Coordenação Motora na PHDA

Frequentemente, as crianças com PHDA evidenciam dificuldades de caráter motor. Nesta perspetiva, vários estudos clínicos e epidemiológicos indicam que 30 a 50% de crianças com esta perturbação apresentam problemas de coordenação motora, oscilando esta percentagem, em função dos instrumentos utilizados e tipos de avaliação motora (Fliers, Franke, Lambregts-Rommelse, Altink, Buschgens, Nijhuis-van der Sanden, Sergeant, Faraone & Buitelaar, 2009; Pitcher, Piek & Hay, 2003; Kadesjo & Gillberg, 2001).

As complicações supramencionadas surgem em detrimento das caraterísticas intrínsecas às crianças com PHDA. Assim, um nível de atividade excessivo, composto por movimentos corporais desnecessários, antecipação de respostas, impulsividade e incapacidade de aguardar por um acontecimento, constituem fatores de risco, no que diz respeito ao aparecimento de dificuldades de aprendizagem e perturbações de índole motor (Poeta & Neto, 2004).

Sob o mesmo ponto de vista, Pereira et al. (2005) realçam que as crianças com PHDA apresentam maior quantidade e diferente qualidade de movimento, em comparação com as crianças com DT. Uma explicação

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plausível para as oscilações na atividade motora, assenta num inadequado processo de regulação motriz perante as exigências específicas de cada situação.

A fim de analisar se os aspetos quantitativos e ou qualitativos relativos ao desempenho motor podem ser indicadores da PHDA, Kroes, Kessels, Kalff, Feron, Vissers, Jolles e Vles (2002) elaboraram uma investigação com 401 crianças, com idades compreendidas entre os 5 e os 6 anos. Mediante a aplicação do Maastricht Motor Test (que avalia o equilíbrio estático e dinâmico, a destreza manual e diadococinésias e, ainda, habilidades com bola), 35 crianças foram diagnosticadas com PHDA e detetaram-se relações significativas com o desenvolvimento desta perturbação, devido ao comprometimento na esfera da destreza manual, do equilíbrio dinâmico e nos domínios da diadococinésia (verificando-se problemas de dissociação, alternância e coordenação de movimentos, ao nível das extremidades dos membros).

Similarmente, Rommelse, Altink, Oosterlaan, Buschgens, Buitelaar, Sonneville e Sergeant (2007), com base em dois testes de controlo motor computadorizados - Tracking task e Pursuit task (que medem a estabilidade e precisão motora), avaliaram uma amostra formada por 816 crianças e adolescentes, entre os 5 e os 19 anos de idade (350 com PHDA e 466 com DT, sendo que destes, 95 eram do grupo com PHDA). Os resultados atentam para baixos níveis de precisão e estabilidade do grupo de crianças com PHDA, comparativamente às com DT.

Por sua vez, Vidarte, Ezquerro e Giráldez (2009) observaram 846 crianças (sendo 422, clinicamente diagnosticadas com PHDA e 424 com DT), com uma faixa etária situada entre os 5 e os 12 anos. O principal objetivo foi caracterizar o perfil psicomotor referente aos dois grupos da amostra, com o auxílio da Bateria Psicomotora (que analisa e avalia os seguintes fatores: tonicidade, equilibração, lateralização, noção de corpo, estruturação espácio- temporal, praxia global e praxia fina). Assim, independentemente da totalidade do grupo com PHDA evidenciar um perfil “eupráxico” (ou seja, uma execução

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controlada), estas crianças, revelaram graus de execução significativamente inferior às crianças com DT.

Depreende-se, portanto, a ausência de reciprocidade entre o movimento, a emoção, o meio ambiente e o indivíduo, na PHDA. E é neste sentido que um dos problemas amplamente identificados, assenta na contínua alteração da atividade motora, pelo que, as crianças com esta perturbação vivenciam dificuldades na regulação e organização dos atos motores perante as exigências situacionais. Neste âmbito, surge a investigação de similaridades entre a PHDA e a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação (PDC), quer a nível cognitivo, quer no domínio do comportamento motor (sendo este último parâmetro, analisado com maior profundidade, em função da exequível correlação com os pressupostos, do presente trabalho) (Tseng, Henderson, Chow & Yao, 2004; Pitcher et al., 2003).

Recentemente, várias pesquisas têm sido realizadas correlacionando estas duas perturbações. Missiuna, Cairney, Pollock, Russell, Macdonald, Cousins, Veldhuizen e Schmidt (2011) desenvolveram um estudo em 257 crianças, com idades compreendidas entre os 9 e os 14 anos. Numa fase inicial, do número total de crianças da amostra, 55 foram diagnosticadas com PHDA. Posteriormente, para confirmar o diagnóstico, foi efetuada uma segunda fase de avaliação onde, das 55 crianças previamente identificadas com PHDA, 28 (50,9%) foram, também, diagnosticadas com PDC.

Analogamente, Watemberg, Waiserberg, Zuk e Lerman-Sagie (2007) investigaram, com base numa bateria de testes motores, 96 crianças (81 rapazes e 15 raparigas) com PHDA, entre os 6 e os 12 anos e concluíram que, 53 (55,2%) preenchiam os critérios de PDC, ocorrendo uma maior prevalência no tipo predominantemente desatento.

Num estudo desenvolvido sobre os fatores de associação de diagnósticos e problemas em crianças com e sem PHDA, Kadesjo e Gillberg (2001) detetaram que, numa amostra de 409 crianças com sete anos de idade, 15 crianças preenchiam rigorosamente os critérios da PHDA e 42 crianças integravam um grupo com manifestações menos graves relativas a esta perturbação. Por conseguinte, das 15 crianças com PHDA, 7 (47%)

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preencheram os critérios da PDC e, das restantes 42 crianças, 20 (47%) completaram os parâmetros relativos à PDC. Outro estudo, bastante elucidativo desta correlação, foi empreendido por Kaplan, Dewey, Crawford e Wilson (2001) a uma amostra composta por 179 crianças (136 rapazes e 43 raparigas), entre os 8 e os 16 anos. Face ao número total da amostra, 116 crianças apresentaram os critérios da PHDA, e dentro dessas, 29 (27,1%) preencheram os critérios da PDC.

É importante ter conta que a presença de défices motores e o comprometimento das habilidades motoras nas crianças com PHDA, nem sempre se correlaciona exclusivamente com a presença de um diagnóstico associado à PDC. Compreende-se então, que subsistem outras hipóteses que visam explicar os problemas referentes ao desenvolvimento motor, destacando-se a sua relação com a disfunção executiva ou com as bases neurobiológicas intrínsecas à PHDA (fatores sucintamente abordados ao nível da etiologia desta perturbação e que, neste ponto, serão direcionados para a questão do comprometimento motor).

Aprimorar as funções executivas, ao longo da infância, revela-se um passo crucial para um desempenho adequado da criança, face às sucessivas exigências impostas por cada tarefa ou situação. Por este motivo, o seu desenvolvimento retrata a capacidade adaptativa do indivíduo e a aptidão para avaliar de forma eficiente e apropriada os seus comportamentos. Estes componentes estão relacionados com a tomada de decisões, a flexibilidade cognitiva, o planeamento, o controlo inibitório, a memória operacional e a atenção, a categorização e a fluência (Scheres, Oosterlaan, Geurts, Morein- Zamir, Meiran, Schut, Vlasveld & Sergeant, 2004).

Dentro deste paradigma, é importante considerar que a perceção da ação motora engloba todas as suas implicações cognitivas e, consequentemente, os complexos padrões de conetividade das estruturas motoras ao nível do SNC (Fonseca, 2005). No caso das crianças com PHDA, perante uma tarefa mais complexa e que exija maiores taxas de velocidade e precisão, os problemas de coordenação motora tornam-se mais graves e persistentes. Tal facto pode ser explicado pela necessidade de integrar funções

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executivas como, a memória operacional e a inibição de resposta, para se obter um comportamento motor correto, ajustado e planeado. Neste sentido, a relação que as habilidades motoras e as funções executivas manifestam com os circuitos relativos às regiões pré-frontais, cerebelo e núcleos da base, permite explicar a associação entre as funções executivas e o comprometimento motor (Querne, Berquin, Vernier-Hauvette, Fall, Deltour, Meyer & Marco, 2008; Piek, Dyck, Nieman, Anderson, Hay, Smith, Mccoy & Hallmayer, 2004; Diamond, 2000).

No entanto, como já foi referido anteriormente, a relação entre a motricidade e o funcionamento executivo, não é suficiente para fundamentar a presença de comprometimento motor nas crianças com PHDA. Uma explicação plausível aponta para a consistência da disfunção dopaminérgica e, portanto, das bases neurobiológicas intrínsecas à perturbação (Fliers, Rommelse, Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008; Faraone, Perlis, Doyle, Smoller, Goralnick, Holmgren & Sklar, 2005; Rohde & Halper, 2004; Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein, Clasen, Blumenthal, James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd & Rapoport, 2002; Swanson, Flodman, Kennedy, Spence, Moyzis, Schuck, Murias, Moriarity, Barr, Smith & Posner, 2000).

De acordo com esta linha de investigação, pelo menos dois sistemas neurofisiológicos centrais podem correlacionar-se com os problemas motores subjacentes à PHDA, sendo eles, a via córtico-cerebelar e a via dopaminérgica nigro-estriada. A primeira envolve a estrutura classicamente relacionada com o controlo motor (ou seja, o cerebelo) e encontra-se associada ao processamento da informação temporal e, portanto, ao tempo de resposta. Este circuito destaca-se pelo papel crucial que desempenha no processo de adaptação motora em detrimento das oscilações ambientais, na combinação de movimentos e sequencias motoras previamente assimiladas e, também, na concretização de um comportamento motor habilidoso. Por sua vez, a via dopaminérgica nigro-estriada atenta para o facto de um desequilíbrio dopaminérgico, em circuitos dos núcleos da base, estar associado a problemas de índole motor (motricidade fina e global), constituindo assim um componente

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fisiopatológico relevante na PHDA (Fliers et al., 2008; Castellanos et al., 2002; Swanson et al., 2000).

Convém ainda salientar que os défices motores inerentes a esta perturbação, também podem estar relacionados com as redes de atenção, devido à ausência de deteção de eventos sensoriais (Loufti & Carvalho, 2010; Posner & Peterson 1990). Tal facto é corroborado por Ghanizadeh (2010), numa análise realizada a 122 crianças e adolescentes com PHDA (entre os 5 e os 15 anos de idade), através do Developmental Coordination Disorder Questionnaire. O autor refere que os sintomas de desatenção estavam associados à pontuação obtida ao nível da coordenação fina e destaca a importância de considerar este parâmetro na investigação da coordenação motora, nesta população.

Também, Martin, Piek e Hay (2006), ao promoveram uma análise a 1285 pares de gémeos, com uma faixa etária situada entre os 5 e os 16 anos, verificaram que, no que concerne aos sintomas da PHDA, o padrão de desatenção foi fortemente associado à componente da motricidade fina.

De acordo com as evidências face à presença de um comprometimento motor nas crianças com PHDA, Fliers et al. (2009) numa análise a 275 crianças com PHDA (incluindo os irmãos destas com ou sem perturbação) e a 146 crianças com DT verificaram a probabilidade de existir uma correlação entre a perturbação referida e os problemas motores. Efetivamente, as crianças com PHDA revelaram problemas motores mais significativos em comparação com os irmãos. No entanto, estes também apresentaram mais problemas motores do que as crianças com DT, o que pode sugerir a questão transmissão genética compartilhada.

Por sua vez, Fliers et al. (2008), também com o objetivo de averiguar a prevalência de problemas ao nível da coordenação motora na PHDA, avaliaram 755 crianças, sendo 486 com diagnóstico de PHDA (375 rapazes e 111 raparigas) e 269 com DT. Como instrumentos foram utilizados dois questionários, um dirigido aos pais (Developmental Coordination Disorder Questionnaire) e outro aos professores (Groningen Motor Observation Scale). O primeiro questionário permite avaliar aspetos como o controlo motor grosso e

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o planeamento, o controlo motor fino e a escrita, a coordenação global e o controlo durante o movimento. Assim, detetou-se que 34% dos rapazes e 29% das raparigas demonstraram problemas de coordenação motora. Para além do resultado mencionado, verificou-se que os sintomas de desatenção correlacionaram-se com todos os problemas de coordenação motora, enquanto, os sintomas de hiperatividade/impulsividade foram associados apenas com os problemas de motricidade fina e global.

Sob o mesmo ponto de vista, Tseng et al. (2004) investigaram, numa amostra constituída por 42 crianças com PHDA e 42 crianças com DT (emparelhadas em relação às variáveis sexo e idade), a possível associação entre o desempenho motor e os sintomas de impulsividade, hiperatividade e desatenção. Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, quanto às habilidades motoras finas e globais, controlo do impulso e atenção. Foram, ainda, analisadas as influências dos fatores mencionados no âmbito das habilidades motoras finas e globais nas crianças com PHDA. O facto de o nível de atividade constituir um indicativo de proficiência motora grossa e não fina, permite, apesar de tudo, detetar que distintos processos comportamentais estão incluídos na performance motora global e fina, em diferentes graus.

Da mesma forma, Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar e Nijhuis-van der Sanden (2010) realizaram um estudo a 100 crianças e adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos), incluindo 32 crianças diagnosticadas com PHDA, 18 irmãos afetados e 50 crianças com DT. O principal objetivo foi verificar a relação entre o desempenho motor e a competência motora percebida, não se detetando diferenças estatisticamente significativas. Contudo, ao nível do desempenho motor, especificamente, os resultados das tarefas de destreza manual (habilidade motora fina), demonstraram que as crianças com PHDA obtiveram desempenhos inferiores em comparação com os seus irmãos e com as crianças com DT.

Analogamente, Pitcher et al. (2003), compararam no seu estudo as habilidades motoras, fina e grossa, entre rapazes com PHDA (n=104) e rapazes com DT (n=39). Para a avaliação do desempenho motor, utilizaram o

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teste Movement Assessment Battery for Children e o teste Purdue Pegboard. Os resultados evidenciaram que as crianças com PHDA apresentavam um desempenho motor significativamente mais pobre, em comparação com as crianças com DT. Foi detetado, ainda, que os rapazes com o subtipo de PHDA predominantemente desatento e com o subtipo combinado revelaram menor desenvolvimento no que diz respeito à destreza manual fina.

Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa, e Mulder (2005), para analisar as dificuldades no âmbito dos processos de controlo motor em crianças com PHDA, avaliaram uma amostra constituída por 16 crianças com esta perturbação e 16 crianças com DT (pareados em relação ao sexo e à idade). Os resultados sugerem que, nas tarefas de DMF, as crianças com PHDA foram mais lentas e menos precisas, em comparação com as crianças com DT. No entanto, não se verificou a presença de um défice no planeamento motor. Mas, o processo de definição de parâmetros revelou-se comprometido, porque as crianças com esta perturbação demonstraram menos rigor, à medida que as exigências da tarefa aumentavam.

Por sua vez, Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger, Steinhausen e Brandeis (2001), analisaram uma amostra, constituída por 22 crianças com PHDA (média de idade de 11 anos) e 20 crianças com DT (média de idade de 10 anos). Após a avaliação neuromotora, verificou-se que os dois grupos precisavam de mais tempo para completar movimentos dos dedos do que para completar movimentos com as mãos. Contudo, essas dificuldades foram mais observadas nas crianças com PHDA o que, mais uma vez, aponta para as dificuldades vivenciadas por estas crianças no que concerne às habilidades que requerem DMF.

Outra evidência de que as crianças com PHDA revelam problemas em executar tarefas que implicam habilidades de coordenação motora fina, pode ser encontrada no estudo de Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker, Gibbard e Kaplan (2009). Estes autores observaram 47 crianças com PHDA e 39 crianças com DT, com uma média de idade de 9 anos. Nesta investigação verificou-se que as crianças com PHDA revelaram um desempenho inferior numa bateria de testes motores, salientando-se uma

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diferença significativa nas tarefas de destreza manual, em comparação com as crianças com DT.

Mediante os diferentes estudos abordados, verifica-se que as crianças com PHDA apresentam uma debilidade motora caraterística, não só a nível tónico, como ainda, na organização e elaboração de respostas motoras adaptativas. Como tal, é fundamental considerar a criança, não só no que diz respeito aos seus aspetos motores, mas, também, atentar para o seu corpo enquanto unidade primária da sua personalidade e eixo condutor de experiências de aprendizagem (Fonseca, 2005). Só com base nestes critérios é possível alcançar a maturidade psicomotora e obter melhores resultados em cada um dos parâmetros analisados.

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