Como o PSF está situado no sistema municipal de saúde

Hoje a Secretaria Municipal de Saúde tem tido o desafio de estruturar um sistema municipal de saúde para 2.592.239 habitantes no município de Salvador. A rede SUS (município e estado) representa 43% dos estabelecimentos de saúde registrados, sendo que a sua maioria na atenção básica (centros de saúde/unidades básicas). Até dezembro de

2005, a gestão municipal era responsável por 124 unidades de saúde, incluindo as 34 unidades de saúde da família e as 15 unidades de Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Assim, fica evidente a impossibilidade de responder às necessidades de serviços de saúde30 para toda a população soteropolitana, mesmo contando com a oferta da rede contratada (Salvador, 2006a:50:54).

Com relação aos leitos hospitalares, dos 7.951 registrados 5.748 são destinados para o SUS, sendo que não satisfaz a necessidade, principalmente nos leitos de UTI (Salvador, 2006). Essa situação se agrava com a demanda espontânea vinda constantemente de outros municípios da Região Metropolitana de Salvador e do interior do Estado. Sem falar da distribuição desigual dos serviços de saúde dentro do próprio município: enquanto tem Distrito Sanitário com leitos para as quatro especialidades, outros distritos não tem hospitais e nem maternidades (Salvador, 2006a: 55).

Contrastando com o déficit de disponibilidade da assistência, é interessante notar o excesso de produção de alguns serviços devido à participação da rede privada contratada: oftalmologia, ortopedia, psiquiatria, ginecologia/obstetrícia, pneumologia, gastroenterologia, angiologia e ortorrinolaringologia. Há também uma maior oferta de tomógrafo e ressonância magnética do que a demanda, enquanto há uma carência de aparelhos de Raio X (Salvador, 2006a: 56).

É nesse cenário de desigualdades de oferta por tipo de serviço e por território que o PSF se encontra com tarefa de ser a porta de entrada de um sistema ainda em estruturação. Então várias perguntas surgem: como um programa criado para acompanhamento das

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Pelos parâmetros Assistênciais do SUS utilizados na Programação Pactuada Integrada (PPI) Salvador necessitaria de 5.184.478 consultas, sendo 3.266.221 básicas, 1.140.585 especializadas, 622.137 de urgências, 155.534 de consultas pré- hospitalar e trauma além de 1.296.120 consultas de odontologia no ano de 2004 (Salvador, 2006a: 50).

famílias pode organizar a demanda para os outros níveis de atenção se ele mesmo na sua implantação, como foi visto acima, é extremamente fragmentado ? Como o PSF pode ser o princípio orientador do sistema se o próprio sistema ainda não oferece as especialidades necessárias por tipo, quantidade e distribuição territorial ?

Com a habilitação do município para a gestão plena do sistema municipal de saúde (GPSMS) em 2006, haverá ampliação da gestão dos serviços para média e alta complexidade, tornando-os mais racionalizados e regionalizados. Mas até o momento, as necessidades de atendimento especializado para as famílias atendidas pelo PSF não estão ainda articuladas com a capacidade de oferta do município.

“Ainda estamos na gestão plena da atenção básica com a perspectiva agora em março de assumir a plena do sistema. Aí eu acredito que vai melhorar bastante. (...) Infelizmente a gente não tem a responsabilidade sobre a média. A gente desconhece o cadastro do convênio do Estado. Com a plena do sistema, tem-se a perspectiva de implantar a central de regulação de marcação de consultas para que consiga organizar esse fluxo do usuário” (Patrícia, técnica da SMS).

Até então, a capacidade de resolutividade do Programa tem se limitado às atividades que as equipes podem oferecer enquanto atenção básica, já que a referência para níveis mais especializados com garantia de atendimento e retorno ainda não está estruturada.

“Em nenhum Distrito Sanitário tem uma contra-referência efetiva. A gente sabe assim que a atenção básica atende, mas quando se precisa de um atendimento mais especializado, se pega aquela ficha de referência que existe, mas a gente sabe que às vezes o paciente roda com aquilo ali, mas não consegue. Acho que a única contra- referência que a gente tem que tá dando certo é o Centro de Referência da Cardio na Amaralina que atende pacientes hipertensos, diabéticos. Tirando esse é muito de aventura mesmo. A gente tem que ter uma garantia, principalmente o Subúrbio. Imagine!! Para o pessoal do Subúrbio tudo tem que ser lá fora. Tem o Hospital Caribé hoje com especialidades em Coutos. E mesmo assim já tá superlotado também. A gente tem que criar estratégia para referenciar o pessoal do Subúrbio” (Magda, técnica da SMS).

É interessante ressaltar que o papel do Programa dentro do sistema de saúde constitui fundamentalmente em acompanhar as famílias da área adstrita, tendo em vista a promoção e prevenção da saúde e a intervenção sobre os problemas dentro da sua capacidade resolutiva. Então, em nenhum momento, o PSF substitui os outros serviços de maior complexidade, mas, em contrapartida, otimiza a disponibilidade dos serviços de saúde na medida em que filtra a demanda dos centros especializados e hospitais. Ou seja: o programa por si só não dá conta das necessidades de saúde da população e o atendimento prestado fica muitas vezes pela metade:

“Hoje, o que acontece é o seguinte: o paciente está sentindo algum tipo de patologia, vem no médico, que solicita um exame, mas o paciente vai se virar para fazer o exame. Ele vai saber que aqui a gente não tem uma informação correta para dar a ele. Aonde ele vai fazer ? (...) Na maioria vai á óbito e não fecha o diagnóstico (Jorge, Auxiliar de Enfermagem da Unidade de Campo Belo).”

“É isso, falta essa referência para o laboratório que atenda, para um atendimento especializado, consulta com o ginecologista que ela precisa. A gente não tem como referenciar. Não tem. A gente faz aquilo que a gente pode fazer: referencia uma gestante de alto risco para um hospital, para o Hiperba, Roberto Santos, mas a gente não sabe até que ponto ela vai ser absorvida. Entendeu ?” (Fernanda, Enfermeira da Unidade Campo Belo)

Os que conseguem o atendimento especializado ou exame pelo SUS precisam investir muita paciência e determinação:

“Eu sinto como se estivesse mandando o paciente para o matadouro. Sei que ele vai dormir na porta de hospital, que vai começar uma luta que eu não tenho como ajudar. Eu não tenho como interferir. Ele vai dormir em porta de hospital, ele vai lutar para fazer cartão, os ambulatórios dos hospitais são lotados. Ele só vai conseguir marcar uma consulta depois de não sei quantos dias de batalha para não sei quantos meses. A realidade é essa. Na minha visão falta no PSF é essa capacidade da gente encaminhar os pacientes aqui dentro mesmo do nosso sistema.” (Luíza, médica da Unidade de Campo Belo).

Vale colocar também que algumas iniciativas foram tomadas pela Secretaria Municipal de Saúde no sentido de minimizar essas debilidades do Sistema de Saúde Municipal, tais como a habilitação para a GPSMS, como já foi mencionado acima, e a implantação do Cartão Nacional de Saúde - SUS31, o qual ainda está em fase experimental através de um projeto piloto.