Coleta de Dados

A coleta de dados teve início em 26 de fevereiro de 2007 e término em 07 de julho de 2008, sendo realizada pelos profissionais executantes da PVP e da USV.

Previamente à coleta dos dados foi realizada a capacitação das enfermeiras que realizariam as intervenções propostas para o estudo e outras intervenções que foram padronizadas para a PVP, como a execução da punção venosa, a realização do curativo, a avaliação do local de inserção do cateter, o uso do EUSV e procedimentos para a coleta de dados, no período de julho de 2006 a janeiro de 2007.

Foi disponibilizado um Manual de Procedimentos (Anexo 8) para consulta dos profissionais envolvidos, que continha todos as intervenções relativas à PVP, à realização do curativo e à coleta de dados, bem como, a lista de randomização dos grupos de estudo, os formulários para registro dos dados e o termo de consentimento livre e esclarecido.

3.6.1. Capacitação para punção venosa periférica

Após a escolha, pelo grupo de pesquisadores, do tipo de cateter que seria utilizado no estudo, por se tratar de um dispositivo ainda não empregado na instituição, foi realizada capacitação da equipe por um enfermeiro habilitado para o uso do cateter, que abrangeu desde a forma de abertura do invólucro, o preparo do cateter com o uso do dispositivo de segurança, até a punção venosa, sendo utilizado um simulador durante o treinamento, que consiste em um braço de material semi-flexível e atóxico, desenvolvido para a execução de punções venosas periféricas.

Após o treinamento no simulador, a aquisição de habilidades foi aprofundada na prática clínica, sendo realizadas 29 avaliações das punções realizadas em crianças. Posteriormente, procedeu-se a uma investigação junto às enfermeiras participantes da pesquisa, quanto à facilidade de uso do cateter e satisfação do profissional. Foram questionados aspectos referentes ao manuseio do cateter, como o giro do mandril para o acionamento do dispositivo de segurança; a PVP, com progressão do cateter; a remoção do dispositivo de segurança e a fixação do cateter, características consideradas importantes para o domínio da técnica.

Quanto ao manuseio do dispositivo, 27 (93,1%) profissionais descreveram facilidade e dois (6,9%) referiram identificar dificuldade durante a realização da manobra de giro do dispositivo de segurança. A PVP foi considerada fácil em 25 (86,2%) avaliações. As quatro (13,8%) avaliações que apontaram dificuldade foram relacionadas à agitação da criança e ao cateter ser considerado pesado.

Em relação à PVP, que investigava a progressão do cateter, remoção do dispositivo de segurança e fixação, 26 (89,7%) avaliações ressaltaram a facilidade na progressão do cateter, 28 (96,5%) na remoção do dispositivo e 26 (89,7%) na fixação do cateter. As outras avaliações consideraram o cateter pesado, o que dificultou sua progressão em três avaliações (10,3%), um (3,5%) profissional relatou dificuldade na remoção do dispositivo de segurança e três (10,3%) acharam difícil a fixação do cateter.

O cateter foi considerado bom em 28 (96,5%) avaliações e regular em apenas uma avaliação (3,5%). Não houve avaliação ruim do dispositivo.

As crianças nas quais foram realizadas as punções venosas para teste do cateter pelas enfermeiras, eram predominantemente do sexo masculino (18; 62,0%) e pré-escolares (mediana: 6,1 anos; DP:+ 4,89 anos) nas quais foram utilizados principalmente cateteres de calibre 24 G (75,8%), instalados nos membros superiores (86,2%), com média de tempo de permanência de 48,95 horas (DP:+ 47,40 horas).

Ao final deste pré teste, concluiu-se que este cateter possuía as propriedades desejadas e assim decidiu-se que seria utilizado no presente estudo.

3.6.2. Capacitação para realização do curativo

A realização do curativo foi padronizada com a demonstração do procedimento em simulador.

A estabilização do cateter, com o uso de curativo, é considerada uma importante intervenção para redução do risco de flebite, infecção, migração e deslocamento do cateter. Quando o dispositivo é estabilizado, ocorre menor movimentação do mesmo para dentro e para fora da veia, prevenindo a ocorrência de inflamação local.73

O curativo do CIP utilizado foi do tipo película transparente estéril de tamanho (6 x 7 cm), com fixação adicional de tiras adesivas, para permitir a visualização do local de inserção do cateter, o posicionamento do transdutor do equipamento de ultrassom sobre o seu local de inserção, sem a remoção do curativo, e adequada fixação do cateter (Figura 16).

Figura 16: Película transparente estéril.

A escolha do tipo de película transparente estéril ocorreu com base nas características dos produtos disponíveis no mercado. Este tipo de curativo consiste de uma membrana de poliuretano semipermeável estéril com medida de seis por sete centímetros, que permite passagem de vapor de três a oito vezes maior que outras películas identificadas no mercado nacional. Esta alta permeabilidade foi o fator determinante na escolha da película, pois acredita- se que apresenta a característica mais adequada, frente às necessidades de transpiração da população residente em locais de clima tropical e úmido, como o da região da realização deste estudo.

A película transparente é indicada para pacientes pediátricos porque são vulneráveis à saída acidental do cateter, e a película constitui um meio seguro para sua fixação. A forma de instalação do curativo mantém a esterilidade do local de inserção do cateter intravenoso periférico, reduzindo o risco de contaminação.115

Possibilita contínua visualização do local de inserção do cateter devido sua transparência, permite evaporação da transpiração do paciente por sua permeabilidade e impede que o local de inserção do cateter seja contaminado quando molhado durante o banho.113,116

Estudo comparativo entre a película utilizada na presente pesquisa com outra película transparente estéril, identificou que a primeira apresenta maior facilidade para aplicação, segurança na fixação e menor acúmulo de líquidos sob o curativo, reduzindo o risco de infecção relacionada ao cateter.116

Para auxiliar a fixação do cateter, foram utilizadas tiras de adesivo hipoalergênico, que são estéreis e desenvolvidas em poliamida, medindo 10,2 cm x 6,4 cm, posicionadas sobre a asa de fixação do cateter, em “V” na direção da inserção do cateter e no tubo extensor (Figura 17).

Figura 17: Tiras adesivas estéreis.

Na prática clínica verifica-se que, para melhor fixação do cateter, é necessária a utilização de fitas adesivas próximas à inserção, prevenindo o deslocamento do cateter. A posição da fita em “V” sobre o canhão do cateter, de modo a manter tração no sentido da inserção na pele, possibilita conservar adequado posicionamento. Devido à proximidade do local de inserção e o risco de contaminação, optou-se pela tira adesiva estéril, anteriormente descrita.

O curativo da inserção do cateter padronizado para a pesquisa, é apresentado na Figura 18.

3.6.3. Capacitação para USV

Participaram da capacitação para realização da USV seis enfermeiras da unidade em estudo, que trabalhavam no turno da manhã e da tarde, e duas enfermeiras de outra instituição, integrantes do projeto de pesquisa. Não foi possível a inclusão das enfermeiras da unidade em estudo que trabalhavam no período noturno, por indisponibilidade das mesmas em participar do treinamento por trabalharem em outras instituições.

As oito enfermeiras participaram de uma estratégia educacional, elaborada e conduzida por enfermeiras especialistas em terapia intravascular, com suporte clínico e técnico de médico especialista em ultrassonografia vascular e engenheiro biomédico, sendo dividida em três etapas: teórica, prática e de avaliação.

A etapa teórica foi composta por aulas referentes às bases da física, da ultrassonografia e do efeito Doppler, sobre a inserção dos cateteres e a realização dos curativos, desenvolvidas pelas enfermeiras especialistas; ao funcionamento do equipamento de ultrassonografia, demonstrado pelo engenheiro biomédico; e aulas práticas referentes às imagens vasculares, de artefatos e de cateteres implantados, realizadas pelo médico.

A etapa prática caracterizou-se pelo uso do equipamento de ultrassom pelas enfermeiras durante três semanas, com a captação de 25 imagens por profissional, entre artérias, veias e cateteres.

Na etapa de avaliação, as imagens obtidas foram analisadas, discutidas e validadas com o médico e com as enfermeiras especialistas. No final do programa, as enfermeiras foram avaliadas a respeito do conhecimento, habilidade e capacidade de identificar artérias, veias, fluxo sanguíneo e posicionamento de cateteres.

Além da capacitação prévia à coleta de dados do estudo, foram realizadas consultas periódicas ao médico que participou da capacitação, para permitir a retenção dos conhecimentos obtidos no momento inicial e reduzir a insegurança na realização da USV e na interpretação das imagens.

3.6.4. Capacitação para a coleta dos dados

Os profissionais que participaram da coleta dos dados receberam treinamento para o registro dos dados e inclusão das crianças nos grupos de estudo, segundo fluxograma apresentado no Anexo 9.

Para o registro dos dados, foram elaborados formulários compostos pelas variáveis referentes às características das crianças e dos profissionais executantes da punção venosa, variáveis referentes à TIV e dependentes.

O Formulário I (Anexo 10) continha as variáveis de estudo das crianças e foi preenchido pela enfermeira, após a aceitação da criança e respectivos responsáveis para a participação na pesquisa; o Formulário II (Anexo 11) continha os passos da punção venosa e foi preenchido imediatamente após o procedimento pela enfermeira que realizou a PVP ou a USV. Nos Formulários III (Anexo 12) e IV (Anexo 13) registravam-se as informações referentes à TIV instituída e à avaliação diária da inserção do CIP, respectivamente, preenchidas pelos profissionais responsáveis pela administração da TIV e avaliação do local de inserção do cateter. O Formulário V (Anexo 14) foi preenchido pelo profissional que retirou o CIP e incluía o motivo da retirada e a avaliação final da rede venosa periférica da criança.

As variáveis foram distribuídas nos Formulários, bem como suas categorias, na sequência em que os passos do procedimento fossem sendo executados, para facilitar o preenchimento pelo profissional executante da punção venosa ou da ultrassonografia e posterior tabulação dos dados.

3.6.5. Preparo da criança para o procedimento

Após a realização da capacitação dos profissionais, foi instituído o preparo da criança que seria submetida à PVP, independente do uso da USV.

A hospitalização constitui um processo estressante e traumático para a criança, principalmente quando é submetida a procedimentos desconhecidos e dolorosos sem receber preparo adequado.117

O preparo da criança antes de procedimentos potencialmente ameaçadores ou estressantes tem se mostrado uma valiosa intervenção, principalmente em crianças que apresentam experiências prévias negativas.118

Neste estudo as crianças foram preparadas para a PVP com um manual intitulado “Minha punção venosa periférica”, elaborado para esta finalidade por alunas do curso de graduação em enfermagem da UNIFESP, como trabalho de conclusão de curso. O manual se destina a crianças na faixa etária escolar e possui característica de interatividade, no qual a criança pode desenhar e colorir figuras, realizar atividades lúdicas, ler as orientações e aprender sobre o procedimento de punção venosa com as fotos (Figura 19).117

Figura 19: Criança realizando atividades lúdicas no manual (foto exibida com autorização expressa no Anexo 15).

Além do manual foi desenvolvido um brinquedo que simula o equipamento de ultrassom, o que possibilita o manuseio pela criança de qualquer faixa etária e a concretização da informação, promovendo interatividade e uma forma lúdica da criança compreender o manuseio do equipamento que será utilizado, com redução do medo do desconhecido e consequente ansiedade (Figuras 20 e 21).

Figura 21: Manipulação do equipamento de ultrassom de brinquedo pela criança (foto exibida com autorização expressa no Anexo 15).

O preparo da criança e da família antes de procedimentos, com o auxílio de manuais de orientação e do brinquedo terapêutico, diminui a ansiedade e o medo, sendo o enfermeiro o profissional mais qualificado e próximo do paciente para o fornecimento de informações sobre os procedimentos.119

Vale ressaltar, que a exibição das fotos apresentadas no estudo, com as imagens parciais ou totais das crianças, também foram autorizadas pelos responsáveis, sendo tais documentos expressos nos Anexos 15 e 16.