenhum teste de sensibilidade pulpar indicará de maneira fidedigna a condição real de saúde pulpar, indicará somente alteração de respostas frente a estados degenerativos e patológicos da polpa quanto à sensibilidade.

Tal et al. (1984) descreveram que a presença de resposta ao teste de sensibilidade pulpar pode indicar que a lesão é periodontal primária sem envolvimento endodôntico, pois em lesão combinada verdadeira, a polpa não promove resposta ao teste. Somando ao exposto, Grant et al. (1988) lembram da necessidade de testar dentes adjacentes para o conhecimento de padrões de normalidade.

Becerra et al. (1993) avaliando o estado pulpar, pelo teste de vitalidade, de dentes sem cárie e sem obturações, mas com doença periodontal avançada, encontraram uma resposta negativa em 46,15% dos casos, demonstrando a existência de uma relação entre a patologia periodontal avançada e o comprometimento pulpar. Essa relação foi maior em pacientes com periodontite de aparecimento precoce, o que indicaria uma influência da agressividade da doença periodontal no dano pulpar. Segundo Cardon et al. (2007), quanto maior for a perda de inserção periodontal, menor é a resposta pulpar ao teste elétrico.

O diagnóstico clínico do estado pulpar pode ser difícil. Infelizmente, não existe um teste único disponível que determine com exatidão e fidignidade o verdadeiro estado pulpar. Os mais usados testes de sensibilidade pulpar são o térmico e elétrico e só podem indicar a capacidade de fornecimento nervoso da polpa em responder a esse estímulo particular. Estes testes não fornecem qualquer informação sobre a presença ou ausência de suprimento sanguíneo da polpa, o que é mais relevante para determinar se a polpa é saudável ou doente. (Abbott & Salgado, 2009)

A morfologia da lesão periodontal também é outro fator importante para o diagnóstico. Em geral, a periodontite é caracterizada pela perda óssea horizontal generalizada, com formação de biofilme e cálculo evidentes. Em contraste, a presença de uma lesão óssea vertical (bolsa estreita e profunda) favorece a suspeita da origem endodôntica.

43 2.6 MICROBIOLOGIA ORAL

A cavidade oral é caracterizada por uma microbiota complexa. Mais de 300 espécies de microrganismos já foram detectadas (Gomes et al., 2002b). Devido a dessa grande diversidade bacteriana presente na cavidade oral, o papel de vários microrganismos e, principalmente seus fatores de virulência ainda permanecem desconhecidos (Saito et al., 2009)

A infecção bacteriana é responsável pela maioria das lesões inflamatórias pulpares e periapicais, apesar de muitos fatores também se relacionarem com o desenvolvimento e progressão dessas doenças (Nissan et al.,1995)

As doenças da cavidade oral desenvolvem-se em lugares onde um biofilme está estabelecido. Biofilmes são comunidades de microrganismos embebidos em uma matrix extracelular, que quando em contato com o hospedeiro podem afetar a hemostase do tecido, causando doença. Os biofilmes microbianos causam mais de 75% de todas as infecções microbianas encontradas nos seres humanos

A cavidade oral é repleta de biofilmes que colonizam mucosas, materiais restauradores e dentes. Biofilmes orais estão fortemente associados com a etiologia da doença periodontal, cárie dentária, doenças pulpares, periodontite apical, periimplantites e candidíase (Flemmig & Beikler, 2011)

Muitos fatores também afetam o crescimento e a colonização microbiana em canais radiculares e bolsas periodontais, tais como: concentração de nutrientes disponíveis, baixa tensão de oxigênio, principalmente em canais radiculares necrosados e o tipo e as combinações microbianas presentes no momento (Oliveira et al., 2005, Gomes 2002a)

Canais radiculares e bolsas periodontais infectadas apresentam semelhanças na flora bacteriana, embora existam mais espiroquetas em bolsas periodontais do que em canais infectados. Abbott & Salgado (2001) mostraram que 30-60% da microbiota de bolsas periodontais são espiroquetas enquanto 0-10% estão presentes em canais infectados.

44

Portanto, as similaridades entre a microbiota endodônica e periodontal podem sugerir uma infecção cruzada entre o canal radicular e a bolsa periodontal (Zehnder, 2001).

Dentre os microrganismos mais pesquisados, temos os bacilos produtores de pigmentos negros (BPPN). Estes são bastonetes Gram-negativos, anaeróbios estritos e imóveis que, quando cultivados sobre a superfície de ágar sangue, desenvolvem colônias pigmentadas de negro por produzirem pigmentos do tipo protohemina ou protoporfirina. São espécies importantes nas infecções orais e possuem um papel principal na patogênese da doença periodontal e infecções endodônticas. Eles são comumente isolados em combinação com outras bactérias, compondo infecções mistas. Evidências sugerem a existência de sinergismo bacteriano, que seria um fator determinante do potencial patogênico destas espécies (Baumgartner 2002, Nisengard & Newman, 1997).

São muitas as evidência da importância e do envolvimento microbiano, especialmente dessas espécies pigmentadas, tais como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia e Prevotella nigrescens, na inflamação periodontal e em lesões periapicais.

As técnicas moleculares, no geral, permitem a identificação potencial de microrganismos específicos.

O “PCR” simples (Polimerase Chain Reaction) é uma técnica molecular bastante sensível que permite a identificação de microrganismos apenas pela presença do DNA. Através da alta replicação de DNA, permite a síntese de um vasto número de cópias para uma quantidade pequena de DNA. Na detecção de patógenos orais, o PCR é um método estabelecido que também permite a detecção de múltiplas amostras (Gomes et al., 2004a; Gomes et al., 2004b; Gomes et al., 2005)

O Real time PCR também é uma técnica molecular caracterizada por uma reação enzimática cíclica na qual dois iniciadores oligonucleótidos sintéticos e uma sonda de DNA hibridizam com as sequências de bases de nucleotídeos específicos do organismo pesquisado. Através da monitorização da liberação de fluorescência em cada ciclo de PCR, o progresso da reação pode ser registada em tempo real e a quantidade de DNA

45

na amostra quantificada. Dessa forma, determina as quantidades absolutas e relativas de um microrganismo específico em uma amostra mista (Martin, 2000)

Há uma importância em se considerar quais métodos moleculares são utilizados em um estudo. Em alguns casos, não apenas a presença de um microrganismo específico é importante, mas também o número de cepas na amostra, para que se possa associá-lo com os sinais e sintomas clínicos.