Caracterização da produção de registos

Uma vez que o fio condutor da produção de registos clínicos é a prestação de cuidados, optámos por enquadrar a análise das aplicações selecionadas numa apresentação desse processo a partir de um caso real de um doente do ano de 2012. Foram assim elaborados dois diagramas de sequência relativos ao seu percurso no CHSJ, com enfoque para a produção de informação clínica. Os diagramas representam as atividades informacionais realizadas pelos vários atores intervenientes no processo de prestação de cuidados durante o percurso do doente. O principal objetivo é representar o reflexo das atividades clínicas em atos informacionais registados nas várias aplicações de PCE. Tendo presente o enfoque do trabalho, optámos por representar nos diagramas apenas as aplicações de gestão de informação clínica de apoio à prática clínica, não sendo consideradas aplicações de cariz logístico ou de troca de mensagens.

A seleção do processo do doente a mapear nos diagramas prende-se com o facto de se considerar que é um exemplo representativo da realidade em análise, uma vez que inclui registos de vários tipos de episódios ou regimes de atendimento produzidos nas principais aplicações de registos clínicos em uso no CHSJ. O primeiro diagrama (Ilustração 15) representa a admissão do doente num episódio de Urgência, o qual deu origem a um episódio de Internamento, mapeando-se todas as atividades decorridas até à alta hospitalar do doente. O segundo diagrama (Ilustração 16) representa o atendimento do mesmo doente em regime de ambulatório, contemplando um episódio de Consulta Externa, com encaminhamento para tratamento em Hospital de Dia. Numa segunda fase, o levantamento das atividades informacionais associadas a este doente (ver Tabela 20) serviu de base à análise dos elementos de informação disponíveis para acesso à informação, quer sejam os metadados associados aos documentos ou os dados recolhidos de forma estruturada. Considerando a complexidade informacional do CHSJ, optamos no presente trabalho por focar a análise num caso concreto de um doente real. Para além de esta abordagem contribuir para melhor explicitar o contexto do estudo, permite limitar a análise dos elementos informativos ao âmbito temporal da dissertação. O caso de estudo utilizado contempla os sistemas de produção e armazenamento de informação clínica utilizados de forma transversal à instituição, sendo também os sistemas utilizados de forma geral pelo SNS, com possibilidade de partilha via PDS. Na Tabela 18 são apresentados os elementos de modelação utilizados nos diagramas de sequência.

Tabela 18- Elementos de modelação utilizados nos diagramas de sequência. Ator Mensagem / ação Período de atividade Sistema Linha de vida Nota

resultam em registos de informação nas aplicações informáticas ou no processo clínico em papel.

No que se refere ao primeiro diagrama, destaca-se que o registo dos atos informacionais relativos ao episódio de Urgência, para além da admissão administrativa, realizada no SONHO, foram efetuadaos no ALERT, que é a aplicação de gestão da informação na urgência geral de adultos do CHSJ. No que se refere a exames de imagiologia e análises clínicas, observa-se que as requisições de exames foram realizadas via ALERT e os resultados ficaram armazenados nas aplicações específicas PACS e Clinidata, respetivamente, acessíveis via PCE. A transferência do doente do ambiente de Urgência para o Internamento é registada e solicitada no ALERT, seguindo-se o processo administrativo de gestão de internamentos no SONHO.

Relativamente ao registo de atos informacionais em ambiente de Internamento os atos relativos à admissão e alta administrativa são efetuados no SONHO. Quanto aos registos clínicos são efetuados no SAM (Sistema de Apoio Médico) para os registos realizados por médicos e no SAPE (Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem) para registos realizados pelo pessoal de enfermagem. Os exames são solicitados no SAM através da ligação ao Siima, o qual não foi representado no diagrama por se considerar que é de cariz administrativo e não de armazenando de registos clínicos, foco principal da análise. Os MCDT realizados pelo doente são armazenados nos sistemas PACS e Clinidata. Quanto aos registos específicos das sessões de hemodiálise, é de assinalar o facto de ainda existir recurso a registos clínicos em suporte papel, uma vez que as aplicações informáticas são limitadas no que respeita ao suporte a tratamentos em Hospital de Dia.

No segundo diagrama, referente a episódios de Hospital de Dia e Consulta Externa, verifica-se que, no caso concreto deste doente, a Consulta Externa foi solicitada na sequência do tratamento de Hospital de Dia. O pedido interno, por ser urgente, foi efetuado de forma verbal e a consulta efetuada como consulta adicional. Numa situação não urgente o agendamento seria efetuado através de pedido interno via SAM. Quanto aos registos clínicos da Consulta Externa, o registo dos diários clínicos foi realizado no SAM. No que se refere ao encaminhamento do doente para o Centro de Diálise da área de residência, destaca-se a necessidade de registar o doente na Plataforma de Gestão Integrada de Doentes Renais.

O episódio de Hospital de Dia resulta do encaminhamento da Consulta Externa, através de pedido enviado em papel. O agendamento das sessões de hemodiálise é efetuado em função da urgência do pedido e registado no SONHO. Os registos relativos aos

papel.

De referir ainda que todos os atos clínicos, diagnósticos e procedimentos, bem como a posterior codificação dos episódios hospitalares, ficam registados no SONHO, ao qual se ligam todas as aplicações, transversais ou departamentais. No sentido de melhor explicitar a complexidade informacional e orientar a análise crítica a realizar, optámos por iniciar a análise dos elementos de informação a partir dos atos informacionais identificados para a situação do doente em estudo.