I.5. Sistema de classificação HUI
III.3.6. Caracterização das variáveis demográficas
Na caracterização das várias amostras em análise as variáveis estudadas e a sua categorização foram:
• Sexo {feminino, masculino}
• Ano de admissão: ano civil da data de admissão na UCIP {2002, 2003, 2004}
• Admissão prévia neste internamento: crianças que no decurso da mesma hospitalização já tinham sido admitidas numa UCIP {Com admissão, Sem admissão}
• Tipo de admissão na UCIP {Planeada: toda a admissão que poderia ter sido adiada algumas horas sem que houvesse prejuízo para o doente; Não planeada: as admissões urgentes/emer- gentes}
• Estado clínico na alta da UCIP {Vivo, Falecido}
TABELA 3.6: Coeficientes para o cálculo da utilidade multi-atributo do HUI3*
Visão Audição Fala Mobilidade Destreza manual Emoção Cognição Dor
x1 b1 x2 b2 x3 b3 x4 b4 x5 b5 x6 b6 x7 b7 x8 b8 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 2 0.98 2 0.95 2 0.94 2 0.93 2 0.95 2 0.95 2 0.92 2 0.96 3 0.89 3 0.89 3 0.89 3 0.86 3 0.88 3 0.85 3 0.95 3 0.90 4 0.84 4 0.80 4 0.81 4 0.73 4 0.76 4 0.64 4 0.83 4 0.77 5 0.75 5 0.74 5 0.68 5 0.65 5 0.65 5 0.46 5 0.60 5 0.55
6 0.61 6 0.61 n/a 6 0.58 6 0.56 n/a 6 0.42 n/a
*Furlong et al. CEHPA WP#98-11, Table 11, page 76 and Appendix B, Table 1, page 96 (121). xi é o nível dentro do atributo e bi é o coeficiente da utilidade desse atributo
Fórmula (escala morte-saúde perfeita) u* = 1,371 (b1 * b2 * b3 * b4 * b5 * b6 * b7 * b8) – 0,371
Em que u* é a utilidade de um estado de saúde crónico (I) numa escala de utilidade em que a morte (II) tem uma utilidade de 0,00 e a saúde perfeita uma utilidade de 1,00. Como o pior estado de saúde possível foi julgado pelos participantes como sendo “pior do que estar morto” tem um valor de utilidade negativo (-0,36).
Notas: (I) estados crónicos e estados de saúde são definidos como durante “toda a vida”; (II) morte é definida como imediata. A utilidade obtida para o nível 3 do atributo Cognição foi superior à obtida para o nível 2 do mesmo atributo.
• Limitação terapêutica: apenas avaliada nos casos em que se verificou o óbito dos doentes e implicando a não utilização ou a descontinuação de uma terapêutica, por se considerar que seria fútil e/ou distanásia no tratamento do doente {Sim, Não}
• Estado clínico na alta do Hospital {Vivo, Falecido na UCIP, Falecido no Hospital: falecido após a alta da UCIP mas ainda durante a hospitalização}
• Ventilação mecânica na UCIP: corresponde à necessidade de utilização de VM em qualquer momento do internamento na UCIP {Sim, Não}
• Probabilidade de morte: valor numérico entre 0-100%, calculado de acordo com algoritmos validados internacionalmente para caracterização da gravidade da doença de crianças ad- mitidas em CIP; foram utilizados o PIM1 (208) e o PRISM-III (209)) {≤1%, ]1-5%], ]5-15%],
]15-30%], >30%}
• Escala de coma de Glasgow (210): divisão em dois grupos, de acordo com o significado prog-
nóstico em situações de lesão neurológica aguda; este valor apenas foi calculado nos casos em que o potencial atingimento neurológico o justificava, ficando a decisão da sua determi- nação ao critério do médico assistente da criança {≤8, >8}
• Dias de internamento: a duração de internamento foi calculada em dias de internamento e posteriormente recodificada em cinco categorias {<1, [1-4[, [4-7[, [7-14[ e ≥14 dias}
• Grupo de diagnóstico: de acordo com a classificação definida no protocolo de recolha de dados do projecto DAIP-CIP, o motivo principal da admissão foi dividido em cinco grupos {Pós-operatório electivo: doentes admitidos de um modo programado após uma intervenção cirúrgica; Respiratório: doença do sistema respiratório; Sepsis/choque séptico: doentes admi- tidos por uma destas duas situações; Trauma: crianças vítimas de um acidente, excluindo-se os casos de intoxicações; Outros: todos os restantes casos que não se incluíam nas anteriores quatro categorias}. Nalgumas análises os diagnósticos foram recodificados em apenas dois grupos, em que um grupo era a variável em estudo e o outro grupo agrupava os restantes diagnósticos, de modo a permitir a análise de variáveis dicotómicas.
iii.4. APresentAção e trAtAmento estAtÍstiCo dos dAdos
e resultAdos
Os resultados de avaliação da QVRS pelo HUI2 e pelo HUI3 são apresentados para os valores pré-admissão, valores no momento do seguimento e valores da variação do estado de saúde/QVRS entre estes dois momentos, bem como para os respectivos vectores do estado de saúde.
A avaliação da QVRS fez-se relativamente às variáveis: • Sexo {feminino, masculino}
• Idade: calculada em meses e recodificada em dois grupos de dimensão semelhante, de acor- do com a mediana da idade em análises preliminares no início do projecto DAIP-CIP {72- 126, 127-216 meses}
• Estado de saúde classificado pelo proxy, de acordo com a pergunta nº 41 do questionário HUI23 {Excelente, Muito boa, Boa, Razoável e Fraca} ou recodificada em duas categorias: classificações “positivas” versus classificações “negativas” {Excelente/Muito boa/Boa, Ra- zoável/Fraca}
• Tipo de admissão {Planeada, Não planeada}
• Grupos de Diagnóstico: atendendo à dimensão do número de casos em estudo optou-se, em algumas análises, por proceder ao agrupamento dos casos em apenas 3 grupos {Pós-opera- tório electivo, Trauma e Outros}
• UCIP (Centro): unidade onde se efectuou o internamento {Coimbra, Lisboa, Porto}
Para a avaliação da diferença entre os dois questionários considerou-se que existiu variação do estado de saúde/QVRS sempre que houve uma mudança de categoria dentro de cada um dos atributos (no caso de avaliação da classificação em categorias) ou quando a variação do valor nu- mérico dos atributos ou do valor numérico da QVRS foi superior a 5% (no caso de avaliação da classificação em variáveis numéricas). A opção pelo valor de 0,05 em detrimento do valor de 0,03 sugerido pelos autores do HUI e utilizado em alguns artigos ficou a dever-se à escolha de um maior grau de certeza na avaliação da variação da QVRS, entre os dois momentos estudados, das crianças avaliadas.
Assim, para a avaliação da variação do valor numérico dos atributos e do HUI global consi- deramos que a criança “Piorou” quando a diferença entre os valores do segundo e do primeiro questionário foi <-0,05, “Manteve” a sua QVRS se a diferença foi [-0,05 ; 0,05] e que “Melhorou” se a diferença foi >0,05. Na avaliação dos doentes com melhoria ou agravamento da QVRS as três
variáveis foram recodificadas em duas variáveis dicotómicas, respectivamente: “Com melhoria” da QVRS (categoria Melhorou) ou “Sem melhoria” (categorias Manteve e Piorou) e “Com agrava- mento” (categoria Piorou) ou “Sem agravamento (categorias Manteve e Melhorou).
As variáveis contínuas foram descritas através das medidas de sumário: média, desvio padrão (DP), mínimo, percentil 5, percentil 25, mediana, percentil 75, percentil 95 e máximo. As variáveis categóricas foram descritas com frequências absolutas e relativas (%). As classificações obtidas nos instrumentos HUI2 e HUI3, assim como nos seus atributos, foram analisadas com os testes esta- tísticos: Teste de Mann-Whitney, Teste de Kruscal-Wallis, Teste do Qui-quadrado de Pearson, Teste exacto de Fisher e Teste-t para comparação de médias, quando aplicáveis.
Em algumas das análises, cada um dos atributos avaliados foi transformado em variáveis dico- tómicas: presença totalmente funcional (“normal”= nível 1) versus existência de alguma limitação funcional nesses domínios (níveis 2 a 5/6).
A análise dos vectores do estado de saúde, constituídos pela sequência do nível de cada um dos oito atributos em estudo no caso do HUI3 (p. ex. 11211364) e dos seis atributos do HUI2 (p. ex. 312143). A sequência de atributos para a classificação vectorial do estado de saúde pelo HUI3 é: Visão, Audição, Fala, Mobilidade, Destreza manual, Estado emocional, Cognição e Dor. No caso do HUI2 a sequência de atributos é: Sensação, Mobilidade, Estado emocional, Cognição, Cuidados pessoais e Dor.
Para a comparação do valor global do HUI2 ou do HUI3 em categorias optou-se por fazer a divisão em cinco classes ordinais, de modo a permitir uma comparação com as cinco categorias de classificação do estado de saúde, pelo proxy (pergunta nº 41 do questionário HUI23). Assim as cinco categorias utilizadas foram: [-0,36-0,30[, [0,30-0,50[, [0,50-0,70[, [0,70-0,90[ e [0,90-1,00].
Em todos os testes de hipóteses foi considerado um nível de significância de 0,05. A análise foi efectuada com o software de análise de dados SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences), versão 13. Nalgumas das análises efectuadas o número de casos não permitia uma aplicação do método estatístico adequado, pelo que nestes casos se optou por apresentar os valores do número dos casos e o valor do teste apresentado como N/A (Não aplicável).
Nas tabelas optou-se por apresentar os dados de percentagens arredondados à unidade de modo a facilitar uma leitura mais rápida das tabelas. Assim, justifica-se que em vários casos a soma dos valores das percentagens possa não coincidir com 100%. No caso da mortalidade entendeu-se apresentar os dados arredondados às décimas por ser este o tipo de arredondamento “quase uni- versal” de apresentação destes dados.
Os resultados são apresentados em vários capítulos em que inicialmente fazemos uma descrição da população de crianças admitidas nas três UCIPs durante o período do estudo, da amostra de crianças que seria possível recrutar para o estudo e, finalmente, da amostra de crianças efectiva- mente recrutadas para o estudo (neste último ponto fazemos a descrição para cada um dos dois momentos de avaliação do estudo).
No que diz respeito à avaliação da QVRS apresentamos os resultados utilizando o algoritmo HUI3 e HUI2 separadamente, seguindo a mesma metodologia de apresentação para cada um deles. Por questões de simplificação de resultados, apenas apresentamos parte dos resultados do HUI2 neste capítulo, sendo os restantes resultados apresentados no Anexo X.3 (Tabelas e resutlados adicionais).
Apresentamos, também, uma avaliação separada das crianças que tiveram uma melhoria ou um agravamento da sua QVRS entre os dois momentos de avaliação do estudo e das crianças que apre- sentavam valores negativos da QVRS aquando da admissão na UCIP ou no seguimento.
iv.1. CriAnçAs AdmitidAs nAs uCiPs
De 01 de Maio de 2002 a 30 de Junho de 2004 foram admitidas 1497 crianças. No fim do estu- do, a 31 de Dezembro de 2004, ainda se encontravam internadas duas crianças (internamentos de muito longa duração), uma de Coimbra e outra de Lisboa, ambas com idade superior a seis anos e do sexo feminino. Após a exclusão destas crianças ficamos com um total de 1495 crianças para possível análise.
A distribuição mensal das admissões, nas três UCIPs, é mostrada na Figura 4.1, sendo a distri- buição percentual das admissões em cada UCIP mostrada na Figura 4.2.
Sendo o projecto multicêntrico consideramos da maior importância apresentar uma descrição geral das características da população de crianças admitidas durante o período do estudo, em cada uma das UCIPs, pois é, conhecido, no meio da Medicina Intensiva Pediátrica, o facto de existirem particularidades de população e de funcionamento que justificam a existência de diferenças nos resultados dos indicadores de avaliação da actividade assistencial de cada uma destas UCIPs.
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FIGURA 4.1: Distribuição mensal das crianças admitidas nas UCIPs (n=1495)
FIGURA 4.2: Distribuição percentual das admissões em cada UCIP (n=1495) ������� ������ ����� ��� ��� ���
As Tabelas 4.1.1 e 4.1.2 mostram as características gerais da população de crianças admitidas nas UCIPs e a sua distribuição por cada um dos três centros de investigação envolvidos no projecto.
Nestas tabelas podemos verificar que as populações das três UCIPs são significativamente dife- rentes na maioria das variáveis analisadas, com particular relevo para o tipo de doentes admitidos (Grupos de Diagnóstico e Tipo de admissão), quanto à gravidade da doença (Escala de coma de Glasgow, PIM1 e PRISM-III), quanto à necessidade de ventilação mecânica (técnica específica de tratamento em UCIP) e quanto à duração do internamento. Apesar de serem diferentes quanto à taxa de mortalidade as UCIPs (p=0,003) não diferiram na atitude de “Limitação terapêutica” (p=0,752) nos doentes que faleceram na UCIP.
TABELA 4.1.1: Características gerais da população e análise comparativa por UCIP
Total Coimbra Lisboa Porto
(n=1495) (n=492) (n=535) (n=468) n (%) n (%) n (%) n (%) p* Sexo 0,466 Feminino 689 (46) 237 (48) 245 (46) 207 (44) Masculino 806 (54) 255 (52) 290 (54) 261 (56) Ano de Admissão 0,466 2002 415 (28) 144 (29) 146 (27) 125 (27) 2003 725 (48) 239 (49) 249 (46) 237 (51) 2004 355 (24) 109 (22) 140 (26) 106 (23) Admissão prévia, neste internamento <0,001 Com admissão 152 (10) 86 (18) 25 (5) 41 (9) Sem admissão 1343 (90) 406 (83) 510 (95) 427 (91) Tipo admissão <0,001 Planeada 471 (32) 217 (44) 116 (22) 138 (30) Não planeada 1024 (68) 275 (56) 419 (78) 330 (70)
Estado clínico Alta UCIP 0,003
Vivo 1365 (91,3) 452 (91,9) 502 (93,8) 411 (87,8) Falecido 130 (8,7) 40 (8,1) 33 (6,2) 57 (12,2) Limitação terapêutica (se falecido) (n=130) 0,752 Sim 74 (43) 24 (40) 17 (48) 33 (42) Não 56 (57) 16 (60) 16 (52) 24 (58)
Estado clínico Alta Hospital <0,001
Vivo 1343 (89,8) 439 (89,2) 500 (93,5) 404 (86,3)
Falecido UCIP 130 (8,7) 40 (8,1) 33 (6,2) 57 (12,2) Falecido no Hospital 22 (1,5) 13 (2,6) 2 (0,4) 7 (1,5)
TABELA 4.1.2: Características gerais da população e análise comparativa por UCIP
Total Coimbra Lisboa Porto
(n=1495) (n=492) (n=535) (n=468) n (%) n (%) n (%) n (%) p* VM na UCIP <0,001 Sim 850 (57) 373 (76) 168 (31) 309 (66) Não 645 (43) 119 (24) 367 (69) 159 (34) Probabilidade Morte: PIM1 (n=1471) <0,001 ≤1% 413 (28) 136 (29) 140 (26) 137 (29) ]1-5%] 640 (44) 200 (42) 268 (51) 172 (37) ]5-15%] 269 (18) 84 (18) 86 (16) 99 (21) ]15-30%] 70 (5) 29 (6) 20 (4) 21 (4) >30% 79 (5) 25 (5) 15 (3) 39 (8) Probabilidade Morte: <0,001 PRISM-III (n=1482) ≤1% 737 (50) 223 (46) 319 (60) 195 (42) ]1-5%] 405 (27) 151 (31) 129 (24) 125 (27) ]5-15%] 153 (10) 59 (12) 37 (7) 57 (12) ]15-30%] 75 (5) 23 (5) 23 (4) 29 (6) >30% 112 (8) 33 (7) 19 (4) 60 (13)
Escala Coma Glasgow (n=883) <0,001
≤8 175 (20) 53 (20) 17 (6) 105 (33) >8 708 (80) 218 (80) 278 (94) 212 (67) Dias de internamento <1 319 (21) 133 (27) 101 (19) 85 (18) <0,001 [1-4[ 599 (40) 210 (43) 220 (41) 169 (36) [4-7[ 209 (14) 55 (11) 86 (16) 68 (14) [7-14[ 206 (14) 49 (10) 72 (14) 85 (18) ≥14 162 (11) 45 (9) 56 (10) 61 (13) Grupo de Diagnóstico <0,001 Pós-operatório electivo 418 (28) 192 (39) 105 (20) 121 (26) Respiratório 278 (19) 78 (16) 119 (22) 81 (17) Sepsis/choque séptico 129 (9) 33 (7) 54 (10) 42 (9) Trauma 204 (14) 62 (13) 26 (5) 116 (25) Outro 466 (31) 127 (26) 231 (43) 108 (23)
* Teste do Qui-quadrado de Pearson
iv.2. CArACterizAção dA AmostrA iniCiAl
A população considerada para este estudo de avaliação da QVRS consistiu no subgrupo de crianças admitidas nas três UCIPs com idade maior ou igual a seis anos, durante o período de 1 de Maio de 2002 a 30 de Junho de 2004 (26 meses), com o período de seguimento a estender-se até ao dia 31 de Dezembro de 2004, o que corresponde a um período total de estudo de 32 meses.