As práticas de enfermagem em relação à TIV não estão isentas de complicações para o paciente, que podem resultar em morbidade e mortalidade, com aumento do tempo de hospitalização, custo e trabalho da equipe multiprofissional, mesmo quando embasadas em conhecimentos científicos e desenvolvidas com habilidade técnica.19
Estudo realizado em uma unidade de cirurgia infantil de um hospital universitário do município de São Paulo demonstrou que de 150 CIP implantados em neonatos e em crianças de até 12 anos, 75,3% foram removidos devido a complicações, como infiltração, obstrução, flebite, remoção acidental, dobra do cateter e outras ocorrências, como o relato pela criança de dor no local de inserção do cateter e a presença de vazamento da solução administrada pelo orifício de inserção do cateter.2
Como citado anteriormente, dentre as complicações mais comumente identificadas na literatura estão a infiltração, a flebite e a obstrução do cateter.64-65
A incidência de infiltração varia de 23,0% a 78,0%, e é comumente associada ao deslocamento da ponta do cateter do interior da veia, com consequente saída de solução ou fármaco não vesicante para o espaço extravascular. Define-se uma solução ou fármaco não vesicante como aquele que não possui características bioquímicas que geram graves lesões teciduais como a necrose.4,64,66-67
Na vigência de infiltração a infusão tende a continuar, mesmo quando realizada de modo gravitacional, até que a pressão intersticial ultrapasse a pressão atmosférica. Quando se utilizam bombas de infusão, observa-se, que o fluido continuará a ser administrado até que a pressão intersticial alcance a pressão programada para acionamento do alarme de oclusão do equipamento, pelo fato da resistência no espaço intersticial ser normalmente mais baixa do que a pressão venosa podendo resultar em infiltração de maior gravidade.68
Entretanto, a precisa etiologia da infiltração não é conhecida, sendo identificados por diferentes pesquisadores, possíveis mecanismos de ocorrência.4,64,65-66,69-73
Para alguns autores, a infiltração pode resultar de causas mecânicas, obstrutivas e inflamatórias. A causa mecânica é originada no momento da punção venosa ou durante a permanência do cateter. No momento da punção venosa pode haver a perfuração da parede posterior da veia, e a realização de discreta tração do cateter ocasiona retorno sanguíneo e falsa percepção de
punção com sucesso. Neste caso, devido à perfuração da parede posterior do vaso, ocorre vazamento, inicialmente imperceptível, da solução para o tecido subcutâneo, resultando em infiltração. Durante o uso do cateter, vários fatores podem ocasionar esta complicação, como a movimentação do membro, em especial quando o cateter está inserido em veias próximas às articulações.72-73
A infiltração de causa obstrutiva pode ser decorrente da formação de coágulo no lúmen venoso após ruptura da camada íntima da veia durante a inserção do cateter, principalmente na vigência de punções traumáticas, que permitem que o sangue entre em contato com as outras camadas do vaso, iniciando imediatamente o processo de coagulação e formação de coágulos, com a percepção de punção venosa adequada. Durante a infusão da solução, ocorre excessiva pressão intraluminal, em decorrência da obstrução venosa causada pelos coágulos, que resultará em distensão do vaso e consequente ruptura. Ao final, pode ocorrer saída do fluido de infusão para o tecido subcutâneo, caracterizando a infiltração.69-70,72
Outra possibilidade consiste na redução do fluxo sanguíneo próximo a ponta do cateter, em decorrência de vasoconstrição, com aumento da pressão venosa e dilatação do orifício de inserção do dispositivo, com consequente saída do fluido para o espaço extravascular.65
Além das causas descritas acima, a administração de grandes volumes, pelo método gravitacional ou com o uso de bombas de infusão, em vasos de pequenos calibres, pode ocasionar a ruptura da veia e consequente infiltração.
A causa inflamatória pode estar associada à administração de fármacos vesicantes que promovem a inflamação da veia, caracterizando a infiltração secundária à flebite. Após a infusão das soluções e fármacos irritantes, ocorre a liberação de substâncias bioquímicas como histamina, serotonina, leucotrienos, prostraglandinas e bradicininas que aumentam a permeabilidade das paredes dos capilares venosos, permitindo a passagem do fluido do espaço intravascular para o interstício, resultando em edema, dor e hiperemia.4,64,66,72
A infiltração pode estar relacionada à irritação do endotélio venoso pela infusão de fármacos e soluções com propriedades vasoconstritoras, causando diminuição do fluxo sanguíneo e, consequentemente, menor hemodiluição do fluido, com aumento da pressão intravascular, ocasionando a ruptura da veia ou saída da solução pelo orifício de inserção do cateter e posterior infiltração, além de ser agravada com o uso de cateteres de grande calibre em veias pequenas, que
dificulta a hemodiluição do fármaco e propicia a estase medicamentosa, contribuindo para a ocorrência do mecanismo proposto a seguir.65
Este mecanismo sugere a significante irritação do endotélio venoso decorrente da infusão de fármacos e soluções com osmolaridade maior que 350 mOsm/L e pH menor que cinco ou maior que nove, que danificam a túnica íntima do vaso, devido à diferença osmótica e potencial de polarização, com dano à função celular normal, permitindo a difusão do fluido no tecido extravascular.65,71
Portanto, a ocorrência de infiltração parece ter relação com o tipo, tamanho, forma e local de fixação do cateter, próxima a áreas de flexão ou proeminências ósseas, e tipo de imobilização do membro puncionado, modo de administração do fármaco, ou seja, por gotejamento gravitacional, bomba de infusão ou bolus, sendo considerada o resultado da combinação de fatores que incluem a osmolaridade dos agentes, espasmo venoso, pressão de infusão, pressão tecidual e particularidades anatômicas.63-64,68,74-75
Para a identificação da infiltração, o retorno ou fluxo de sangue pelo cateter não é um método confiável, pois a ponta do cateter pode romper a parede posterior da veia e parte dele permanecer no interior do vaso, ocasionando o retorno venoso, mesmo na vigência de infiltração. O método mais indicado para verificar a ocorrência deste tipo de complicação é a avaliação do local, realizando-se pressão na área acima da inserção e após a porção distal do cateter, até aproximadamente uma distância de sete centímetros, se a solução continuar a ser infundida, deve-se suspeitar de infiltração.4,64,66
Caracterizam-se como sinais e sintomas de infiltração: edema, dor, endurecimento, frio local, descoloração da pele, redução da mobilidade do membro, vazamento da solução de infusão pelo local de inserção do cateter, e em alguns casos, retorno de sangue rosa pálido pelo cateter.66,57,76
Autores relatam a infiltração de fluidos para o tecido subcutâneo como uma das complicações mais comuns da TIV. Neonatos e crianças estão mais expostos à ocorrência de infiltração com maior gravidade, devido à sua inabilidade para comunicar a dor e pelo limitado espaço extravascular no couro cabeludo e no dorso das mãos e dos pés. Verificaram que 58,0% das crianças apresentaram infiltração e que 92,0% destas ocorreram antes das 48 horas de instalação do CIP.75
Recém-nascidos, idosos, pacientes inconscientes, portadores de doenças vasculares periféricas, diabetes com neuropatia periférica, obstrução da veia cava superior e fenômeno de Raynaud podem desenvolver infiltração com maior frequência.77
O fenômeno de Raynaud é definido como a isquemia digital episódica em resposta ao frio ou a estímulos emocionais, devido ao espasmo das artérias digitais, caracterizados clinicamente por uma série de alterações de cor das extremidades, variando da palidez, à cianose e ao rubor.78
Pesquisa demonstrou que recém-nascidos com mais de cinco dias de vida têm risco aproximadamente 50,0% maior de desenvolverem infiltração do que recém-nascidos com menos de cinco dias de vida, e relacionam esta diferença ao aumento da atividade física depois do quarto dia.79
Com relação à frequência de ocorrência de infiltração em recém-nascidos, estudo evidenciou que dos 38 recém-nascidos que receberam 52 CIP, apresentaram frequência de 73,0% de infiltração.56
Estudo similar com população de recém-nascidos descreveu frequência de 58,1% de infiltração por CIP.79
Pesquisa randômica e controlada sobre o motivo da retirada de CIP em crianças de zero a doze anos de idade, constatou que dos 150 cateteres estudados, 55,3% foram removidos por ocorrência de infiltração.2
A infiltração é considerada erroneamente por alguns profissionais como ocorrência rotineira e uma consequência natural da administração da TIV, entretanto, pode resultar em significantes injúrias.73
Em estudo retrospectivo desenvolvido em um hospital, os pesquisadores revisaram três anos de ocorrências de complicações relacionadas à TIV periférica em pacientes submetidos à administração de medicamentos em unidades de emergência ou internação. Constataram que a infiltração foi a complicação mais frequente, observada principalmente nas mãos e nos antebraços dos pacientes, sendo que alguns necessitaram de procedimentos cirúrgicos para o tratamento de lesão nos dedos, compressão nervosa e síndrome compartimental.80
A infiltração decorrente da infusão de grande volume pode ocasionar compressão de nervos e causar síndrome compartimental, com agravos à saúde do paciente, que necessitará de intervenções para descompressão.81
O termo extravasamento é utilizado quando ocorre saída de fármacos ou soluções com propriedades vesicantes para o espaço extravascular. Um agente vesicante é caracterizado pela capacidade de produzir vesículas no local da lesão. A severidade da lesão está diretamente relacionada ao tipo, concentração e volume do fluido infiltrado nos tecidos intersticiais. São caracterizados como fármacos vesicantes os agentes antineoplásicos, o cloridrato de dopamina, a
norepinefrina, o cloreto de potássio em altas doses, a anfotericina B, o gluconato de cálcio, o bicarbonato de sódio em altas concentrações, dentre outros.4,64,66
Os agentes vesicantes podem ser divididos em três grupos: agentes hiperosmolares (soluções concentradas de potássio e cálcio, soluções hipertônicas de nutrição parenteral e contrastes radiográficos), agentes que induzem isquemia (vasopressores, adrenalina, noradrenalina, cloridrato de dopamina e cloridrato de dobutamina) e fármacos tóxicos aos tecidos (agentes quimioterápicos, diluentes irritantes e soluções com extremos de pH).77
A ocorrência de extravasamento foi observada em cerca de 11,0% de crianças e 22,0% adultos que recebem TIV com fármacos vesicantes.77
As lesões por extravasamento ocorrem predominantemente no dorso da mão, no tornozelo e no dorso do pé, sobretudo quando são utilizadas bombas de infusão de alta pressão sem alarme de oclusão, múltiplas punções na mesma veia, em regiões irradiadas, e cateteres agulhados.77
Crianças que recebem terapia quimioterápica por via intravenosa periférica são particularmente mais suscetíveis à ocorrência de extravasamento, devido ao calibre e fragilidade da rede venosa, à citotoxicidade da solução e à necessidade de múltiplas punções. Estudo desenvolvido sobre o tema, demonstrou que de dez crianças que receberam TIV, ao menos uma apresentou extravasamento.82
Autores descrevem 15 anos da prática hospitalar em TIV, e relatam que foram observados inúmeros casos de extravasamento de fluidos e fármacos durante a administração da TIV em crianças, principalmente de soluções hipertônicas, com cálcio e medicamentos vasopressores. Relacionam a alta incidência desta complicação ao inadequado posicionamento do cateter e ao grande risco de deslocamento, por se tratarem de cateteres curtos e destinados à infusão de soluções em crianças que movimentam os membros constantemente, sendo difícil a detecção precoce do extravasamento do fluido da íntima do vaso.83
Os sinais e sintomas de extravasamento são similares à infiltração e incluem edema, dor e frio no local, desconforto, isquemia, vasoconstrição, redução da mobilidade do membro, além de eritema e vesículas, podendo evoluir para necrose do tecido.66,76
A prevenção da infiltração e do extravasamento é essencial. Algumas recomendações sugerem condutas para reduzir o risco, como não inserir cateteres em locais próximos às articulações, evitar novas punções em regiões adjacentes previamente puncionadas, não administrar soluções vesicantes em cateteres periféricos, como nutrição parenteral com altas concentrações,
infusões contínuas de fármacos vesicantes, soluções com pH menor que cinco ou maior que nove e com osmolaridade maior que 350 mOsm/L. Além destes cuidados, o uso de cateteres pequenos de curta permanência, com estabilização efetiva promovida pelo uso de curativo adequado.67
É de extrema importância que os profissionais da área da saúde reconheçam a infiltração e o extravasamento como um evento adverso, monitorem sua incidência e desenvolvam guias de conduta para prevenção e tratamento, pois a ausência de registros e padronizações pode causar sérias conseqüências ao paciente, bem como aquelas relacionadas ao aspecto legal.73
Outra complicação associada ao uso de CIP é a flebite, sendo considerada uma das complicações mais frequentemente relatadas na TIV, variando sua ocorrência de 2,0% a 50,0%, sendo observada principalmente na população adulta.84-87
Segundo a Infusion Nurses Society (INS) a frequência aceitável de flebite em qualquer população, seja ela de crianças ou adultos, deve ser de até 5,0%.67
Cabe ressaltar que a maioria das pesquisas sobre este tipo de complicação é realizada em pacientes adultos, sendo considerada a principal complicação da TIV nesta população, com índices superiores aos recomendados pela INS.67
A flebite é definida como uma inflamação da veia, ocorrendo quando as células endoteliais da parede do vaso que está inserido o cateter, tornam-se inflamadas e irregulares, propiciando a aderência de plaquetas e predispondo a veia à inflamação, sendo detectada por torná-la rígida, tortuosa, sensível e dolorosa, podendo ocorrer drenagem purulenta pelo local de inserção do cateter.64,67,87
Tal ocorrência também é considerada por alguns autores como o resultado da irritação química ou mecânica da veia.88-90
As consequências da flebite incluem dor, desconforto, deterioração da rede venosa periférica com limitação dos locais para acessos vasculares, observados por até cinco meses após a remoção do cateter. Pode ainda resultar em complicações mais complexas como formação de trombose, tromboflebite purulenta, sepsis, implicando em aumento do tempo de hospitalização, necessidade de administração de antibióticos e, em alguns casos, intervenção cirúrgica.91-92
Dentre os fatores relacionados ao paciente que influenciam o desenvolvimento de flebite estão os extremos de idade, o sexo feminino, a cor da pele branca, as condições clínicas do paciente, como diabetes, doença cardíaca, neutropenia, imunossupressão, desnutrição e as condições da veia como tortuosidade e fragilidade.2,85
Quanto à administração da terapia medicamentosa, a ocorrência de flebite está relacionada à técnica de inserção do cateter; à inadequada antissepsia da pele e higienização das mãos do profissional no momento da inserção do dispositivo e durante sua manutenção; à localização anatômica de inserção do cateter; ao comprimento, ao calibre, ao material e ao tempo de permanência do cateter; à presença de partículas na solução; à habilidade dos profissionais que realizam a punção venosa e a manutenção do cateter; à compatibilidade entre os fármacos administrados, ao tipo, à velocidade de infusão, à administração de soluções ou fármacos com pH menores que cinco e maiores que nove, e osmolaridade maior que 350 mOsm/L em crianças e 600 mOsm/L em adultos.1,64,87,92,94-96
A fisiopatologia da flebite envolve um processo inflamatório clássico que se desenvolve rapidamente. Tem início com a sensibilização do endotélio vascular devido ao atrito do cateter com a camada íntima do vaso, administração de soluções com alta osmolaridade, ou pela presença de toxinas bacterianas, levando à liberação de serotonina, bradicinina e histamina, que são agentes inflamatórios capazes de causar vasodilatação, aumentando, assim, a permeabilidade vascular e promovendo o extravasamento de proteínas e plasma sanguíneo em direção ao espaço intersticial, o que irá caracterizar o edema. Juntamente com o aumento da agregação plaquetária estimulada pela histamina, ocorre a formação de trombos na parede venosa que se estendem até o lúmen do cateter, sendo evidenciado eritema e cordão fibroso palpável de até 3,5 centímetros. Os leucócitos começam a migrar para o local da lesão, aumentando o edema local. O cordão fibroso que no início do processo era apenas palpável torna-se visível, podendo chegar até 15 centímetros de extensão, além do início do calor local, podendo ser observada a saída de exsudato pelo local de inserção do cateter. Pirógenos, resultantes da destruição leucocitária, estimulam o hipotálamo com consequente aumento da temperatura corporal.97
A flebite pode ser classificada em mecânica, química e infecciosa. A flebite mecânica pode estar relacionada à inabilidade do profissional executante da punção venosa, que promove maior trauma na parede venosa durante a inserção do cateter; ao seu deslocamento durante a permanência devido à fixação e estabilização ineficaz pelo curativo; manipulação durante a infusão; ao grande tamanho do cateter, que traumatiza a parede venosa e ao tipo de material do cateter, sendo mais indicados os cateteres confeccionados em poliuretano.4,64-65,89
A flebite química está associada à infusão de fármacos e ou soluções com extremos de pH, infusões concentradas ou presença de partículas na solução, além de estar associada ao uso de
cateteres de grande calibre inseridos em veias pequenas que impossibilitam a hemodiluição dos fármacos, e contribuem para a estase medicamentosa. A flebite infecciosa está relacionada à contaminação durante a inserção ou manutenção do dispositivo.4,64-65,89
Estudo desenvolvido em unidade de cirurgia infantil com neonatos e crianças de até 12 anos, evidenciou frequência de flebite de 4,7% nos 150 cateteres estudados.2
Uma outra complicação da TIV periférica frequentemente observada em crianças e adultos é a obstrução do cateter, com frequência que varia de 4,0% a 26,0%, segundo diferentes autores.65,98-99
Em estudo realizado em uma unidade pediátrica brasileira, evidenciou-se frequência de obstrução do CIP de 8,6%, dos 150 cateteres avaliados.2
A obstrução do cateter se caracteriza pela oclusão do lúmen devido à formação de coágulo sangüíneo, fibrina ou precipitado de fármacos na extremidade distal que se encontra no interior do vaso, impedindo a infusão da solução intravenosa, sendo classificadas em obstruções trombóticas, não trombóticas e mecânicas.65,100
As obstruções trombóticas dividem-se em intralúmen, ocasionadas pela presença de trombo ou fibrina no interior do cateter e extralúmen, ocasionada pela formação da bainha de fibrina na ponta do cateter.100
Obstruções não trombóticas ou mecânicas podem ocorrer devido à precipitação de fármacos incompatíveis, ao pinçamento do cateter ou sistema de infusão, ou ao posicionamento incorreto do curativo do cateter, ocasionando a interrupção do fluxo da solução intravenosa, que pode causar a formação do trombo, que caracteriza a obstrução trombótica.101
A maioria das obstruções de cateteres é decorrente da formação de trombos no seu interior ou em sua porção externa, compreendendo 58,0% de obstruções trombóticas e 42,0% de obstruções não trombóticas ou mecânicas.100
Pesquisa realizada em adultos evidenciou a ocorrência de obstrução do cateter venoso periférico em 20,0% dos 160 cateteres investigados.63
Não foram identificados estudos que relacionem o uso da USV com a ocorrência de complicações da TIV, bem como, com a detecção precoce destas complicações.
2 OBJETIVOS
O estudo teve como objetivos:
1. Comparar, independente do número de tentativas de PVP, o índice de obtenção do acesso venoso periférico em crianças, segundo uso de USV ou método tradicional para inserção de CIP.
2. Verificar a assertividade na utilização de CIP em crianças, de acordo com uso de USV ou método tradicional para inserção de CIP.
3. Descrever a influência do uso da USV sobre o tempo de permanência do cateter e a ocorrência de complicações locais da TIV relacionadas ao uso de CIP em crianças.