3 CASUÍSTICA E MÉTODO
3.5. Variáveis do Estudo
As variáveis selecionadas para estudo foram escolhidas de acordo com sua função na pesquisa, a saber, variável experimental, controle da variável experimental, variáveis para caracterização dos grupos e variáveis dependentes.
A variável experimental refere-se à inserção do CIP direcionada por USV. O controle da variável experimental foi caracterizado pela inserção do CIP pelo método tradicional com avaliação clínica do local de inserção.
As variáveis de caracterização dos grupos de estudo referem-se a aspectos relacionados às crianças, à TIV e aos profissionais executantes da USV e da punção venosa.
As variáveis dependentes relacionam-se ao índice de obtenção do acesso venoso periférico, à assertividade durante a utilização do CIP, representada pelo sucesso na primeira tentativa de punção e retirada do CIP por alta do tratamento, além da avaliação do tempo de permanência do cateter e da ocorrência de complicações locais da TIV.
3.5.1. Variável Experimental
A variável experimental é representada pelo uso do EUSV para instalação de CIP em crianças.
Esta variável tem por finalidade verificar como o uso de USV para a inserção de CIP em crianças influencia as variáveis dependentes propostas para o estudo.
Para as crianças que fizeram parte do GE, a punção foi direcionada por USV e a avaliação diária do local de inserção do cateter, foi realizada a partir da obtenção da imagem ultrassonográfica do cateter e da região adjacente, juntamente com a avaliação clínica duas vezes ao dia, no período da manhã e da tarde, além da realização da avaliação clínica duas vezes no período noturno, ou na vigência de queixa da criança, com aplicação das escalas de classificação de infiltração e flebite (Anexo 4).
O EUSV utilizado foi o iLook 25®, fabricado pela SonoSite Inc., sediada nos EUA, desenvolvido para ser utilizado por enfermeiros na realização de procedimentos relativos à obtenção de acesso vascular. Possui alta resolução, sendo indicado para obtenção de imagens vasculares em duas dimensões, que promove especificamente direcionamento para inserção de cateteres, possibilitando além da identificação, a avaliação da rede venosa. Apresenta dimensões que permitem seu transporte e uso à beira do leito (16,26 centímetros de altura, 26,57
centímetros de largura e 3,81 centímetros de profundidade, com peso de 1,4 quilogramas), além de ser provido de bateria recarregável de lítio, com autonomia de 30 a 60 minutos (Figura 2).
Figura 2: Equipamento de ultrassom vascular com Doppler.
As imagens são obtidas pelo transdutor de 25 milímetros, que opera em frequência de 10 a 15 MHz, possibilitando posicionamento transversal e longitudinal e a aquisição de imagens, com armazenamento e transferência em formato bitmap, constituídas por pixel, pontos individuais coloridos, que são as menores unidades de uma imagem (Figuras 3 e 4). O equipamento dispõe do efeito Doppler, que é exibido na tela em duas cores, vermelho e azul, não sendo utilizado este atributo no estudo em questão, devido ao pequeno diâmetro dos vasos de grande parte das crianças, que dificulta a visualização do fluxo dos vasos a serem puncionados, constituindo em variável não controlável.
Figura 3: Imagem ultrassonográfica longitudinal do CIP na veia cefálica de membro superior esquerdo.
Figura 4: Imagem ultrassonográfica transversal do CIP na veia cefálica de membro superior esquerdo.
Para a aquisição da imagem ultrassonográfica, foi utilizado gel condutor, com pH neutro, incolor e inodoro, aquecido à temperatura de 38ºC, em equipamento próprio para este fim.
A punção guiada por USV e a avaliação do local de inserção do CIP foram realizadas com intervenções baseadas na literatura da área, descritas no guia prático para PVP, apresentado no Anexo 5.17,25,41,48
A seguir apresentam-se as intervenções para a realização da PVP direcionada por USV: - Aquecer o gel condutor por dez minutos até aproximadamente 38ºC (Figura 5).
Figura 5: Aquecedor do gel condutor - Acionar o equipamento de ultrassom (Figura 6).
Figura 6: Acionamento do EUSV. - Aplicar o gel condutor no transdutor (Figura 7).
Figura 7: Aplicação do gel condutor no transdutor.
- Selecionar a veia por palpação e visualização, dando preferência à localização que não restrinja a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais distal e de fácil fixação.
- Realizar dilatação da veia, a partir da aplicação de torniquete (luva de látex ou compressão manual), a fim de promover maior enchimento venoso (Figura 8).
Figura 8: Garroteamento do membro com luva de látex (I) ou compressão manual (II). II
- Posicionar o transdutor de modo longitudinal e transversal, e avaliar a rede venosa local (Figura 9).
Figura 9: Posicionamento do transdutor no sentido longitudinal (I) e transversal (II). - Identificar a estrutura venosa, investigando a presença de trombos, válvulas, estruturas e imagens anormais, em seu interior e na região adjacente.
- Pressionar o transdutor contra a pele para confirmar a compressibilidade da veia. - Remover o torniquete do membro.
- Preparar o cateter a ser utilizado. - Garrotear o membro.
- Posicionar o transdutor no centro do vaso e confirmar visualização da imagem. - Realizar antissepsia do local.
- Inserir o cateter com o bisel da agulha para cima, segundo o método direto ou indireto de punção venosa (Figura 10).
Figura 10: Punção venosa periférica guiada pela USV. - Visualizar a penetração da ponta do cateter na veia, no monitor do equipamento.
- Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução do cateter em relação à pele, tracionar o mandril até que o bisel fique coberto pelo cateter e prosseguir até introdução total do cateter.
- Remover o torniquete.
- Testar a localização do cateter no interior do vaso com seringa contendo solução de NaCl 0,9%. - Realizar o curativo no local de inserção do CIP.
- Registrar o procedimento no protocolo de pesquisa e documentação do paciente. - Na vigência de insucesso da punção, realizar nova intervenção.
Para avaliação do local de inserção do CIP com uso do EUSV, padronizou-se a seguinte intervenção:
- Aquecer o gel condutor até aproximadamente 37ºC. - Acionar o EUSV.
- Aplicar o gel condutor no transdutor.
- Posicionar o transdutor sobre o curativo do cateter, no sentido longitudinal e transversal (Figura 11).
Figura 11: Posicionamento do transdutor sobre o curativo do cateter, no sentido longitudinal (I) e transversal (II).
- Avaliar a veia nas dimensões longitudinal e transversal. - Visualizar posicionamento do cateter no interior do vaso.
- Identificar imagens sugestivas de ocorrência de infiltração e flebite no local de inserção do CIP e região adjacente.
- Aplicar as escalas de classificação de infiltração e flebite.
- Na vigência de complicações, proceder à retirada do cateter e documentar o procedimento.
- Se a avaliação evidenciar posicionamento adequado do cateter e ausência de complicações, documentar o procedimento.
3.5.2. Controle da Variável Experimental
Para o controle da variável experimental foi realizada a PVP pelo método tradicional, com avaliação clínica da rede venosa, que compreende a visualização e palpação, apresentada com pormenores no Anexo 5, e a avaliação diária clínica do local de inserção do CIP, quatro vezes ao dia ou na vigência de queixa da criança, com aplicação de escalas de classificação de infiltração e flebite (Anexo 4).
Punção venosa periférica pelo método tradicional:
- Realizar dilatação da veia, a partir da aplicação de torniquete (luva de látex ou compressão manual), a fim de promover maior enchimento vascular.
- Selecionar a veia por palpação e visualização, dando preferência à localização que não restrinja a movimentação da criança. Iniciar sempre por localização mais distal e de fácil fixação.
- Remover o torniquete do membro. - Preparar o cateter a ser utilizado. - Garrotear o membro.
- Realizar antissepsia do local.
- Inserir o cateter com o bisel da agulha para cima, segundo o método direto ou indireto de punção venosa.
- Ao visualizar o refluxo sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução do cateter em relação à pele, tracionar o mandril até que o bisel fique coberto pelo cateter e prosseguir até introdução total do cateter.
- Remover o torniquete.
- Testar a localização do cateter com seringa contendo solução de NaCL 0,9%. - Realizar o curativo no local de inserção do CIP.
- Registrar o procedimento no protocolo de pesquisa e documentação do paciente. - Na vigência de insucesso da punção, realizar nova intervenção.
Para avaliação clínica do local de inserção do CIP, padronizou-se a seguinte intervenção: - Realizar visualização e palpação do local de inserção do CIP e região adjacente.
- Identificar condições sugestivas da ocorrência de infiltração (edema, pele fria, dor local) e flebite (hiperemia, cordão fibroso, calor) no local de inserção do CIP e região adjacente.
- Aplicar as escalas de classificação de infiltração e flebite.
- Na vigência de complicações, proceder à retirada do cateter e documentar o procedimento. - Se a avaliação evidenciar posicionamento adequado do cateter e ausência de complicações, documentar o procedimento.
3.5.3. Variáveis de Caracterização dos Grupos de Estudo
Para a caracterização dos grupos de estudo foram pesquisadas variáveis relativas às crianças, à TIV e aos profissionais executantes da USV e da punção venosa.
3.5.3.1. Variáveis relativas às crianças
Foram selecionadas para descrição e controle da influência sobre outras variáveis de estudo a idade, o gênero, a cor da pele, o grau de nutrição e o potencial de contaminação da cirurgia.
• Idade da criança
A variável tem por finalidade identificar a idade das crianças e controlar a frequência entre os grupos de estudo, pois características anatômicas e fisiológicas que diferem do recém- nascido ao adolescente, podem interferir diretamente na obtenção do acesso venoso periférico, influenciando as variáveis dependentes estudadas.
Segundo Maki e Ringer (1991)85, crianças maiores têm mais chance de desenvolver flebite do que as menores, e segundo Phillips (2001)64, crianças menores têm mais chance de desenvolver infiltração do que as maiores.
Esta variável foi categorizada em anos, após a coleta dos dados.
• Gênero
O gênero foi verificado, em vista de Maki e Ringer (1991)85 relatarem que, pessoas do gênero feminino estão mais predispostas à ocorrência de flebite devido alterações hormonais, levando à fragilidade capilar, com consequente ocorrência de infiltração secundária. Na faixa etária pediátrica, a influência da alteração hormonal pode estar presente na adolescência.
A maior movimentação característica de crianças do gênero masculino, em determinadas faixas etárias, poderia contribuir para a ocorrência de algumas variáveis de desfecho estudadas, devido à possibilidade de deslocamento do CIP.
Esta foi categorizada em: - feminino;
- masculino.
• Cor da pele
Esta característica da criança submetida à TIV foi selecionada, pois estudo desenvolvido por Maki e Ringer (1991)85, indicou que pessoas com cor de pele branca estão mais predispostas à ocorrência de flebite, do que as com cor de pele preta.
A visualização da rede venosa periférica em pessoas com cor da pele preta e parda pode ser prejudicada pela pigmentação da pele, podendo estar relacionada à dificuldade de localização da rede venosa periférica.22-23
Assim, esta variável foi categorizada em: - branca;
- parda; - preta; - vermelha; - amarela.
As categorias foram definidas de acordo com a proposição dos censos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.107
• Grau de nutrição da criança
O grau de nutrição da criança foi calculado pela relação peso para idade, estatura para idade e peso para estatura, cujo padrão de referência empregado foi o da curva do National Center for Health Statistics (NCHS), recomendada pela Organização Mundial da Saúde, e adotada oficialmente pelo Ministério da Saúde.108 Assim, a sua determinação, foi estruturada a partir da medida do peso, em quilogramas, e estatura, em centímetros, das crianças, que participaram do estudo.
Para a classificação nutricional das crianças, foi utilizado o escore Z expresso em unidades de desvios padrão (DP) no qual o dado obtido se afasta da mediana de referência, podendo ser aplicado em crianças de qualquer faixa etária. O cálculo do escore Z foi realizado
pelo programa Epi-Info® versão 3.5.1, programado para utilizar como referência o padrão do NCHS.
O escore Z consiste em escala quantitativa, sendo que, crianças que apresentarem peso e estatura, em relação à idade, entre -2 e +2 DP, são consideradas eutróficas; valores menores que - 2 DP desnutridas e maiores que +2 DP sobrepeso, utilizando como referencial o CDC.109-110
A avaliação do grau de nutrição da criança faz-se importante, pois se relaciona com o risco potencial para a ocorrência de infiltração e flebite em pacientes portadores de CIP.85
Além disso, o insucesso da punção intravenosa periférica em pacientes obesos decorre da difícil visualização e palpação da rede venosa periférica, contribuindo para aumento do risco de insucesso do procedimento e possível relação com complicações da TIV.17,24-25
Para a pesquisa, a avaliação do grau de nutrição das crianças foi utilizada para o controle do aparecimento nos grupos de estudo.
Assim, ao final do emprego do escore, as categorias utilizadas para representar a medida desta variável foram:
- eutrofia; - desnutrição; - sobrepeso.
• Potencial de contaminação da cirurgia
O potencial de contaminação da cirurgia foi categorizado com base na cirurgia realizada segundo o diagnóstico médico, indicando a necessidade de implementação de terapêutica com prescrição ou não de antibióticos.111
A cirurgia foi classificada como limpa, quando apresentou indicação eletiva e não traumática. Cirurgias realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local, ou falhas técnicas grosseiras. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.111
Foi considerada cirurgia potencialmente contaminada, quando realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.111
Contaminada é a classificação atribuída à cirurgia realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por microbiota abundante, de descontaminação difícil ou impossível, com falha técnica grosseira, com presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo.111
Cirurgia infectada foi realizada em qualquer tecido ou órgão em presença de processo infeccioso, tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja.111
A variável possibilita controlar a influência do potencial de contaminação da cirurgia sobre a utilização de maior número de medicamentos no pós-operatório ou uso de soluções e fármacos vesicantes, além de condições outras que contribuíssem para a ocorrência de complicações.
Uma lista com a distribuição nos grupos de estudo dos diagnósticos médicos, cirurgias realizadas e potencial de contaminação das cirurgias, é apresentada no Anexo 6.
A variável foi categorizada em: - limpa;
- potencialmente contaminada; - contaminada;
- infectada.
3.5.3.2. Variáveis relativas à terapia intravenosa
Fundamentadas na necessidade de investigar características da TIV que pudessem interferir com as variáveis de estudo e de desfecho investigadas, optou-se por analisar as variáveis relativas à terapia, que nesta pesquisa referem-se ao uso prévio de TIV, período pregresso de utilização de TIV, tempo desde a última utilização, uso prévio de CIP, uso prévio de PICC, uso prévio de CVC, antecedentes de complicações da TIV, tipos de complicações, condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações, tipo de condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações, característica do tratamento predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações, tipo de característica do tratamento predisponente ao insucesso e ocorrência de complicações, condição da rede venosa periférica, dominância lateral, calibre do cateter, garroteamento do membro, método de punção venosa, número de tentativas de punção, motivo do insucesso da primeira e da última PVP, vaso sanguíneo de inserção do cateter, local de instalação do cateter, reposicionamento do cateter, uso de tala, forma de manutenção do cateter, método de infusão das soluções e fármacos, tipo de infusão, soluções e fármacos de risco para complicações, número de soluções, número de fármacos e motivo da retirada do cateter antes da alta do tratamento.
• Uso prévio de TIV
A variável visou identificar se a criança havia sido submetida à TIV, fato que poderia influenciar a obtenção do acesso venoso periférico, a assertividade e a ocorrência de complicações, controlando a frequência entre os grupos de estudo, sendo categorizada em:
- sim; - não.
Para as crianças que utilizaram TIV previamente, procedeu-se a investigação a partir do questionamento ao responsável pela criança, do período pregresso de utilização, tempo desde a última utilização, uso prévio de CIP, uso prévio de PICC e uso prévio de CVC.
• Período pregresso de utilização de TIV
A variável foi expressa posteriormente em números de dias a que a criança foi submetida à TIV, previamente à cateterização atual, para verificar o tempo de uso da TIV.
• Tempo desde a última utilização
A variável foi computada a posteriori, em números de dias entre a cateterização atual e a anterior, e visou identificar se o intervalo de tempo entre as PVP poderia apresentar-se diferente entre os grupos. Pequenos intervalos de tempo entre a utilização de TIV periférica, podem comprometer o restabelecimento da integridade venosa decorrente da presença de cicatrizes que dificultam a punção.23-25
• Uso prévio de CIP
Pretendeu identificar a utilização de CIP previamente ao tratamento atual e a forma de distribuição entre os grupos de estudo.
A variável foi categorizada em: - sim;
- não.
• Uso prévio de PICC
A utilização prévia de PICC foi investigada, a fim de identificar a necessidade pregressa de terapia intravenosa prolongada e ou uso de soluções de risco para complicações, sendo categorizada em:
- sim; - não.
• Uso prévio de CVC
O uso prévio de CVC pode estar relacionado com as condições da rede venosa periférica e agravo da condição de saúde da criança, pois nestas situações, pode ocorrer maior dificuldade para a execução da cateterização venosa periférica ou a indicação de administração de fármacos e soluções vesicantes, sendo pesquisada para identificar a distribuição nos grupos de estudo.
A variável foi categorizada em: - sim;
- não.
• Antecedentes de complicações da TIV
Durante a avaliação da condição da rede venosa periférica, que precedeu a PVP, procurou-se investigar a ocorrência prévia de complicação da TIV.
A variável foi categorizada de acordo com a presença das principais complicações que poderiam interferir na disponibilidade de locais para punções, em:
-sim; -não.
• Tipos de complicações
Se identificados antecedentes de complicações da TIV, prosseguiu-se a investigação do tipo de complicação, segundo as categorias presente e ausente, para as seguintes complicações: hematoma, infiltração, flebite e equimose, que melhor se detalham a seguir.
- Hematoma
Identificado pela presença de uma coleção de sangue no tecido subcutâneo, geralmente bem localizado e que resulta de traumatismos, alterações hematológicas ou outras causas.64
Na presença de hematoma, foi realizada a classificação de acordo com a gravidade, sendo proposta para a presente investigação, a categorização em:
- leve; - moderado; - grave.
O hematoma foi considerado leve quando observada a presença de lesão hipercrômica de coloração arroxeada ou avermelhada, medindo cerca de uma polpa digital (±1 centímetro).
O hematoma moderado foi avaliado quando observada a presença de lesão hipercrômica de coloração arroxeada ou avermelhada, medindo cerca de duas polpas digitais (±2 centímetros).
O hematoma grave foi classificado quando observada a presença de lesão hipercrômica arroxeada ou avermelhada, medindo aproximadamente três polpas digitais (±3 centímetros).
- Flebite
Determinada com a identificação no local de inserção do cateter de veia rígida, tortuosa, sensível e dolorosa, com ou sem drenagem purulenta pelo local da inserção do cateter.67 A avaliação do grau de flebite foi realizada com base na escala de classificação proposta pela INS, que varia do grau zero ao grau quatro, conforme apresentada no Anexo 4.
- Infiltração
Quando identificada pele fria ao redor do local de punção, pele tensa, edema dependente, retorno ausente do fluxo de sangue, retorno de sangue “rosa pálido” e velocidade de infusão lenta, porém contínua.67 A gravidade da infiltração foi avaliada segundo Escala de Classificação de Infiltração da INS, apresentada no Anexo 4.
- Equimose
Quando observada mancha escura ou azulada decorrente de infiltração difusa de sangue no tecido subcutâneo. Na maior parte dos casos, aparece após um traumatismo, mas pode também surgir espontaneamente em indivíduos que apresentam fragilidade capilar ou coagulopatia.64
• Condição da criança predisponente ao insucesso da PVP e ocorrência de complicações A medida desta variável tem por finalidade identificar aspectos relacionados às condições de saúde ou situacionais relativas à criança, que possam alterar as condições da rede venosa periférica ou interferir na realização do procedimento, além de demonstrar a distribuição destas condições nos grupos experimental e controle.
Algumas características particulares das crianças pequenas podem interferir no sucesso da TIV, como prematuridade, formato mais robusto do corpo, a quantidade de tecido adiposo e o