Participantes Pb7 Pb8
Idade Gestacional Aproximadamente 33
semanas Aproximadamente 30 semanas Peso ao Nascimento (gramas) 1810 845 Peso na Internação BE (gramas) 1920 1015
Peso na Alta Hospitalar
(gramas) 2465 2040
Diagnóstico Clínico ao Nascimento
Membrana Hialina grau II e Anóxia neonatal
Prematuridade, Membrana Hialina e PIG
Apgar 2, 8 sem informação
Tempo de internação do bebê no início do estudo
(dias) 20 46 Tempo de Internação na UTI n (dias) 13 18 Tempo de Internação no BE (dias) 13 42
Total de dias de internação 26 60
7.Local da coleta de dados
Os dados foram coletados em dois ambientes de uma Santa Casa de Misericórdia de uma cidade do interior do estado de São Paulo, denominados: Berçário (Be)e Sala das Mães.
Berçário (Be): local onde os bebês pré-termo ficam internados após a internação em UTI neonatal, aberto a permanência diária das mães, descrito no Estudo 1 (página 120).
Sala das Mães: local onde foram realizadas as sessões de intervenção, sendo que até então essa sala não estava sendo utilizada. Essa sala tinha aproximadamente 42 metros quadrados (6 x 7m), sem janelas e com uma única porta de acesso. Ficavam alocados, nesse local, berços e incubadoras da UTI n e do Be que não estavam sendo utilizados (encostados em uma das paredes), além de algumas cadeiras plásticas e um pequeno aparador (utilizado como mesa pela pesquisadora). Havia também um pequeno armário com materiais para atividades plásticas, artesanais e bonecos, e a pesquisadora instalou, na sala, televisão e vídeo cassete, para uso nas atividades de ensino. Filmadora e tripé eram instalados na sala nas situações de coleta de dados.
câmera berços
mesa e cadeiras
TV e vídeo
armário prateleira de aço
porta escrivaninha Banheira / trocador balança pia Poltrona pia armário porta janela janela Berço ou incubadora
8.Delineamento de Pesquisa
Como forma de avaliação do impacto do programa, e de diferentes condições de ensino nele contidas, foram comparadas propriedades de comportamentos apresentados pelas mães em relação a cuidados com o bebê em momentos diferentes da implementação do programa de ensino, sendo que cada mãe passou por um conjunto específico de atividades de ensino, considerando os diferentes módulos e unidades previstas. Assim, dados sobre possíveis efeitos das variáveis independentes (ensino de cuidados maternos no ambiente hospitalar) sobre as variáveis dependentes (aspectos do comportamento materno) foram obtidos por meio da observação (filmagens) dos comportamentos da mãe no ambiente hospitalar, nos momentos em que ela se relacionava com o bebê, antes, durante e após o desenvolvimento de módulos do programa de ensino.
As observações obtidas por filmagens tinham durações definidas em função das condições do contexto específico considerado para cada mãe, a cada oportunidade de coleta de dados, e cada uma das mães participantes teve um número diferente de oportunidades de observação anteriores à introdução do programa.
Nos Quadros 18 e 19 a seguir podem ser vistas, na seqüência em que ocorreram, as situações pelas quais passaram cada uma das participantes do Estudo 2. Em negrito, foram destacadas situações semelhantes, ou seja, envolvendo o mesmo tipo de ação da mãe em relação ao bebê: banho, amamentação, alimentação com copinho etc.
Legenda
S: Sessão de Observação (1, 2, 3...)
I: Intervenção
TS: Treino em Serviço
Quadro 18. Seqüência das situações em que a participante Pm7 foi observada e às quais foi submetida, destaque em negrito das intervenções.
Pm7
S1 S2 S3 S4 I1 S5
Troca de fralda
Bebê no colo Amamentação Amamentação Informação Geral Amamentação
Quadro 19. Seqüência das situações em que a participante Pm8 foi observada e às quais foi submetida, destaque em negrito das intervenções.
Pm8 S1 S2 S3 I1 S4 S5 I2 S6 S7 S8 I3 S9 I4 TS1 S10 S11 S12 S13 I5 S14 S15 S16 I6 Mãe – Can- guru e Ali- men- ta- ção se- rin- ga Des- locar -se com o bebê Bebê incu- ba- dora mãe ao lado Infor ma- ção Gera l Mãe – Can- guru Mãe – Can- guru e Ali- men- ta- ção se- rin- ga Infor ma- ção Gera l: des- locar , segu- rar, pos- tura Ama men- ta- ção no peito Tran sferir bebê do ber- ço e deslo car- se com bebê Alim entaç ão no copi- nho (ori- enta- ção auxi- liar) Ba- nho Alim entaç ão no copi- nho (ori- enta- ção auxi- liar) e ar- rotar e deslo car- se com bebê Ba- nho Ba- nho Tran sferir bebê do ber- ço e deslo car- se com bebê Ba- nho e bebê no colo Bebê no berço mãe ao lado Ama men- ta- ção no peito (orie ntaçã o auxil iar) Ama men- taçã o Ba- nho Ama men- ta- ção no peito Bebê no colo alime nta- ção por chu- ca e ar- ro-tar Dú- vida s da mãe
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Nas Figuras 1 e 2 a seguir, as condições a que cada uma das participantes foi exposta durante o estudo podem ser vistas em relação à sua ocorrência nos dias em que foram desenvolvidas atividades com estas mães, com sinalização das condições de observação, intervenção e treino no decorrer da intervenção.
Figura 1. Representação gráfica da distribuição das condições a que a participante Pm7 foi exposta no estudo.
Pm7
28/03 30/03 04/04
Intervenção:
1.Informação Geral Sessão de Observação:
1.Troca de fralda 2 Bebê no colo 3.Amamentação 4.Amamentação 5.Amamentação Treino serviço: 2 1 3 1 5 4
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Figura 2. Representação gráfica da distribuição das condições a que a participante Pm8 foi exposta no estudo.
O número de observações realizadas antes de iniciar o programa foi limitado a três ou quatro situações, para aumentar a probabilidade de que houvesse tempo para a mãe participar de módulos do programa. Esse número foi definido, tomando por base o estado clínico do bebê, especialmente seu peso, a necessidade de permanecer na incubadora e a possibilidade de permanência da mãe no Be coincidindo com a presença da pesquisadora.
A partir do momento que a mãe iniciava o programa, novas filmagens eram realizadas no ambiente do Be, já que isto possibilitava coletar dados adicionais sobre alguma
Pm8
19/05 22/05 23/05 26/05 29/05 30/05 31/05 02/06 06/06 2 3 4 1 2 7 1 8 6 5 3 4 9 10 1 11 5 12 15 13 6 Intervenção: 1.Informação Geral 2.Informação Geral 3.Banho 4.Banho 5.Amamentação 6.Dúvidas da mãe Sessão de Observação:1.Mãe-Canguru/Alimentação com seringa 2.Bebê deslocado colo
3.Bebê na incubadora mãe ao lado 4.Mãe-Canguru
5 Mãe-Canguru/Alimentação com seringa 6 Amamentação peito
7.Pegar bebê no colo e deslocar-se 8.Alimentação no copinho (orientação auxiliar) 9.Alimentação no copinho
(orientação auxiliar arrotar) e deslocar 10.Pegar bebê no colo
11.Banho/Bebê no colo 12.Bebê no berço
13. Amamentação peito (orientação auxiliar/ 14 Banho/Vestir
15 Amamentação peito
16.Alimentação com chuca e arrotar Treino serviço:
1.Banho
16 14
171
situação abrangida pelo conteúdo do programa ou, então, de qualquer outra situação vivenciada na rotina que coincidisse com a presença da pesquisadora no Be e que pudesse auxiliar na avaliação do impacto do programa ou mesmo na identificação de variáveis intervenientes relevantes.
9.Tratamento dos dados
Quanto às filmagens
As filmagens foram transcritas literalmente e, a partir destes textos foram realizadas tentativas de organização dos dados em função dos objetivos do estudo. Neste processo, que contribuiu para a definição de categorias de análise e formas de representação dos dados, foram construídas tabelas correspondentes a cada situação considerada, indicando o desempenho da mãe, a interferência da auxiliar e da pesquisadora, nos casos em que estas pessoas estavam presentes. Nessas tabelas, o desempenho da mãe foi classificado pelos sinais positivos e negativos, considerando conhecimento disponível sobre desenvolvimento infantil e atenção a bebês pré-termo (BRAZELTON, 1988, 1990, 1994, 1997; KLAUS & KENNELL, 1993; GASPARETTO, 1998; BRASIL, 2002), sendo indicada por esta a justificativa para a classificação de cada aspecto como positivo ou negativo (Apêndice - H). A partir destas, foram construídas tabelas que representavam situações semelhantes ou correspondentes, mas com dados obtidos em momentos diversos (tempos cronológicos diferentes), para cada mãe, com o objetivo de identificar e ressaltar semelhanças e diferenças de desempenho das mães, existentes nestas situações, uma amostra desta etapa pode ser vista no Apêndice - I.
Para análise do desempenho da mãe em situações de interação com o bebê, foram propostas categorias para classificação de cada um dos comportamentos das classes de interesse, correspondentes a propriedades destes comportamentos. Para algumas classes de comportamentos, a variável considerada foi freqüência de ocorrência; para outras, foi considerada duração; em alguns casos, a latência; em grande parte delas, foi considerado o padrão de acerto ou erro apresentado pela mãe. As definições destas categorias podem ser vistas nos quadros a seguir. No Quadro 20, podem ser vistas as definições dos comportamentos específicos e as relacionadas a formas corretas e incorretas destes comportamentos em relação aos quais estas
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foram as propriedades observadas; no Quadro 21 podem ser vistas as definições relacionadas à definição de comportamentos em relação aos quais foi observada a ocorrência.
Quadro 20. Categorias para classificação de comportamentos observados da mãe em relação ao bebê nas situações de berçário, em relação aos quais foi observada a forma (correta e incorreta).
Comportamentos Forma correta Forma incorreta
Relativo a manuseio do bebê
Transferir bebê berço/trocador – colo
(forma)
a) segurar o bebê com apoios, para ele, nas cinturas escapular, pélvica e cabeça,
b) com braços flexionados (menor distância entre bebê e corpo da mãe desde
o início), até encostar bebê ao seu corpo
a) segurar o bebê por qualquer das extremidades, superiores e/ou inferiores e b) manter braços estendidos, resultando em bebê
distante do corpo da mãe por maior extensão Deslocar-se com o bebê no colo
(forma)
manter o bebê a) próximo ao corpo da mãe, b) com postura fletida; e c) mãe deslocar-se de maneira lenta e evitando
obstáculos
manter o bebê a) distante do corpo da mãe, b) com membros estendidos e cabeça sem apoio);
c) mãe deslocar-se rapidamente, desatenta a obstáculos
Em estando o bebê acordado ou sonolento, no colo ou no berço, mudar posição do bebê, sendo
consideradas como posições: deitado, em pé, de barriga para baixo, de barriga para cima, sobre
o lado direito, sobre o lado esquerdo
(ocorrência - intervalo, forma)
Ocorrência (sim):
“trocar” bebê de posturas depois de algum tempo, principalmente na presença de
sinais de vermelhidão na pele ou nas protuberâncias ósseas, Forma correta: desde que o bebê a) mantenha o alinhamento da cabeça em relação ao tronco, b) flexão dos membros
nos diferentes decúbitos
Ocorrência (não):
não “trocar” bebê de posturas depois de algum tempo, principalmente na presença de sinais de
vermelhidão na pele ou nas protuberâncias ósseas,
Forma incorreta: a) com desalinhamento da cabeça ou b) extensão dos membros nos
diferentes decúbitos Manusear o bebê com mudanças
amplas de posição do bebê ao movimentá-lo durante a realização deatividades de cuidado ao bebê, como trocas,
banho e posicionamentos; são consideradas mudanças amplas
aquelas que deslocam todo o corpo do bebê ou a maior parte
do corpo dele
a) delicadamente, b) demonstrando segurança; b) com mínimo de movimentação necessária para conseguir o
objetivo final
a) bruscamente, b) por meio de tentativas, demonstrando insegurança, c) com movimentos
desnecessários para a finalidade, repetindo ações já feitas
Relativos a posicionamento do bebê
Posicionar o bebê em padrão flexor (membros estão próximos entre si e do eixo do corpo, como
na postura fetal em que o bebê parece estar encolhido) sempre que ocorrer manuseio,
isto é, toda situação em que a mãe mudar o bebê de posição ou
lugar
(forma, freqüência)
Alinhar a) a cabeça e tronco do bebê na linha média do corpo (eixo vertical) e b)
braços e pernas próximos ao corpo e próximo ao rosto/boca para os braços
(posição “encolhida”)
Não alinhar a) a cabeça e tronco do bebê na linha média do corpo (eixo vertical) e b) braços
e pernas próximos ao corpo e próximo ao rosto/boca para os braços (posição “encolhida”)
Deitar o bebê nas pernas da mãe (forma)
Deitar o bebê nas pernas da mãe: a) mãe com pernas fechadas, pés apoiados no chão; b) bebê com alinhamento da cabeça,
c) bebê com flexão dos membros e d) bebê próximo ao corpo da mãe (menor
distância entre bebê e tronco da mãe)
Deitar o bebê nas pernas da mãe, a) mãe com pernas abertas, não simétricas ou dobradas; b)
bebê sem alinhamento da cabeça, b) bebê em extensão dos membros e c) bebê distante ao
corpo da mãe (maior distância entre bebê e tronco da mãe)
Segurar o bebê no colo com um só braço ao realizar outras
atividades que não sejam diretamente relacionadas ao bebê
(forma)
Manter o bebê a) firmemente encostado ao seu próprio corpo, b) bebê em postura o
mais fletida possível considerando extensão do braço da mãe, e com prioridade para cabeça (em relação a
pernas, por exemplo)
Manter o bebê a) levemente encostado ou distanteao seu próprio corpo, b) em postura estendida considerando extensão do braço da mãe, e sem prioridade para cabeça (em relação a
pernas, por exemplo)
Posicionar o bebê para amamentação
(forma)
Posicionar o bebê a) de frente para a mãe (barriga com barriga), b) com cabeça e tronco mais elevados que o restante do corpo e estas partes apoiadas no colo da
mãe numa altura suficiente para o bebê abocanhar toda a aréola da mama; c) postura do bebê o mais alinhada e fletida
possível (linha média); d) seguro até a
Posicionar o bebê a) de lado para a mãe, b) numa posição horizontal, muito baixa em relação à mama; c) postura do bebê estendida
com braços e pernas largados e pescoço estendido para trás; d) seguro somente pelo
região glútea. Posicionar o bebê no trocador
(forma), sendo que decúbito relaciona-se a posição do corpo
quando está deitado: dorsal- barriga para cima, ventral-barriga
para baixo e lateral, de lado
Posicionar o bebê no trocador em decúbito dorsal (deitado de costas) mantendo a) alinhamento da cabeça e b) flexão dos
membros o máximo possível
Posicionar o bebê no trocador em decúbito dorsal (deitado de costas) com bebê a) sem alinhamento da cabeça e b) sem flexão dos
membros Posicionar o bebê no berço
(forma)
sendo que decúbito relaciona-se a posição do corpo quando está deitado: dorsal-barriga para cima,
ventral-barriga para baixo e lateral, de lado.
Posicionar o bebê no berço em qualquer tipo de decúbito (lateral, ventral e dorsal)
mantendo a) alinhamento da cabeça e b) flexão dos membros o máximo possível
com auxílio de rolinhos
Posicionar o bebê no berço sem manter a) alinhamento da cabeça e b) flexão dos membros
o máximo possível, em qualquer tipo de decúbito (lateral, ventral e dorsal)
Sentar ou estar/permanecer sentada com o bebê em poltrona
do berçário (forma)
Sentar ou estar/permanecer sentada de maneira confortável (apoio nas costas)
desde que o bebê mantenha a) alinhamento da cabeça, b) flexão dos membros e c) proximidade ao corpo da mãe, preferencialmente próximo a região
de seu peito
Sentar de maneira confortável ou desconfortável sem que o bebê mantenha a) alinhamento da cabeça, b) flexão dos membros e c) proximidade
ao corpo da mãe, distante da região de seu peito
Segurar o bebê para o banho (forma)
Segurar o bebê colocando a) polegar e dedo médio da mãe nos ouvidos do bebê;
b) cabeça e tronco superior do bebê apoiado na palma e antebraço do mesmo
membro dessa mão da mãe
Segurar o bebê sem colocar a) polegar e dedo médio da mãe nos ouvidos do bebê; b) cabeça e
tronco superior do bebê sem apoios na palma e antebraço do mesmo membro dessa mão da mãe
Relativos à interação com o bebê
Falar com o bebê durante a realização de qualquer atividade
ou interação com o bebê (forma, freqüência, e duração)
Emitir sons ou verbalizações por meio de voz humana presencial, de forma baixa,
porém, em tom “normal” da fala; em ritmo pausado, tonalidade normal para o
falante, nem agudizada nem grave, com
Emitir sons ou verbalizações, por meio de voz humana, em altura alta ou inaudível, em ritmo acelerado/rápido, grave, com uso excessivo de
diminutivos (infantilização da linguagem), pronúncia incompreensível) e inadequado ao
pronúncia clara, uso de inflexões mais acentuadas, em padrão usual da comunicação vigente (sem infantilização,
adequada ao contexto)
contexto
Embalar o bebê desde que o bebê esteja em estado de alerta ou semi
- alerta e que não seja concomitante a atividades incompatíveis, que são aquelas
em que há a presença de estímulos que exigem respostas diferenciadas do bebê como, por
exemplo, “mamar” (forma, freqüência)
Embalar o bebê em seu colo estando sentada ou em pé com a) movimentos suaves e ritmados no b) sentido horizontal
de um lado para o outro
Embalar o bebê em seu colo estando sentada ou em pé com a) movimentos rápidos e sem ritmo,
qualquer que seja o sentido; b) em sentido diferente do que o horizontal independentemente do ritmo;
Estabelecer contato tátil com o bebê; deve ser considerado um episódio, mesmo que ocorra repetição da ação, até o momento
em que outro comportamento tenha início ou cesse a repetição
da ação. (forma, freqüência)
Estabelecer contato tátil com o bebê, por a) alguns segundos, utilizando b) maior
área corporal possível de forma que produza determinada pressão c) sem sinais
de dor, de desconforto ou vermelhidão
Estabelecer contato tátil com bebê a) por tempo muito curto, b) em
área restrita
c) com sinais de dor, desconforto ou vermelhidão no local tocado
Despertar o bebê para mamar estando ele dormindo profundamente durante o episódio de alimentação (forma,
freqüência)
Ocorrência (sim):
Despertar o bebê para mamar estando ele dormindo profundamente
Forma correta:
a) Movimentar suavemente o bebê em seus braços (da mãe) e/ou b) abrir a roupa
do bebê (para que diminua sua temperatura) e/ou c) chamar a atenção do
bebê, por exemplo, através da fala, ou com pequenos toques aparentando
delicadeza
Ocorrência (não):
Não despertar o bebê para mamar estando ele dormindo profundamente
Forma incorreta:
a) Movimentar ou tocar forte e bruscamente (cutucar) o bebê e/ou atritar partes do corpo do
bebê e/ou b) despir totalmente o bebê e/ou c) chamar a atenção do bebê, por exemplo, através
da fala alta ou com pequenos toques aparentando força excessiva
Relativos à higiene do bebê
Retirar a fralda usada (forma)
Retirar a fralda usada do bebê cuidadosamente sem a) barulho das fitas
ao serem destacadas e b) contato com fezes
Retirar a fralda usada do bebê, puxando as fitas a) brusca e rapidamente produzindo ruído e b)
permitindo o contato com fezes Colocar a fralda limpa
(forma)
a) Limpar e secar a região do períneo antes de colocar a fralda limpa, b) abrir e ajustar a fralda ao corpo do bebê, c) evitar
o barulho das fitas adesivas ao serem destacadas
a) Colocar a fralda sem limpar a região do períneo b) colocar a fralda sem abri-la e ajustar
ao corpo do bebê, c) sem evitar o barulho das fitas adesivas ao serem destacadas
Limpar a região do períneo do bebê, ao trocar fraldas (menino)
(ocorrência e forma)
a) usando algodão/pano macio, limpo, umedecido em água e sabonete neutro; b) passando por toda a área do períneo; c) de
frente para trás; d) puxando/retraindo a pele da ponta do pênis delicadamente para
trás; e) sujeira eliminada por completo
a) usar material inadequado (tecido áspero, sujo, seco, sem produto que desinfete...); b) passar em apenas parte da área do períneo; c) de trás para
frente; d) sem puxar/retrair a pele da ponta do pênis ou fazendo isto bruscamente; ou e) sinais
de sujeira presentes
Limpar a região do períneo do bebê, ao trocar fraldas (menina)
(ocorrência e forma)
a) usando algodão/pano macio, limpo, umedecido em água e sabonete neutro; b)
passando por toda a região do períneo; c) de frente para trás; d) abrindo delicadamente os grandes lábios para remover acúmulo de fezes/urina; d) sujeira
eliminada por completo
a) usar material inadequado (tecido áspero, sujo, seco, sem produto que desinfete...); b) passar em apenas parte da área do períneo; c) de trás para
frente; d) sem abrir delicadamente os grandes lábios ou fazendo isto bruscamente; ou e) sinais
de sujeira presentes
Enxugar o bebê (forma)
a) Enxugar todo o corpo e “dobrinhas” do bebê de forma a retirar umidade, b) com toalha macia ou toalha fralda, c) passando tecido na pele do bebê com leveza (força), lenta e não repetidamente, sem deixar o
bebê todo descoberto.
a) Presença de umidade no corpo do bebê; b) uso de tecido áspero; c) esfregando o tecido na pele do bebê (com força excessiva, rapidamente
e/ou repetidamente) , deixando o bebê todo descoberto.
Enrolar o cueiro no bebê após realizar atividades de banho ou troca e nos momentos em que o bebê pareça estar desconfortável
Enrolar o cueiro no bebê de maneira que a) não fiquem sobras e emaranhados de tecido, b) deixar os braços do bebê livres
Enrolar o cueiro no bebê de maneira que a) fiquem sobras e emaranhados de tecido, b)
(forma)
Preparar bebê para o banho (forma)
a) Retirar as roupas que permitem a remoção da fralda usada; b) retirar com algodão/pano macio ou lenço umedecido
resíduos de fezes; c) retirar o restante da roupa da bebê
a) Retirar toda a roupa do bebê expondo-o a perda de calor (temperatura); b) não retirar ou
retirar com tecidos ásperos resíduos de fezes
Banhar o bebê
(forma: seqüência das ações)
Banhar o bebê a) em tempo aproximado de 10 min.; b1) iniciando pelas regiões do corpo menos prováveis de conter resíduos de fezes: rosto, tronco, membros, costas e por último a cabeça ou b2) iniciar pela cabeça mas enxugando-a antes de lavar o
restante do corpo na seqüência indicada
Banhar o bebê a1) em tempo menor de 10 min., sem ter conseguido fazer tudo o que é necessário ou super manuseando o bebê ou a 2)