Efeito do Tratamento Periodontal Sobre a Polpa

A doença periodontal atinge a polpa por conta de tratamentos periodontais anteriores ou bolsas periodontais crônica. O debridamento subgengival e a raspagem e o alisamento radicular são métodos tradicionais de controle da flora microbiana subgengival. Os objetivos do debridamento subgengival são remover não apenas o biofilme bacteriano aderente e disponível, mas também, em menor escala, depósitos de cálculos. O objetivo primário da raspagem e alisamento radicular é a remoção tanto do calculo quanto do cemento contaminado. A efetividade de ambos os procedimentos diminuem com o aumento da profundidade de sondagem, especialmente quando essas sondagens excedem 5 mm (Cobb, 2002).

A resposta bacteriana após o tratamento de alisamento e raspagem radicular é bastante consistente nas periodontites crônicas. Imediatamente após o tratamento, há uma significativa redução no numero de bactérias periodontopatogênicas Gram negativas, com um aumento no número de cocos Gram positivos. Essa nova microbiota

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permanece por um período de 4 a 8 semanas e depois volta a carga inicial no período de 12 a 24 semanas, se não houver manutenção (Mealey, 2000).

Estudos mostram que após tratamento periodontal em sítios que apresentam profundidade de sondagem de 4 a 6 mm, devemos esperar uma redução de aproximadamente 1 mm e ganho de inserção clínica de 0,5mm. Em sítios mais profundos com profundidades de sondagem acima de 7mm, a redução deve ser de aproximadamente 2mm e o ganho de inserção clínica de 1mm (Mealey, 2000).

Bergenholtz & Lindhe (1978) observaram a natureza e a frequência das mudanças do tecido pulpar após a destruição induzida experimentalmente do aparato de inserção em macacos Rhesus. Eles constataram que a maioria dos espécimes radiculares examinados (70%) não exibiram mudanças patológicas do tecido pulpar, mas aproximadamente 30-40% da inserção periodontal desses dentes foi perdido. As raízes remanescentes (30%) apresentaram apenas um pequeno infiltrado inflamatório e/ou formação de dentina reparativa em áreas da polpa subjacente às áreas expostas através da destruição do tecido periodontal. Estas mudanças teciduais eram frequentemente associadas a reabsorção da superfície radicular sugerindo que os túbulos dentinários têm que ser descobertos para transmitir a irritação .Eles também sugerem que a presença de uma camada de cemento intacta é importante para a proteção da polpa contra elementos nocivos produzidos pela microbiota do biofilme, e que a inflamação pulpar pode ocorrer se vasos sanguíneos forem cortados durantes procedimentos periodontais como raspagens profundas, alisamentos e curetagens.

A reação pulpar é influenciada não somente pelos estágios da doença periodontal, mas também pelo tipo de tratamento, como raspagem, alisamento radicular e administração de medicamentos (Guldener, 1985). O tratamento periodontal é uma casa potencial de pulpite e necrose (Wang & Glickman, 2002). Um dente que apresenta polpa relativamente normal pode se tornar comprometido se canais laterais forem expostos a progressão apical da doença periodontal ou por causa de tratamento periodontal (Weine, 1984)

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Adriens et al. (1988) afirmaram que raízes de dentes periodontalmente envolvidos funcionam como reservatório de bactérias periodontopatogênicas, que podem recolonizar a superfície radicular tratada, bem como atingir a polpa dental. Dessa forma, o tratamento periodontal pode ser um risco à saúde pulpar do dente, já que pode remover porções de cemento e camadas superficiais de dentina, expondo a polpa à ação direta do meio bucal e ou periodonto. Assim, a raspagem e alisamento diminuiriam as paredes radiculares e as bactérias atingiriam a polpa.

Jaoui et al (1995) avaliaram 195 dentes em 35 pacientes com periodontite avançada que receberam tratamento endodôntico e periodontal. Eles foram avaliados nove anos após o tratamento endodôntico e 8 anos após o tratamento periodontal. 91,4% dos casos estavam em boas condições e 8,6% mostraram uma deterioração da sua condição periodontal. Doze dos 195 dentes com tratamento endodôntico foram perdidos, sendo 8 por razões periodontais, 3 como resultado de fratura e 1 por cáries. Desses 12 dentes perdidos, 10 apresentavam uma condição periodontal ruim. Os resultados indicam que o risco de fracasso endodôntico nestes pacientes com periodontite é muito baixo, e que existe um pequeno risco de perda de dentes por razões periodontais, desde que os pacientes recebam tratamento periodontal de suporte

.

Alguns fatores devem ser avaliados durante a terapia periodontal como: quantidade de cemento removido, presença de dentina exposta e capacidade da polpa em responder a estímulos irritantes

. (Lindhe et al., 1999)

Hattler & Listgarten (1984) examinaram a resposta pulpar ao alisamento radicular em ratos. Dentina reparadora foi encontrada na parede pulpar abaixo do sitio de alisamento em 32 dos 35 dentes; apenas 6 dos 43 dentes controles apresentaram dentina reparadora. Os autores questionaram a similaridade da resposta pulpar em ratos e humanos frente às bactérias presentes na superfície radicular.

Outros autores mencionam a possibilidade de, durante o tratamento periodontal, os vasos sanguineos que fornecem suprimento para a polpa via canais acessórios possam sofrer danos. Eles podem ser cortados durante o alisamento ou traumatizados durante a cirurgia. Em alguns dentes, esses vasos parecem ser mais importantes do

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que os que estão no forame apical e, se eles sofrem danos, uma necrose parcial parece ser inevitável (Whyman, 1988).

Haffajeee & Socransky et al. (1997) mostraram que a raspagem e o alisamento radicular foi útil em 68% do tratamento, resultando em nenhuma perda ou um ganho modesto de níveis de inserção. E 32% exibiram pouco beneficio da terapia não cirúrgica, com níveis ainda elevados de patógenos e progressiva perda de inserção.

Como doenças periodontais e seu tratamento podem causar alterações pulpares, é essencial reexaminar regularmente dentes periodontalmente envolvidos para avaliar quaisquer alterações no estado da polpa e tecidos periapicais. Isto inclui a repetição de testes de sensibilidade pulpar e comparar os resultados com os obtidos no exame inicial. Todos os dentes que são susceptíveis a mudanças pulpares e aqueles com respostas alteradas de sensibilidade pulpar devem ter mais radiografias periapicais tomadas e comparadas com as anteriores ao tratamento. O estado da polpa é dinâmico e pode mudar ao longo do tempo, uma vez que a polpa é um tecido capaz de responder às estímulos e condições. Repetidos insultos levam à fibrose pulpar e à uma capacidade reduzida em responder normalmente. Portanto, necrose pulpar pode ocorrer a qualquer momento em dentes comprometidos com infecção subsequente do sistema de canais radiculares e perirradiculares (Abbott & Salgado, 2009).