Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em crianças: estudo clínico, randômico e controlado
São Paulo 2009
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em crianças: estudo clínico, randômico e controlado
São Paulo 2009
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
Avelar, Ariane Ferreira Machado
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos
periféricos em crianças: estudo clínico, randômico e controlado. / Ariane Ferreira Machado Avelar. -- São Paulo, 2009.
x, 206 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-graduação em Enfermagem.
Vascular ultrasound during the use of peripheral intravenous catheters in children: A clinical, randomized and controlled trial.
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros
Área de Concentração: Enfermagem, Cuidado e Saúde.
Linha de Pesquisa: Cuidado Clínico de Enfermagem e Saúde.
Grupo de Estudo e Pesquisa SEGTEC – Segurança e Tecnologia - Grupo de Pesquisas de Enfermagem em Segurança do Paciente, Cuidados Intensivos e Terapia Intravenosa em
Pediatria.
Comece fazendo o que é necessário,
depois o que é possível e, de repente,
você estará fazendo o impossível.
A meus amados pais, Ana e Abelardo, presentes e atuantes em toda nossa vida em comum. Agradeço pelo amor incondicional, respeito, apoio e fortalecimento. Sem vocês eu nada seria...
À Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira, minha querida orientadora e incentivadora dos meus maiores desafios. E, já que tive o privilégio de receber sua orientação no mestrado e no doutorado, sou para sempre grata, por poder desfrutar de momentos profundos de ensinamentos, atenção, apoio e amizade, e trilhar caminhos tão profícuos e engrandecedores ao seu lado.
À Profa. Dra. Maria Angélica Sorgini Peterlini, minha querida co-orientadora, sempre presente com seu sorriso que acolhe e fortalece, nos bons e não tão bons momentos. Obrigada pelos ensinamentos, incentivos, carinho, amizade e constante disponibilidade.
Ao Prof. Dr. Arnaldo Lopes Colombo, Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.
À Profa. Dra. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros, Chefe do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, pelo incentivo durante minha trajetória profissional.
À Profa. Dra. Janine Schirmer, coordenadora do programa de Pós-Graduação de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo.
À Profa. Dra. Myriam Aparecida Mandetta Pettengill e Profa. Dra. Maria Magda Ferreira Gomes Balieiro, Chefe e Vice-chefe da Disciplina Enfermagem Pediátrica do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, pelo apoio, incentivo e acolhimento desde o nosso primeiro contato.
À Denise Miyuki Kusahara, minha querida amiga e confidente, pelos agradáveis e felizes momentos. Obrigada pelo apoio, companheirismo e ensinamentos.
Aos docentes da Disciplina Enfermagem Pediátrica do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, agradeço o respeito e o apoio durante nossa trajetória.
Hospital São Paulo, agradeço pelos ensinamentos, respeito, carinho e pela possibilidade de convivência.
À Elisabete Randoli Buosi, Liliane Rodrigues Melo, Priscilla Sete de Carvalho, Gabrielle Tayar, Carolina Barufi Franco, Evani Cardoso da Silva, Carolina Jacomini do Carmo, Julia Gonçalves, Raquel Tiemi Hidehira, Vivian Testoni Cannato e Michele Forti, pela inestimável contribuição durante o período de coleta dos dados. Agradeço a disposição, o respeito, a amizade e o amparo, neste momento de enfrentamento de um grande desafio.
À todos os profissionais que compõem a equipe multiprofissional da Unidade de Pediatria Cirúrgica do Hospital São Paulo, em nome do Dr. Renato Tateyama.
À Profa. Dra. Maria Jesus Castro Souza Harada pelas oportunidades, ensinamentos, incentivo e inspiração constantes.
À Dra. Francisca Hatta Moon, médica, especialista em Cirurgia Vascular pelo Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, pela disponibilidade e clareza na transmissão dos conhecimentos sobre a ultrassonografia. Antes dos seus ensinamentos, tudo não passava de imagens em escala de cinza...
À Fabíola Isabel Suano de Souza, pediatra e nutróloga, pela disponibilidade, clareza e competência durante o processo de avaliação nutricional das crianças que participaram do estudo.
À Adriana Sañudo, profissional competente e pessoa iluminada para trabalhar com a infinidade de dados estatísticos.
Às queridas Cíntia Monteiro e Amanda Karina de Lima Jacinto, pelos ótimos momentos de aprendizado mútuo e ajuda durante o processo de confecção deste trabalho.
Aos novos amigos e colegas de trabalho da CAT do COREN – SP, que compartilham de seus saberes e experiências. Agradeço os agradáveis momentos de aprendizado e convivência.
fabricante inglesa Smith and Nephew.
Lista de Figuras i
Lista de Tabelas iv
Lista de Quadros vii
Lista de Abreviaturas e Símbolos viii
Resumo ix
Abstract x
1 INTRODUÇÃO 1
1.1. Obtenção do Acesso Venoso 5
1.2. Ultrassonografia Vascular 8
1.3. Tempo de Permanência do Cateter Intravenoso Periférico 17
1.4. Complicações Locais da Terapia Intravenosa 20
2 OBJETIVOS 28
3 CASUÍSTICA E MÉTODO 29
3.1. Tipo de Estudo 29
3.2. Hipóteses do Estudo 29
3.3. Amostra do Estudo 30
3.3.1. Formação dos Grupos 30
3.4. Local do Estudo 31
3.5.2. Controle da Variável Experimental 39
3.5.3. Variáveis de Caracterização dos Grupos de Estudo 40
3.5.3.1. Variáveis relativas às crianças 40
3.5.3.2. Variáveis relativas à terapia intravenosa 43
3.5.3.3. Variáveis relativas aos profissionais executantes
da punção venosa e da ultrassonografia 58
3.5.4. Variáveis Dependentes 60
3.6. Coleta de Dados 63
3.6.1. Capacitação para punção venosa periférica 63
3.6.2. Capacitação para realização do curativo 64
3.6.3. Capacitação para ultrassonografia vascular 67
3.6.4. Capacitação para coleta dos dados 67
3.6.5. Preparo da criança para o procedimento 68
3.7. Análise Estatística 70
4 RESULTADOS 72
5 DISCUSSÃO 117
6 CONCLUSÕES 149
7 ANEXOS 151
Anexo 1 151
Anexo 2 153
Anexo 5 159
Anexo 6 173
Anexo 7 175
Anexo 8 177
Anexo 9 182
Anexo 10 183
Anexo 11 184
Anexo 12 185
Anexo 13 186
Anexo 14 187
Anexo 15 188
Anexo 16 189
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 190
i
Figura 1. Sala de procedimentos 32
Figura 2. Equipamento de ultrassom vascular com Doppler 34
Figura 3. Imagem ultrassonográfica longitudinal do CIP na veia cefálica de membro superior esquerdo
34
Figura 4. Imagem ultrassonográfica transversal do CIP na veia cefálica de membro superior esquerdo
35
Figura 5. Aquecedor do gel condutor 35
Figura 6. Acionamento do EUSV 36
Figura 7. Aplicação do gel condutor no transdutor 36
Figura 8. Garroteamento do membro com luva de látex (I) ou compressão manual (II)
36
Figura 9. Posicionamento do transdutor no sentido longitudinal (I) e transversal (II)
37
Figura 10. Punção venosa periférica guiada pela USV 37
Figura 11. Posicionamento do transdutor sobre o curativo do cateter, no sentido longitudinal (I) e transversal (II)
38
Figura 12. Cateter intravenoso periférico calibre 24 G (amarelo) e calibre 22 G (azul)
50
Figura 13. Garroteamento do membro com compressão manual (I) e luva de látex (II)
51
Figura 14. Esquema da rede venosa periférica da criança 54
ii
Figura 16. Película transparente estéril 65
Figura 17. Tiras adesivas estéreis 66
Figura 18. Curativo da inserção do cateter 66
Figura 19. Criança realizando atividades lúdicas no manual 69
Figura 20. Equipamento de ultrassom de brinquedo 69
Figura 21. Manipulação do equipamento de ultrassom de brinquedo pela criança
70
Figura 22. Idades (anos) das crianças, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
74
Figura 23. Uso prévio de TIV, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
76
Figura 24. Antecedentes de complicações da terapia intravenosa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
78
Figura 25. Condição da criança predisponente ao insucesso da punção venosa e à ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
80
Figura 26. Característica do tratamento predisponente ao insucesso da punção e à ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
82
Figura 27. Motivo do insucesso da primeira punção, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
89
Figura 28. Motivo do insucesso da última punção, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
90
Figura 29. Obtenção do acesso venoso periférico, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
104
Figura 30. Sucesso da punção venosa periférica na primeira tentativa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
iii
iv
Tabela 1. Distribuição das características demográficas das crianças, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
73
Tabela 2. Período pregresso de utilização de terapia intravenosa, tempo desde a última utilização, uso prévio de CIP, uso prévio de PICC e uso prévio de CVC, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
76
Tabela 3. Tipos de complicações prévias da terapia intravenosa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
78
Tabela 4. Tipo de condição da criança predisponente ao insucesso da punção venosa e à ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
81
Tabela 5. Tipo de característica do tratamento predisponente ao insucesso da punção e à ocorrência de complicações, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
83
Tabela 6. Condição da rede venosa periférica, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
84
Tabela 7. Dominância lateral das crianças, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
86
Tabela 8. Calibre do cateter, garroteamento do membro e método de punção venosa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
87
Tabela 9. Número de tentativas de punção, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
88
Tabela 10. Vaso sanguíneo de inserção do cateter, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
91
Tabela 11. Local de instalação do cateter, reposicionamento do cateter e uso de tala, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
92
Tabela 12. Forma de infusão da terapia intravenosa, método de infusão das soluções e fármacos, tipo de infusão, e soluções e fármacos de
v controle (GC) – São Paulo, 2008
Tabela 13. Número de soluções e número de fármacos, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
95
Tabela 14. Motivo da retirada do cateter antes da alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
96
Tabela 15. Profissional executante da punção venosa periférica, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
97
Tabela 16. Tempo de formação, especialização em enfermagem pediátrica e tempo de trabalho em enfermagem pediátrica dos profissionais executantes da punção venosa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
98
Tabela 17. Caracterização dos profissionais executantes da ultrassonografia – São Paulo, 2008
99
Tabela 18. Avaliação das imagens ultrassonográficas pelas enfermeiras – São Paulo, 2008
100
Tabela 19. Retirada do cateter por alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
106
Tabela 20. Tempo de permanência do cateter intravenoso periférico, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
106
Tabela 21. Ocorrência de complicações locais da terapia intravenosa, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
108
Tabela 22. Complicações da terapia intravenosa, grau de infiltração e flebite, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
108
Tabela 23. Sucesso da punção venosa periférica na primeira tentativa e retirada do cateter por alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
111
Tabela 24. Tempo de permanência dos cateteres inseridos na primeira tentativa de punção e retirados por alta do tratamento, segundo os grupos experimental (GE) e controle (GC) – São Paulo, 2008
vi
obtenção do acesso venoso periférico – São Paulo, 2008
Tabela 26. Razão de prevalência de obtenção do acesso venoso periférico, segundo a idade, antecedentes de complicações, condição da rede venosa e uso de ultrassonografia (USV) na punção venosa periférica – São Paulo, 2008
114
Tabela 27. Razão de prevalência de complicações da terapia intravenosa, segundo idade, cor da pele, reposicionamento do cateter e tipo de infusão – São Paulo, 2008
vii
Quadro 1. Sinopse das variáveis de caracterização dos grupos de estudo, segundo teste estatístico, resultado e tabela ou figura de apresentação.
101
Quadro 2. Sinopse das variáveis dependentes, segundo teste estatístico, resultado e tabela ou figura de apresentação.
viii TIV Terapia intravenosa
CIP Cateter intravenoso periférico
USV Ultrassonografia vascular
PVP Punção venosa periférica
CVC Cateter venoso central
Hz Hertz
kHz Quilohertz
MHz Megahertz
EUA Estados Unidos da América
PICC Cateter central de inserção periférica
INS Infusion Nurses Society
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
EUSV Equipamento de ultrassom vascular
GE Grupo experimental
GC Grupo controle
G Gauge
Q1 Primeiro quartil
ix
Ultrassonografia vascular na utilização de cateteres intravenosos periféricos em crianças: estudo clínico, randômico e controlado
Introdução: As intervenções de enfermagem destinadas à implementação da terapia intravenosa (TIV) caracterizam-se como abrangentes e complexas, sendo necessária a produção de conhecimentos que contribuam com inovações capazes de melhorar os resultados obtidos nos cuidados prestados. Assim, pretendeu-se verificar se o uso da ultrassonografia vascular (USV) promoveria melhores resultados na utilização de cateteres intravenosos periféricos (CIP) em crianças. Objetivos: Comparar, independente do número de tentativas de punção venosa periférica (PVP), o índice de obtenção do acesso venoso periférico em crianças, segundo uso de USV ou método tradicional para inserção de CIP; verificar a assertividade na utilização de CIP, de acordo com uso de USV ou método tradicional de PVP, e descrever a influência do uso da USV sobre o tempo de permanência do cateter e a ocorrência de complicações locais da TIV relacionadas ao uso de CIP em crianças. Casuística e Método: Estudo clínico, randômico e controlado realizado em unidade de cirurgia pediátrica de um hospital universitário de São Paulo. A coleta dos dados ocorreu após aprovação do mérito ético da pesquisa. A amostra foi composta por 382 PVP distribuídas no grupo experimental (GE), no qual a PVP foi guiada pela USV, e no grupo controle (GC), em que foi utilizado o método tradicional de PVP. Procedeu-se investigação de variáveis de caracterização das crianças, da TIV e dos profissionais. Variáveis dependentes compreenderam obtenção do acesso venoso periférico, assertividade, tempo de permanência do cateter e ocorrência de complicações locais. Para a análise estatística foram aplicados os testes do Qui-quadrado, Exato de Fisher, Generalização do Teste Exato de Fisher, Mann-Whitney, Razão de Verossimilhança e Razão de Prevalência (nível de significância de 5%). Resultados: Do total de 382 PVP, 188 (49,2%) foram realizadas no GE e 194 (50,8%) no GC, em 335 crianças com idade entre 12 dias e 17 anos. As variáveis de caracterização apresentaram distribuição semelhante entre os grupos, com exceção da idade das crianças (p=0,028); condição da rede venosa periférica da mão esquerda (p=0,036), membro superior direito (p=0,007), membro superior esquerdo (p=0,018); dominância lateral (p=0,015) e reposicionamento do cateter (p=0,023). A obtenção do acesso venoso ocorreu em 161 (85,6%) punções do GE e em 178 (91,8%) do GC, com diferença marginalmente significante entre os grupos (p=0,059). Sucesso da punção na primeira tentativa foi observado em 102 (54,3%) PVP do GE e em 117 (60,3%) do GC (p=0,232). No GE, 108 (67,1%) cateteres foram retirados por alta do tratamento e no GC 120 (67,4%) (p=0,948). A mediana de tempo de permanência dos cateteres do GE foi de 22 horas e do GC de 23,4 horas (p=0,121). Complicações da TIV foram observadas em 46 (28,6%) crianças do GE e em 45 (25,3%) do GC (p=0,495). A infiltração apresentou distribuição diferente entre os grupos (p=0,025), com maior frequência no GE.
x
Vascular ultrasound during the use of peripheral intravenous catheters in children: A clinical, randomized and controlled trial.
1 INTRODUÇÃO
A implementação da terapia intravenosa (TIV) faz parte do cotidiano do cuidado de enfermagem prestado à criança durante o tratamento de doenças ou agravos à saúde. Segundo o
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pacientes são submetidos anualmente a milhões de punções intravasculares, sendo impossível estimar com precisão a abrangência deste tipo de intervenção, que se caracteriza como a mais frequentemente realizada em pacientes hospitalizados.1
Devido à ampla utilização, a TIV está associada à ocorrência de complicações, descritas como as principais causas de interrupção da terapêutica medicamentosa, devido à retirada precoce dos cateteres intravenosos periféricos (CIP) e à necessidade de novas punções, ocasionando eventos adversos. Estão relacionadas às características do paciente, finalidade da terapia e dispositivos utilizados, como o tipo de cateter, de curativo, da solução administrada, da forma de manutenção do cateter e os cuidados realizados.2
Em se tratando da população pediátrica, que envolve desde a faixa etária neonatal até a adolescência, identificam-se fatores que contribuem para a redução do sucesso da punção venosa e aumento de complicações locais da TIV, como a dificuldade de avaliar e localizar a apresentação da rede venosa periférica que possibilite a inserção do CIP, características intrínsecas e condições clínicas da criança como obesidade, desnutrição, prematuridade, desidratação, edema, presença de doenças crônicas e ou vasculares, degradação da rede venosa periférica devido ao uso prévio de medicamentos vesicantes e TIV prolongada.
Além dos aspectos supracitados, características relativas ao comportamento da criança e ao nível de desenvolvimento cognitivo, no momento da punção e durante a permanência do cateter, podem contribuir para o insucesso do procedimento e ocorrência de complicações locais no decorrer da terapêutica. Algumas dessas condições resultam em recusa à TIV, estresse, medo, ansiedade, hiperatividade, agitação, dentre outros. Para minimizar estas condições, a presença de pessoas significantes, que tenham vínculo com a criança, e consequentemente tragam segurança e conforto, facilitam o enfrentamento da situação.3
Com a escolha adequada dos dispositivos utilizados para implementação da terapia, as ocorrências de infiltração, flebite e obstrução do cateter, que compreendem as complicações mais frequentemente relacionadas ao uso de CIP em crianças, podem ser minimizadas.2,5
Entretanto, para que o conhecimento teórico resulte em melhoria da TIV, faz-se necessário que o enfermeiro desenvolva habilidades técnicas e pensamento crítico capaz de gerar aprimoramento constante do saber fazer evidenciado na competência do profissional.6
Sabe-se que a competência profissional pode interferir diretamente no resultado do cuidado prestado ao paciente. Neste contexto, sua influência sobre os resultados da TIV é presente na literatura, iminentemente internacional. Contudo, no cotidiano da assistência de enfermagem prestada ao paciente submetido à TIV em nosso país, não se observa a distinção e a valorização dos níveis de competência entre as diferentes categorias profissionais, com vistas à obtenção de resultados mais profícuos e seguros no cuidado. Tal característica pode ter relação com os problemas sócio econômicos vivenciados em sistemas de saúde de países em desenvolvimento.
Devido à deficiência numérica de enfermeiros e as políticas de saúde para seu aproveitamento, têm-se observado no Brasil, que os cuidados diretos ao paciente submetidos à TIV, constituem atribuição predominante do profissional de nível médio, que possui habilidade técnica para realização da prática, porém não tem a responsabilidade de desenvolver competência clínica e raciocínio crítico que promovam o aprimoramento da terapia. Tal fato resulta em que, no cotidiano da assistência, as práticas permaneçam sem fundamentação científica, e sejam menores as possibilidades de desenvolvimento da práxis. Adicionalmente, as deficiências no sistema de saúde e os problemas operacionais das instituições, desviam o enfermeiro para corrigir falhas no sistema que, associados à falta de profissionais e recursos para a assistência, incorrem em excesso de outras atribuições para o enfermeiro que não realiza a assistência de enfermagem, contribuindo para o aumento da probabilidade da ocorrência de eventos adversos e comprometimento da segurança do paciente.7-8
Assim, em grande parte da realidade assistencial brasileira, o exercício das atividades relacionadas à TIV, está sendo praticado, por profissionais de nível médio, como técnicos e auxiliares de enfermagem, sob a supervisão ou com execução compartilhada do enfermeiro.9
Evidenciar mudanças nos resultados das práticas em saúde por meio do cuidado de enfermagem constitui um dos principais componentes para a transformação da realidade vivenciada. Este estudo foi idealizado nesta premissa, de trazer inovações para a prática do enfermeiro na TIV, respaldadas em análise científica que contribua para a modificação dos resultados que interferem nesta prática assistencial, mais especificamente a assertividade durante a utilização do CIP e redução de complicações relativas à terapia.
Para contornar os fatores que interferem na obtenção do acesso venoso, na assertividade, e na incidência de infiltração, flebite e obstrução do cateter, ocasionando lesões nos membros e interferência nas atividades das crianças submetidas à TIV, além de sua interrupção temporária, pretendemos verificar se o uso da ultrassonografia vascular (USV) poderia promover o aumento da obtenção do acesso venoso periférico, maior assertividade durante a utilização do CIP, maior tempo de permanência do cateter e redução da ocorrência destas complicações, contribuindo para a segurança do paciente.
O termo assertividade, derivado do inglês assertiveness, é definido como uma característica humana ou qualidade que determina a intensidade com que o indivíduo será competitivo e diretivo; fazer afirmações assertivas, qualidade do que é assertivo.10
Neste estudo, o termo assertividade representa:
“Propriedade de obter sucesso na punção venosa periférica (PVP) na primeira tentativa e retirar o CIP por alta do tratamento”.
O desenvolvimento da competência profissional da enfermagem é um componente chave para a promoção de maior segurança, efetividade e eficiência no cuidado à criança submetida à TIV. A propriedade de aumentar o sucesso do procedimento com a obtenção do acesso venoso, priorizando a segurança, as necessidades e as preferências do paciente e família, com redução da morbidade física e psicológica e aumento da satisfação com o cuidado recebido, devem ser as principais premissas da assistência à criança.11
A segurança do paciente é definida como a ausência de injúrias advindas do tratamento e pode ser promovida com a incorporação da tecnologia à prática clínica profissional, a fim de melhorar a habilidade e auxiliar na detecção e intervenção precoce na vigência de eventos adversos, sendo considerada uma ferramenta essencial para a moderna assistência à saúde.8,12-13
como procedimento capaz de melhorar o sucesso na punção venosa, em especial durante a obtenção de acesso vascular central.14
Ainda são escassos os resultados de pesquisas no que se refere ao uso da USV para obtenção do acesso vascular periférico. A melhora nos resultados é observada principalmente em pacientes com difícil acesso venoso, adultos ou crianças, na inserção de CIP e cateteres venosos centrais (CVC). Este método parece possibilitar a melhor identificação da rede venosa, podendo contribuir para maior sucesso da punção com menor número de tentativas, menor tempo para realização do procedimento e maior satisfação do paciente. Diferentes técnicas de utilização da USV podem ser empregadas, dependendo da situação clínica do paciente e do tipo de equipamento disponível.15-16
1.1. Obtenção do Acesso Venoso
O sucesso da punção venosa é um desafio para o enfermeiro, especialmente o pediatra, devido às características fisiológicas, anatômicas e desenvolvimentais específicas de cada criança.
Sabe-se que a anatomia da rede venosa da criança não difere da do adulto. Entretanto, o formato mais robusto do corpo, a quantidade de tecido adiposo e o pequeno tamanho dos vasos, principalmente presentes nos lactentes, podem dificultar a localização das veias, por meio da palpação e visualização, contribuindo para o insucesso do procedimento.17
A obtenção do acesso vascular periférico em pacientes pediátricos caracteriza-se como um dos procedimentos mais complexos e que despende maior tempo para a equipe de enfermagem.18
Pode ser particularmente difícil em lactentes e crianças pequenas, pois as veias são frágeis, de pequeno calibre e geralmente colapsam quando comparadas às dos adultos, além de ser um procedimento pouco tolerado.19-20
Adicionalmente, também é dificultada em pacientes obesos, edemaciados, hipovolêmicos, com doenças crônicas, cor da pele preta, usuários de drogas ilícitas, ou em pacientes submetidos a uso frequente de TIV, capaz de ocasionar hematomas, cicatrizes e trombose, prejudicando a visualização e palpação das veias.21-25
A maioria dos pacientes submetidos à TIV prolongada ou portadores das características descritas apresenta redução dos locais disponíveis para punção venosa, tornando o procedimento mais difícil ou impossibilitado pela avaliação clínica da rede venosa.25
Pesquisadores relatam que a cateterização venosa em crianças pode ser tecnicamente difícil e suscetível a complicações decorrentes de variações anatômicas. Verificaram que 18,0% das crianças com até seis anos de idade, avaliadas com USV, apresentaram variação anatômica que pode acarretar dificuldades técnicas e complicações durante o procedimento.26
A cateterização da rede venosa periférica pode ser também dificultada na vigência de vasoconstrição, ocasionada por diferentes fatores como dor, hipotermia, febre, hipotensão, uso de cafeína, nicotina ou noradrenalina, ou a condições clínicas do paciente, ou outros estimuladores do sistema nervoso simpático e moduladores da capacidade venosa.23
de tecido ou de borracha ou com as mãos do profissional, pois permitem a manutenção do fluxo arterial e restringem o fluxo venoso; aquecimento com compressas mornas ou imersão do membro em água quente; posicionamento do membro a ser puncionado abaixo do nível do coração; orientação para abertura e fechamento repetitivo das mãos promovendo a congestão venosa local e realização de estímulos suaves e repetitivos com as pontas dos dedos no local de punção para promover vasodilatação mediada pela liberação histamínica.18-19,21,23
Autores recomendam o uso de cremes de nitroglicerina 4,0% por dois a três minutos, antes da punção em lactentes e crianças, entretanto não recomendam o uso em prematuros e recém-nascidos, por acarretarem efeitos adversos. Além disso, relatam que a aplicação de álcool no local auxilia a visualização da veia devido à mudança do reflexo da luz sobre a pele, principalmente em pacientes com cor da pele preta.18-19,21
Quando os profissionais são capazes de complementar sua habilidade manual com o uso da tecnologia ocorre melhora na qualidade da assistência ao paciente. Além disso, a moderna complexidade da assistência à saúde, excede a capacidade da habilidade humana sem o uso da tecnologia, e novas gerações de profissionais irão invocar seu uso para melhorar a segurança do paciente.27
Dentre as tecnologias propostas para a visualização de veias periféricas em pacientes classificados como de difícil acesso venoso, são descritas a transiluminação e a ultrassonografia.
Com o uso da transiluminação com venoscópio, equipamento que opera por meio de fibras ópticas, as veias podem ser identificadas entre os feixes de luz como linhas escuras no tecido subcutâneo, que se mostra róseo. As veias superficiais aparecem mais nítidas e mais definidas do que as veias mais profundas, que se apresentam difusas.21
Em se tratando da população neonatal, estudo relata a técnica de transiluminação com otoscópio que, quando posicionado abaixo do membro, auxilia a visualização da rede venosa com redução do número de tentativas de punção.18
1.2. Ultrassonografia Vascular
O som é produzido pela rápida movimentação de moléculas. Esta vibração molecular transporta energia do transmissor, como o som produzido pela voz, até o receptor, como o ouvido. O som se locomove em ondas que transportam energia de um local a outro, de forma longitudinal. Esta movimentação mecânica, com rápido vai e vem, é a base para a formação do som como uma onda mecânica ou propagada mecanicamente de forma circuncêntrica nos meios sólido, líquido ou gasoso, que possuem massa e elasticidade, e deste modo não se difundindo no vácuo.28-30
Na propagação de uma onda mecânica não há transporte de matéria, mas apenas de energia. Ao serem atingidas pela perturbação ondulatória, as partículas do meio material entram em oscilação, mas não se afastam, alterando o estado das partículas vizinhas, transferindo-lhes energia mecânica e garantindo a propagação da onda.31
Uma onda sonora pode ser produzida em um meio colocando-se uma fonte vibrante em contato com o mesmo, fazendo com que partículas vibrem. Esta energia se propaga e é atenuada, dispersa e refletida através de interfaces.32
A frequência ou velocidade de oscilação por segundo do som é medida em hertz (Hz), nomeada em homenagem ao físico alemão Heinrich Rudolf Hertz, que fez importantes contribuições para a ciência no campo do eletromagnetismo. A frequência é associada a movimentos de característica ondulatória, que indica o número de revoluções (ciclos, voltas, oscilações, etc) por unidade de tempo, em segundos, no caso do som.28
A medida quilohertz (kHz) equivale a 1.000 Hz e megahertz (MHz) equivale a 1.000 kHz ou 1.000.000 Hz.28
A mais baixa frequência no campo acústico é chamada de infrassom, que se mantém abaixo de 20 Hz. Sons audíveis por humanos estão entre 20 Hz e 20.000 Hz (20 kHz) de frequência. A frequência do ultrassom inicia em 20.000 Hz.30
Com base no fato de que as ondas sonoras não são ionizantes e, portanto, inócuas aos seres vivos, têm sido usadas com frequência para fins diagnósticos e terapêuticos.28-29
A biofísica ultrassônica é o estudo dos mecanismos responsáveis pela interação entre materiais biológicos e o som, por meio de pesquisas que verificam as aplicações terapêuticas e os riscos envolvidos no diagnóstico ultrassonográfico.30
O princípio da ultrassonografia é baseado na emissão de ondas ultrassônicas por um transdutor, que consiste em um dispositivo que converte um tipo de energia em outra, no caso do ultrassom, energia elétrica em mecânica, e é confeccionado por material piezoelétrico. Composto por cristais cortados, de modo que um campo elétrico alternado, quando nele aplicado, produza variações em sua espessura. Dessas variações resulta um movimento nas faces do cristal, originando as ondas sonoras. Esse tipo de material, quando submetido a um campo eletromagnético, gera cargas elétricas na rede de cristais que interagem e produzem tensões mecânicas, com variação das dimensões físicas de certos materiais.31
O transdutor piezoelétrico serve como fonte e detector de ondas sonoras quando colocado em contato com a pele, e proporciona a ligação entre o equipamento de ultrassom e o paciente. O mesmo transdutor que emite o sinal ultrassônico funciona como detector, pois os ecos que retornam produzem vibração no cristal, fazendo variar suas dimensões físicas que, por sua vez, acarretam o aparecimento de um campo elétrico. A forma do transdutor é escolhida de modo que o som forme um feixe com uma direção bem definida. A recepção de sinais de ecos refletidos e dispersos pelo transdutor proporciona informação sobre as propriedades acústicas do meio, torna possível a produção de imagens de ultrassom no modo-B e permite a detecção de movimento usando o efeito Doppler.32
Esse campo gera sinais que podem ser amplificados e processados em um formato adequado para exibição em um osciloscópio ou registrador em imagem em escala de cinza observada pelo operador. No ultrassom utilizado na área da saúde, a exibição ocorre no modo-B, no qual os sinais refletidos são convertidos em uma série de pontos na tela. Com o processamento em escala de cinza, a intensidade ou brilho de cada ponto é proporcional à amplitude do sinal de eco.16,22,32-33
No modo-B, o feixe sonoro varre uma região e os ecos são mostrados na tela do dispositivo, em uma posição que corresponde à sua origem anatômica. Normalmente são usadas de 100 a 200 linhas de feixe de ultrassom para construir cada imagem.32
suas faces, surgindo tensões internas que provocarão alteração em suas dimensões. Devido às deformações que sofrem, passam a vibrar com a mesma frequência, produzindo no meio uma onda mecânica. Se a frequência do sinal elétrico for suficientemente elevada, a onda produzida será ultrassônica.31
As ondas sonoras são emitidas através dos tecidos com densidades variáveis e são refletidas de volta ao transdutor formando imediatamente uma imagem na tela do monitor, comumente denominada imagem em tempo real.16-17
O transdutor realiza a emissão das ondas em pulsos breves, com períodos alternados de pausa e emissão, a uma taxa de repetição fixa. A propagação do pulso em meio homogêneo terá velocidade constante, com retorno em forma de eco na mesma velocidade da emissão. Durante o tempo de percurso do pulso, o transdutor se mantém em pausa, funcionando como receptor do eco. O ritmo de emissão e recepção é da ordem de poucos milhares de pulsos por segundo.31
Os primeiros relatos sobre o uso da ultrassonografia datam da época da Segunda Guerra Mundial, quando seus princípios eram utilizados nos mais diversos campos, inclusive para detecção de objetos no fundo do mar através do uso do Sonar. Os fundamentos foram baseados no conhecimento da emissão de ondas ultra-sônicas por animais, como morcegos, aves e golfinhos, utilizadas para locomoção, defesa e busca de alimentos.31
Equipamentos de USV podem ser utilizados para localizar veias de duas formas, longitudinal e transversal, a partir do posicionamento do transdutor e a aquisição de imagens que permitem ao operador do equipamento a diferenciação entre artérias e veias, com a compressão do transdutor contra a pele, por alguns segundos, o profissional pode visualizar o colabamento da veia e a contínua pulsação da artéria.16-17,22
Estes equipamentos operam em frequência que varia de 7,5 a 15 MHz.30
A ultrassonografia apresenta algumas vantagens, destacando-se a segurança do procedimento, por ser um método não invasivo e atraumático, e a possibilidade de detectar fenômenos não perceptíveis pelos raios-X sem contraste, porém é um método que exige adequada capacitação do profissional para manuseio e diagnóstico correto, considerado operador dependente. De fato, a habilidade e o treinamento do operador são tão importantes quanto o tipo de equipamento utilizado.35
Como principais desvantagens o método requer mudança na habilidade do profissional que realiza a punção venosa, principalmente relatada por enfermeiras, que verificam a necessidade de desenvolver a coordenação mãos-olhos, pois a partir da utilização da ultrassonografia não mais realizam a punção olhando para o local de inserção do cateter, mas sim para o monitor do equipamento, ressaltando a necessidade de exercitar inúmeras vezes o procedimento para adquirir competência.17,25
Um atributo que pode estar presente no aparelho de USV é o efeito Doppler, que consiste na variação da frequência e do comprimento de onda do som, independente de qual seja a velocidade relativa entre a fonte emissora e o observador, ocasionado pela alteração da frequência devido a uma aproximação ou afastamento entre a fonte e o receptor.31,36
Em 1842 o físico austríaco Johann Christian Andreas Doppler descreveu que a frequência do som emitido ou refletido em um objeto em movimento variava de acordo com a velocidade do objeto. Um equipamento de USV com Doppler possibilita a demonstração de ondas de velocidade de fluxo sanguíneo produzidas pelo ultrassom ao incidir em um vaso, sendo que a onda de velocidade de fluxo é composta pelas variações da frequência do ultrassom refletido pelas hemácias contidas no sangue em movimento. A frequência das ondas refletidas por objetos em movimento, como as células vermelhas do sangue, sofre uma alteração proporcional à velocidade do alvo, colorindo o fluxo sanguíneo e fornecendo dados sobre pressão intravascular.32,36-37
A USV com Doppler pode também gerar som audível do fluxo sanguíneo, entretanto não informa sobre a profundidade do vaso.22
O primeiro relato do uso da USV para auxiliar o posicionamento de cateter intravenoso central data de 1984.38
da ultrassonografia destaca-se historicamente na obstetrícia e, mais recentemente, para obtenção de acesso vascular periférico.16
A USV pode facilitar a cateterização de veias e artérias, proporcionando a constante visualização das estruturas anatômicas adjacentes à veia durante a inserção do cateter, com a confirmação da anatomia. A utilização sistemática da USV pode reduzir o número de tentativas de punção, ocasionadas por variações anatômicas, que influenciam o sucesso da punção, além de diminuir as taxas de complicações durante a inserção do cateter central, contribuindo para a melhoria da segurança dos pacientes.39
A punção guiada por USV em tempo real requer habilidade, sendo que operadores não capacitados ou com pouca experiência podem incorrer em erros de avaliação capazes de gerar complicações e a não identificação correta das imagens. Para que o procedimento seja facilitado, alguns pesquisadores preconizam a realização por duas pessoas, uma opera o equipamento e a outra faz a punção, entretanto, consideram o procedimento em dupla desnecessário quando o operador é experiente, além de aumentar o custo. No caso da realização de ambos os procedimentos por um profissional, este deve segurar com uma mão o transdutor e com a outra, realizar a punção guiada pela imagem.16
Estudo prospectivo e randômico sobre a comparação da técnica de PVP guiada por USV em adultos voluntários, com um ou dois profissionais, demonstrou que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao número de tentativas de punção e o tempo para realização do procedimento.40
Adiciona-se ao fato da necessidade de capacitação para a utilização da USV na punção venosa, o custo do equipamento (dez a dezessete mil dólares americanos) o que dificulta a aquisição em algumas instituições, por se tratar de tecnologia de uso recente e que requer maiores estudos que comprovem seu custo-benefício.17
Com relação à PVP, alguns autores relatam a vantagem da USV no aumento do sucesso da punção, entretanto são estudos com populações diversas, pequenas amostragens e metodologias diferentes.17,19,25,41-44
Em pacientes com características que dificultam a palpação e visualização da rede venosa, a USV pode constituir alternativa favorável ao sucesso na PVP, sendo evidenciado em estudo realizado nos Estados Unidos da América (EUA), que adicionalmente contribuiu para a redução do número de tentativas de punção e de traumas durante a inserção de cateteres.17
Pesquisa observacional sobre o uso da USV por enfermeiros para PVP em pacientes com antecedentes de insucesso pelo método tradicional, obesos, portadores de doenças crônicas, pacientes com anemia, em tratamento dialítico e usuários de drogas ilícitas, demonstrou que de um total de 321 punções 87,0% foram bem sucedidas. Os autores concluem que os enfermeiros obtiveram proporção majoritária de sucesso na punção com o uso da USV em uma variedade de pacientes com rede venosa periférica difícil.44
Enfermeiros que utilizaram o equipamento de USV para investigação da rede venosa periférica, mudaram a avaliação do grau de dificuldade para obtenção do acesso venoso. Sem o uso da USV 80,0% dos pacientes foram classificados como muito difíceis e com o uso do equipamento, 9,0% apresentaram a mesma categorização.25
Pesquisa retrospectiva que comparou a eficácia do uso da USV e o método tradicional de punção por enfermeiros constatou redução de 42,0% no número de tentativas de punção com o uso da USV, e 26,0% de punções com mais sucesso na primeira tentativa.42
Com relação à obtenção de acesso venoso periférico por médicos com o uso da USV em adultos, após tentativas de punção sem sucesso por enfermeiros, estudo evidenciou que 92,0% das punções foram com sucesso e, destas, 84,0% na primeira tentativa.41
Estudo controlado e randômico sobre a obtenção de acesso venoso periférico por médicos, com uso ou não de ultrassonografia, em pacientes submetidos a atendimento de emergência, com história de obesidade, uso de drogas ilícitas, doenças crônicas ou que já haviam sido submetidos a três tentativas de punção por enfermeiros, evidenciou 95,0% de sucesso na punção guiada por USV, e 43,0% pelo método tradicional.43
Com relação ao uso da USV para inserção e progressão do cateter venoso central de inserção periférica (PICC), estudos relatam sucesso de 90 a 100,0% nos procedimentos realizados em pacientes submetidos à implantação deste cateter guiada pela USV.45-46
As inserções de PICC pelas veias basílica e cefálica foram facilitadas com o uso da USV, por reduzir múltiplas tentativas de punção sem sucesso pelo método tradicional e reduzir o tempo do procedimento em até cinco minutos.24
Pesquisadores descrevem possível aumento do sucesso na inserção de PICC e redução da incidência de complicações em crianças com o uso da USV, a partir da experiência de uso desta tecnologia em um neonato de 850 gramas.47
Quanto à inserção de cateteres centrais há controvérsias entre estudos que consideram a USV um instrumento facilitador do sucesso da punção e na redução de complicações, enquanto outros demonstram redução do sucesso do procedimento.
A cateterização venosa central em lactentes pode ser um procedimento de risco, alterando os índices de morbidade e mortalidade, principalmente devido às características da estrutura anatômica e fisiológica. É necessária validação do conhecimento para realização deste procedimento, e a prática deve ser regular, para o alcance e manutenção da habilidade e competência. A taxa de sucesso e a ocorrência de complicações dependerão de fatores que incluem o tamanho e a condição da criança, experiência do profissional, local de inserção do cateter, presença de anomalias vasculares, alterações da coagulação, cateterizações anteriores, dentre outros.48
Em Setembro de 2002, o National Institute of Clinical Excellence (NICE) elaborou um documento intitulado "Orientações sobre a utilização de dispositivos para obtenção de imagens ultrassonográficas para inserção de cateteres venosos centrais”, que recomenda o uso como método preferencial para inserção eletiva de cateteres venosos centrais na veia jugular interna em adultos e crianças.48-49
Estudo evidenciou que o uso da USV contribuiu para o aumento do sucesso, com redução do tempo para o procedimento e número de tentativas, durante a cateterização da veia jugular interna em pacientes de unidades de cuidados intensivos, por médicos pouco experientes, como residentes.50
O uso da USV reduziu significantemente o insucesso no posicionamento de cateteres nas veias jugular interna e subclávia, as complicações durante a inserção e a necessidade de múltiplas tentativas para passagem do cateter, quando comparado ao método tradicional de inserção de CVC.38
resultados referentes à punção da veia subclávia e femoral. Três estudos em crianças confirmaram maior taxa de sucesso na punção da veia jugular interna com a ultrassonografia, porém nos lactentes não se identificou diferença significativa.22
A USV também se mostrou útil na identificação de variações anatômicas da veia jugular interna em crianças, estando presentes em 18,0% das crianças avaliadas em estudo realizado sobre a temática, sendo destacado que esta técnica reduz o tempo de cateterização, o número de tentativas de punção e complicações relacionadas.26
Para a cateterização da veia subclávia, pesquisadores expõem incerteza quanto às vantagens com o uso da ultrassonografia, entretanto, relatam que outros estudos devem ser realizados, pois, em alguns casos, seu uso em tempo real para localização da veia e posicionamento do cateter parece ser benéfico.38
Nova técnica para posicionamento do transdutor do USV durante a cateterização da veia subclávia em recém-nascidos e crianças, refere-se ao posicionamento do transdutor na região supraclavicular para obtenção da imagem longitudinal da veia, e punção infraclavicular guiada pela imagem ultrassonográfica. Constataram o sucesso na primeira tentativa em 84,0% dos casos e 100,0% após duas tentativas. Consideraram a nova técnica como uma possibilidade segura para cateterização venosa central em crianças, pois permite a visualização da progressão do cateter e a verificação da permeabilidade da veia antes da punção.51
Autores verificaram resultados diferentes dos publicados em outros estudos, com relação às taxas de sucesso para cateterização venosa central, que se mostraram significativamente maiores no grupo com avaliação tradicional, em comparação com o grupo que utilizou a USV (89,3% versus 78,0%, p <0,002). Não houve diferença significativa no tempo necessário para executar a cateterização. Relatam que a USV aumentou a incidência de complicações e o insucesso na punção, quando utilizada por um grupo de médicos pediatras durante a cateterização da veia jugular interna em crianças. Ressaltam que as recomendações da NICE deveriam ser seguidas com cautela com relação aos lactentes e crianças maiores, até que surja melhor embasamento científico.49
Com relação à utilização da USV para punção arterial, observou-se aumento significante do sucesso na primeira tentativa, com redução do número total de inserções, indicando a utilização da técnica neste tipo de punção vascular.52
1.3. Tempo de Permanência do Cateter Intravenoso Periférico
O tempo de permanência do cateter é determinado pelo resultado da diferença, em horas, entre a data e a hora da retirada do cateter e a data e a hora da PVP.53
A troca de CIP é preconizada em adultos, no período de 72 a 96 horas da instalação, para reduzir o risco de flebite e infecção local. Para pacientes pediátricos, não foi observada relação entre a ocorrência de flebite e o tempo de cateterização, sendo recomendada a manutenção do mesmo cateter até o término da TIV, com avaliação diária do local de inserção, e remoção quando observados sinais clínicos de complicações locais como edema, eritema, cordão fibroso, dor, calor e secreção local.1
Revisão da literatura identificou que a troca rotineira de cateteres em crianças, a cada 48 horas ou 72 horas, não é necessária, pois o estudo evidenciou que o risco de flebite não aumenta com o uso prolongado do cateter intravenoso periférico em crianças, e destaca que a PVP é um procedimento traumático e doloroso. Assim, a autora considera a necessidade de avaliar a prática quanto a troca rotineira do cateter em pacientes pediátricos.54
O tempo de permanência do cateter pode ser influenciado pelo tipo de curativo utilizado e pela ocorrência de complicações da TIV.
Estudo demonstrou que os cateteres inseridos em crianças permaneceram por um tempo médio de 42,35 horas. Aproximadamente 13,0% dos 496 cateteres estudados permaneceram por mais de 72 horas, e 5,7% permaneceram por mais de 96 horas.55
Com relação ao tipo de curativo utilizado, estudo prospectivo, randômico e controlado, verificou a influência de três tipos de curativos, a saber, fixação com fita adesiva não estéril, curativo com gaze estéril e curativo com película transparente estéril, sobre o tempo de permanência de CIP em crianças. Concluiu que o tipo de curativo influenciou significantemente (p=0,022) o tempo médio de permanência dos 150 CIP estudados, com melhor desempenho apresentado pelo curativo com gaze estéril (46,12 horas), enquanto a fixação com fita adesiva manteve o cateter por 38,18 horas e a película transparente por 29,53 horas.53
Estudo demonstrou tempo médio de permanência do CIP de três dias em crianças, sendo que 41,0% dos 662 cateteres estudados ficaram inseridos por mais de três dias (72 horas). Nesse estudo, foram utilizados curativos com fita adesiva e gaze estéril com fita adesiva, entretanto sem o uso da USV.57
O uso de curativo com gaze estéril e fita adesiva parece estar associado ao maior tempo de permanência do cateter e menores ocorrências de complicações, quando comparado ao curativo transparente.58
Quanto à ocorrência de complicações locais da TIV, estudos evidenciam maiores índices de flebite relacionados ao maior tempo de permanência do cateter em crianças e adultos, observando-se que quando os CIP permaneceram por mais de 72 horas, tiveram duas vezes mais a possibilidade de desenvolver flebite, entretanto, quando inseridos por mais de 96 horas ou por menos de 48 horas, não houve alteração no risco de flebite.55,59
Pesquisa multicêntrica desenvolvida para identificar fatores de risco para a ocorrência de flebite evidenciou que sua frequência aumentou quando o cateter permaneceu inserido por mais de cinco dias, contra-indicando a troca rotineira do cateter a cada 72 horas em adultos, devido ao desconforto causado pela re-inserção em outro local.60
Em estudo randômico que investigava fatores de risco associados ao uso de cateteres confeccionados em Teflon®, os autores observaram que crianças que permaneceram com o mesmo CIP por mais de 72 horas apresentaram quase duas vezes mais flebite do que aquelas que continuaram com o cateter por período menor ou igual a 72 horas.61
Entretanto, outros autores relatam que não há relação entre a ocorrência de flebite com o tempo de permanência do cateter.2,62
Quanto à ocorrência de infiltração relacionada ao tempo de permanência do CIP, estudo que comparou cateteres plásticos com cateteres agulhados em adultos, evidenciou frequência de 61,2% de infiltração, observada principalmente com cateteres agulhados, entretanto os autores não observaram relação entre o tempo de permanência e a ocorrência de infiltração.63
Estudo evidenciou que a permanência do cateter por tempo menor ou igual a 72 horas, influenciou no aumento da ocorrência de infiltração de 24,0% para 34,0%.62
1.4. Complicações Locais da Terapia Intravenosa
As práticas de enfermagem em relação à TIV não estão isentas de complicações para o paciente, que podem resultar em morbidade e mortalidade, com aumento do tempo de hospitalização, custo e trabalho da equipe multiprofissional, mesmo quando embasadas em conhecimentos científicos e desenvolvidas com habilidade técnica.19
Estudo realizado em uma unidade de cirurgia infantil de um hospital universitário do município de São Paulo demonstrou que de 150 CIP implantados em neonatos e em crianças de até 12 anos, 75,3% foram removidos devido a complicações, como infiltração, obstrução, flebite, remoção acidental, dobra do cateter e outras ocorrências, como o relato pela criança de dor no local de inserção do cateter e a presença de vazamento da solução administrada pelo orifício de inserção do cateter.2
Como citado anteriormente, dentre as complicações mais comumente identificadas na literatura estão a infiltração, a flebite e a obstrução do cateter.64-65
A incidência de infiltração varia de 23,0% a 78,0%, e é comumente associada ao deslocamento da ponta do cateter do interior da veia, com consequente saída de solução ou fármaco não vesicante para o espaço extravascular. Define-se uma solução ou fármaco não vesicante como aquele que não possui características bioquímicas que geram graves lesões teciduais como a necrose.4,64,66-67
Na vigência de infiltração a infusão tende a continuar, mesmo quando realizada de modo gravitacional, até que a pressão intersticial ultrapasse a pressão atmosférica. Quando se utilizam bombas de infusão, observa-se, que o fluido continuará a ser administrado até que a pressão intersticial alcance a pressão programada para acionamento do alarme de oclusão do equipamento, pelo fato da resistência no espaço intersticial ser normalmente mais baixa do que a pressão venosa podendo resultar em infiltração de maior gravidade.68
Entretanto, a precisa etiologia da infiltração não é conhecida, sendo identificados por diferentes pesquisadores, possíveis mecanismos de ocorrência.4,64,65-66,69-73
punção com sucesso. Neste caso, devido à perfuração da parede posterior do vaso, ocorre vazamento, inicialmente imperceptível, da solução para o tecido subcutâneo, resultando em infiltração. Durante o uso do cateter, vários fatores podem ocasionar esta complicação, como a movimentação do membro, em especial quando o cateter está inserido em veias próximas às articulações.72-73
A infiltração de causa obstrutiva pode ser decorrente da formação de coágulo no lúmen venoso após ruptura da camada íntima da veia durante a inserção do cateter, principalmente na vigência de punções traumáticas, que permitem que o sangue entre em contato com as outras camadas do vaso, iniciando imediatamente o processo de coagulação e formação de coágulos, com a percepção de punção venosa adequada. Durante a infusão da solução, ocorre excessiva pressão intraluminal, em decorrência da obstrução venosa causada pelos coágulos, que resultará em distensão do vaso e consequente ruptura. Ao final, pode ocorrer saída do fluido de infusão para o tecido subcutâneo, caracterizando a infiltração.69-70,72
Outra possibilidade consiste na redução do fluxo sanguíneo próximo a ponta do cateter, em decorrência de vasoconstrição, com aumento da pressão venosa e dilatação do orifício de inserção do dispositivo, com consequente saída do fluido para o espaço extravascular.65
Além das causas descritas acima, a administração de grandes volumes, pelo método gravitacional ou com o uso de bombas de infusão, em vasos de pequenos calibres, pode ocasionar a ruptura da veia e consequente infiltração.
A causa inflamatória pode estar associada à administração de fármacos vesicantes que promovem a inflamação da veia, caracterizando a infiltração secundária à flebite. Após a infusão das soluções e fármacos irritantes, ocorre a liberação de substâncias bioquímicas como histamina, serotonina, leucotrienos, prostraglandinas e bradicininas que aumentam a permeabilidade das paredes dos capilares venosos, permitindo a passagem do fluido do espaço intravascular para o interstício, resultando em edema, dor e hiperemia.4,64,66,72
dificulta a hemodiluição do fármaco e propicia a estase medicamentosa, contribuindo para a ocorrência do mecanismo proposto a seguir.65
Este mecanismo sugere a significante irritação do endotélio venoso decorrente da infusão de fármacos e soluções com osmolaridade maior que 350 mOsm/L e pH menor que cinco ou maior que nove, que danificam a túnica íntima do vaso, devido à diferença osmótica e potencial de polarização, com dano à função celular normal, permitindo a difusão do fluido no tecido extravascular.65,71
Portanto, a ocorrência de infiltração parece ter relação com o tipo, tamanho, forma e local de fixação do cateter, próxima a áreas de flexão ou proeminências ósseas, e tipo de imobilização do membro puncionado, modo de administração do fármaco, ou seja, por gotejamento gravitacional, bomba de infusão ou bolus, sendo considerada o resultado da combinação de fatores que incluem a osmolaridade dos agentes, espasmo venoso, pressão de infusão, pressão tecidual e particularidades anatômicas.63-64,68,74-75
Para a identificação da infiltração, o retorno ou fluxo de sangue pelo cateter não é um método confiável, pois a ponta do cateter pode romper a parede posterior da veia e parte dele permanecer no interior do vaso, ocasionando o retorno venoso, mesmo na vigência de infiltração. O método mais indicado para verificar a ocorrência deste tipo de complicação é a avaliação do local, realizando-se pressão na área acima da inserção e após a porção distal do cateter, até aproximadamente uma distância de sete centímetros, se a solução continuar a ser infundida, deve-se suspeitar de infiltração.4,64,66
Caracterizam-se como sinais e sintomas de infiltração: edema, dor, endurecimento, frio local, descoloração da pele, redução da mobilidade do membro, vazamento da solução de infusão pelo local de inserção do cateter, e em alguns casos, retorno de sangue rosa pálido pelo cateter.66,57,76
Autores relatam a infiltração de fluidos para o tecido subcutâneo como uma das complicações mais comuns da TIV. Neonatos e crianças estão mais expostos à ocorrência de infiltração com maior gravidade, devido à sua inabilidade para comunicar a dor e pelo limitado espaço extravascular no couro cabeludo e no dorso das mãos e dos pés. Verificaram que 58,0% das crianças apresentaram infiltração e que 92,0% destas ocorreram antes das 48 horas de instalação do CIP.75
O fenômeno de Raynaud é definido como a isquemia digital episódica em resposta ao frio ou a estímulos emocionais, devido ao espasmo das artérias digitais, caracterizados clinicamente por uma série de alterações de cor das extremidades, variando da palidez, à cianose e ao rubor.78
Pesquisa demonstrou que recém-nascidos com mais de cinco dias de vida têm risco aproximadamente 50,0% maior de desenvolverem infiltração do que recém-nascidos com menos de cinco dias de vida, e relacionam esta diferença ao aumento da atividade física depois do quarto dia.79
Com relação à frequência de ocorrência de infiltração em recém-nascidos, estudo evidenciou que dos 38 recém-nascidos que receberam 52 CIP, apresentaram frequência de 73,0% de infiltração.56
Estudo similar com população de recém-nascidos descreveu frequência de 58,1% de infiltração por CIP.79
Pesquisa randômica e controlada sobre o motivo da retirada de CIP em crianças de zero a doze anos de idade, constatou que dos 150 cateteres estudados, 55,3% foram removidos por ocorrência de infiltração.2
A infiltração é considerada erroneamente por alguns profissionais como ocorrência rotineira e uma consequência natural da administração da TIV, entretanto, pode resultar em significantes injúrias.73
Em estudo retrospectivo desenvolvido em um hospital, os pesquisadores revisaram três anos de ocorrências de complicações relacionadas à TIV periférica em pacientes submetidos à administração de medicamentos em unidades de emergência ou internação. Constataram que a infiltração foi a complicação mais frequente, observada principalmente nas mãos e nos antebraços dos pacientes, sendo que alguns necessitaram de procedimentos cirúrgicos para o tratamento de lesão nos dedos, compressão nervosa e síndrome compartimental.80
A infiltração decorrente da infusão de grande volume pode ocasionar compressão de nervos e causar síndrome compartimental, com agravos à saúde do paciente, que necessitará de intervenções para descompressão.81
norepinefrina, o cloreto de potássio em altas doses, a anfotericina B, o gluconato de cálcio, o bicarbonato de sódio em altas concentrações, dentre outros.4,64,66
Os agentes vesicantes podem ser divididos em três grupos: agentes hiperosmolares (soluções concentradas de potássio e cálcio, soluções hipertônicas de nutrição parenteral e contrastes radiográficos), agentes que induzem isquemia (vasopressores, adrenalina, noradrenalina, cloridrato de dopamina e cloridrato de dobutamina) e fármacos tóxicos aos tecidos (agentes quimioterápicos, diluentes irritantes e soluções com extremos de pH).77
A ocorrência de extravasamento foi observada em cerca de 11,0% de crianças e 22,0% adultos que recebem TIV com fármacos vesicantes.77
As lesões por extravasamento ocorrem predominantemente no dorso da mão, no tornozelo e no dorso do pé, sobretudo quando são utilizadas bombas de infusão de alta pressão sem alarme de oclusão, múltiplas punções na mesma veia, em regiões irradiadas, e cateteres agulhados.77
Crianças que recebem terapia quimioterápica por via intravenosa periférica são particularmente mais suscetíveis à ocorrência de extravasamento, devido ao calibre e fragilidade da rede venosa, à citotoxicidade da solução e à necessidade de múltiplas punções. Estudo desenvolvido sobre o tema, demonstrou que de dez crianças que receberam TIV, ao menos uma apresentou extravasamento.82
Autores descrevem 15 anos da prática hospitalar em TIV, e relatam que foram observados inúmeros casos de extravasamento de fluidos e fármacos durante a administração da TIV em crianças, principalmente de soluções hipertônicas, com cálcio e medicamentos vasopressores. Relacionam a alta incidência desta complicação ao inadequado posicionamento do cateter e ao grande risco de deslocamento, por se tratarem de cateteres curtos e destinados à infusão de soluções em crianças que movimentam os membros constantemente, sendo difícil a detecção precoce do extravasamento do fluido da íntima do vaso.83
Os sinais e sintomas de extravasamento são similares à infiltração e incluem edema, dor e frio no local, desconforto, isquemia, vasoconstrição, redução da mobilidade do membro, além de eritema e vesículas, podendo evoluir para necrose do tecido.66,76
infusões contínuas de fármacos vesicantes, soluções com pH menor que cinco ou maior que nove e com osmolaridade maior que 350 mOsm/L. Além destes cuidados, o uso de cateteres pequenos de curta permanência, com estabilização efetiva promovida pelo uso de curativo adequado.67
É de extrema importância que os profissionais da área da saúde reconheçam a infiltração e o extravasamento como um evento adverso, monitorem sua incidência e desenvolvam guias de conduta para prevenção e tratamento, pois a ausência de registros e padronizações pode causar sérias conseqüências ao paciente, bem como aquelas relacionadas ao aspecto legal.73
Outra complicação associada ao uso de CIP é a flebite, sendo considerada uma das complicações mais frequentemente relatadas na TIV, variando sua ocorrência de 2,0% a 50,0%, sendo observada principalmente na população adulta.84-87
Segundo a Infusion Nurses Society (INS) a frequência aceitável de flebite em qualquer população, seja ela de crianças ou adultos, deve ser de até 5,0%.67
Cabe ressaltar que a maioria das pesquisas sobre este tipo de complicação é realizada em pacientes adultos, sendo considerada a principal complicação da TIV nesta população, com índices superiores aos recomendados pela INS.67
A flebite é definida como uma inflamação da veia, ocorrendo quando as células endoteliais da parede do vaso que está inserido o cateter, tornam-se inflamadas e irregulares, propiciando a aderência de plaquetas e predispondo a veia à inflamação, sendo detectada por torná-la rígida, tortuosa, sensível e dolorosa, podendo ocorrer drenagem purulenta pelo local de inserção do cateter.64,67,87
Tal ocorrência também é considerada por alguns autores como o resultado da irritação química ou mecânica da veia.88-90
As consequências da flebite incluem dor, desconforto, deterioração da rede venosa periférica com limitação dos locais para acessos vasculares, observados por até cinco meses após a remoção do cateter. Pode ainda resultar em complicações mais complexas como formação de trombose, tromboflebite purulenta, sepsis, implicando em aumento do tempo de hospitalização, necessidade de administração de antibióticos e, em alguns casos, intervenção cirúrgica.91-92
