No momento, nenhuma vacina licenciada para a dengue está comercialmente disponível no mercado. A pesquisa sobre as vacinas é dificultada por diferentes motivos, especialmente a necessidade de polivalência, ou seja, a imunização simultânea para todos os sorotipos virais conhecidos (Hombach 2007). A recente descoberta do DENV-5 (Normile 2013) poderá dificultar ainda mais o desenvolvimento de uma vacina, de maneira que uma quinta valência poderá ser necessária.
Na década passada, houve progresso no desenvolvimento de uma vacina para a dengue. No momento, há seis vacinas candidatas tetravalentes em estudos clínicos de fases I a III (Gubler 2011b). A vacina candidata em avaliação, na fase de teste mais avançada, é a da empresa Sanofi Pasteur, que se encontra em fase III (Bärnighausen et al. 2013; Wallace et al. 2013). Um estudo clínico da fase IIb, com 4002 crianças na idade escolar na Tailândia, foi completado recentemente (Sabchareon et al. 2012). Nesse estudo, não foram observados efeitos colaterais, durante dois anos. A proteção para infecções com DENV variou de acordo com o sorotipo. A proteção contra DENV-2 não foi significativa e para os demais sorotipos variou entre de 60 a 90% (Sabchareon et al. 2012).
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Na ausência de uma vacina, o esforço da luta e prevenção da doença está limitado, por ora, ao controle de vetores. Em 1996, o Ministério da Saúde do Brasil criou o Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa). Com a implementação do PEAa, houve um aumento das ações de controle do vetor porém, ficou evidente, que a erradicação do Ae. aegypti não pode ser alcançada (MS/FUNASA 2002). No ano de 2002, o Ministério da Saúde elaborou com o apoio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o “Programa Nacional de Controle da Dengue” (PNCD), que descreve como a vigilância e controle da dengue devem ser realizados no Brasil, com os objetivos de reduzir a incidência da doença, os níveis de infestação de Ae. aegypti e a letalidade dos casos de dengue hemorrágica no país (MS/FUNASA 2002). As metas do PNCD são (1) “reduzir a menos de 1% a infestação predial em todos os municípios” (2) “reduzir em 50% o número de casos de 2003 em relação a 2002, e nos anos seguintes, 25% a cada ano” e (3) “reduzir a letalidade por FHD a menos de 1%” (MS/FUNASA 2002). Pessanha e colaboradores (2009) avaliaram o PNCD em municípios considerados prioritários (capitais, municípios com ! 50 mil habitantes e municípios considerados possíveis pontos de entrada de novos sorotipos) e descreveram que as metas não foram completamente alcançadas. A meta da redução de casos foi alcançada em 51% dos municípios, a taxa de letalidade ficou abaixo do limite de 1% em 77% dos municípios, e mais de 50% dos municípios apresentaram índices de infestação acima de 1% (Pessanha et al. 2009).
A vigilância entomológica do PNCD é baseada na inspeção de residências para verificação da presença de criadouros dos vetores da dengue. O objetivo é monitorar a densidade de vetores em ambientes urbanos, a fim de direcionar as ações de controle. Durante as inspeções, todos os possíveis criadouros são examinados, as larvas são coletadas e o Índice de Infestação Predial (IIP = percentagem de casas examinadas positivas para larvas de Ae. aegypti) (Connor & Monroe 1923), o Índice de Breteau (IB = número total de recipientes com larvas de Ae. aegypti por 100 residências) (Breteau 1954) são calculados. Recentemente no Brasil, os índices de larvas são rotineiramente calculados baseados em um método denominado "Levantamento de Índice Rápido de Infestação da Aedes aegypti” (LIRAa) (MS/SVS 2012). Para a realização do LIRAa, os municípios estão divididos em estratos de, 8100 - 12000 imóveis. O tamanho da amostra (número de imóveis inspecionados por estrato), varia de 426 a 450, dependendo do número dos imóveis do estrato. O número de quarteirões inspecionados por estrato depende do número médio de imóveis por quarteirão. Em cada quarteirão selecionado, 20% dos imóveis são inspecionados para presença de larvas de Ae. aegypti e os IIP e IB são calculados para cada estrato (MS/SVS 2012). Concomitantemente,
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todos os depósitos de água são examinados e classificados em grupos, de acordo com a regulamentação oficial (MS/SVS 2012). Os IIP e IB são importantes para avaliar o efeito das intervenções de controle de larvas. Entretanto, o valor destes índices, para estimativa das populações de vetores adultos ou dos riscos de transmissão da dengue, é limitado (Focks 2003). Adicionalmente, o LIRAa, realizado até 4 vezes ao ano, apresenta uma baixa resolução espacial e temporal e não toma em consideração a produtividade significativamente diferente, observada nos diversos criadouros estudados (Focks 2003).
Outro método recomendado pelo PNCD, para o monitoramento entomológico, é a utilização de armadilhas de oviposição (ovitrampas). Este método é altamente sensível para detecção de Ae. aegypti (Focks 2003). As ovitrampas consistem em um recipiente plástico preto, contendo uma infusão de feno e uma palheta de madeira fixada no interior, na qual Ae. aegypti grávidas depositam seus ovos (Fay & Eliason 1966). A palheta pode ser removida e enviada para um laboratório, onde o número de ovos depositados será contado. Desta maneira, a presença dos vetores da dengue é detectada indiretamente pelos ovos nas ovitrampas. Contudo, como o número de ovos depositados por fêmea é desconhecido, não há como determinar quantos indivíduos depositaram seus ovos na armadilha.
Os principais métodos de controle utilizados, além da eliminação dos criadouros durante as visitas das casas, são os tratamentos focal, perifocal e ultrabaixo volume (UBV). O tratamento focal se baseia na utilização de inseticidas, como o Temefós, contra as larvas em recipientes com água. Os principais entraves para esse tipo de controle são a recusa dos moradores ao tratamento dos recipientes de água e também a necessidade da sua repetição regular. O tratamento perifocal é recomendado para locais recentemente colonizados por vetores ou inadequados para a alternativa focal. Nestes terrenos, como depósitos de sucata, uma camada de inseticida de ação residual é aplicada nas paredes externas dos objetos com aspersores manuais, objetivando atingir mosquitos adultos. O tratamento de ultrabaixo volume é realizado nos surtos e epidemias da doença ou para bloqueio de transmissão, em paralelo com os demais tipos de controle (MS/SVS 2009a). Para o bloqueio, o tratamento é realizado no quarteirão onde houve um caso de dengue e nos adjacentes, em um raio de 150 m (MS/SVS 2009a). Um dos problemas observados neste método reside no fato de que os inseticidas são aplicados por veículos com máquinas pulverizadoras nas ruas. Esse sistema de aplicação é pouco eficaz, uma vez que Ae. aegypti é raramente afetado, devido à sua permanência preferencial no interior das casas. Neste sentido, mosquitos adultos sofrerão exposições subletais ou nulas aos inseticidas, tornando o tratamento UBV ineficaz ou limitado (Castle et al. 1999; Perich et al. 2000). Ademais, já foi demonstrado que os vetores tem a
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capacidade de voar distâncias bem maiores que 150 m, em áreas urbanas do Brasil, em poucos dias (Honório et al. 2003). Consequentemente, no momento da tentativa de bloqueio da transmissão, após a confirmação do caso de dengue, é altamente provável que os mosquitos infectados no indivíduo virêmico já tenham se distanciado muito além do raio tratado, de 150 m descrito.
Outra desvantagem do uso de agentes químicos no controle de mosquitos está relacionada com o desenvolvimento de resistência (WHO 1992). A Rede Nacional de Monitoramento da Resistência do Aedes aegypti a Inseticidas (MoReNAa), criada em 1999, é uma das ações incorporadas ao PNCD. Essa rede avaliou a resistência de populações de Ae. aegypti ao organofosforado Temefós (Braga & Valle 2007). Este agente químico tem sido utilizado no Brasil para controle da dengue e da febre amarela, desde o fim da década de 60. A resistência foi detectada em muitas das populações de mosquitos avaliadas (Braga et al. 2004). A partir dos resultados obtidos pela MoReNAa, medidas de manejo da resistência de Ae. aegypti foram incluídas na estratégia de controle vetorial. A aplicação sistemática do Temefós que, além do tratamento focal, foi também empregada para o controle de vetores adultos no Brasil, contribuiu para o desenvolvimento de altas taxas de resistência. Para evitar esse efeito, o uso dos organofosforados para controle de adultos foi substituído por piretróides, que atuam com um modo de ação distinto (Braga & Valle 2007). Em áreas críticas, o uso de Temefós em criadouros foi substituído pelo agente de controle biológico, o Bacillus thuringiensis var. israelensis (Bti) (Braga & Valle 2007). Atualmente, o Ministério de Saúde recomenda o uso de Bti, quando os mosquitos locais são resistentes aos organofosforados (MS/SVS 2009a). As desvantagens do Bti, quando comparado ao Temefós, são a sua curta persistência no ambiente e seu maior custo (Braga & Valle 2007).
De maneira que, é necessária a avaliação de substâncias alternativas para o uso em água potável. Recentemente, foi descrito que a presença de larvas coespecíficas aumenta significativamente a seleção de criadouros para oviposição de Ae. aegypti, em condições de semi-campo (Wong et al. 2011). Isso implica que o uso de estratégias pupicidas e não larvicidas, como os reguladores de crescimento metoprene ou pyriproxifen, tem um efeito maior no controle vetorial. O pyriproxifen mostrou ser de grande interesse, uma vez que as fêmeas podem transferir essa substância de um criadouro para outros (Devine et al. 2009; Wong et al. 2011).
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