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Branco, A., Vasconcelos, O., Corredeira, R., & Rodrigues, P. (2013). Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina. In Estudos em Desenvolvimento Motor da Criança VI. Vila Real: Universidade de Trás-Os- Montes e Alto Douro.Artigo em vias de publicação, em formato adaptado e reduzido, no livro Estudos em Desenvolvimento Motor da Criança IV, 2013.
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77 Resumo
O presente estudo investigou o desempenho manual assimetria motora funcional relativamente a uma tarefa de destreza manual fina em 49 crianças com perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) e 50 crianças com desenvolvimento típico (DT) do 1º Ciclo do Ensino Básico, entre os 6 e os 10 anos (7,88±1,02 anos). O Dutch Handedness Questionnaire avaliou a preferência manual (PM) e identificaram-se as crianças destrímanas e sinistrómanas. A destreza manual fina foi avaliada através do Teste Purdue Pegboard. A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada que verificou o efeito do grupo, do sexo e da idade no desempenho de cada mão e na respetiva assimetria manual. Resultados: (i) os participantes com DT obtiveram desempenhos superiores face aos com PHDA, para qualquer das mãos; (ii) não se verificaram diferenças entre os sexos; (iii) as crianças com 6 anos apresentaram resultados inferiores relativamente às restantes faixas etárias (7, 8, 9 e 10 anos), para qualquer das mãos; (iv) a assimetria manual não diferiu entre os grupos e entre os sexos, e não revelou alterações através dos grupos etários; (v) não se verificaram interações significativas entre os fatores em causa. Concluímos que a destreza manual fina varia em função do grupo e da idade, mas não em função do sexo e, por sua vez, a assimetria motora funcional não evidencia alterações em função destas variáveis.
Palavras-chave
Hiperatividade; destreza manual fina; assimetria motora funcional; crianças.
Abstract
The present study investigated the functional motor asymmetry using a fine manual dexterity task in 49 children previously diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and 50 typically developing children (TD), between 6 and 10 years (7.88 ± 1.02 years). The Dutch Handedness Questionnaire evaluated manual preference and left-handed and right-handed
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children were identified. The Purdue Pegboard test was used to evaluate fine manual dexterity. Data analysis involved an ANOVA univariate which verified the effect of group, sex and age in each hand's performance and manual asymmetry. Results: (i) for both hands, the participants with TD showed superior performances than those with ADHD; (ii) gender proved to be irrelevant; (iii) for both hands, six-year-old children showed inferior results compared to other ages (7, 8, 9 and 10); (iv) motor asymmetry showed no variation according to groups and gender and did not reveal any changes through the age groups; (v) no relevant interactions were verified between the factors in question. We have concluded that fine manual dexterity varies according to group and age, but not to sex, and that functional motor asymmetry shows no alteration according to any of these variables.
Key-words
Hyperactivity; fine manual dexterity; motor functional asymmetry; children.
3.1 Introdução
A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) corresponde a um distúrbio neuropsiquiátrico diagnosticado, frequentemente, na infância, podendo perdurar até à idade adulta. É caraterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade (agitação psicomotora) e impulsividade, que podem variar de acordo com os subtipos que lhe são implícitos, salientando-se: predominantemente desatento, predominantemente impulsivo, ou combinado (combinação de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade) (Pitcher, Piek & Hay, 2003).
Tendo por base estudos clínicos e epidemiológicos, cerca de 30 a 50% das crianças com PHDA, sofrem de problemas de controlo motor, sendo que, estas percentagens podem sofrer alterações de acordo com o tipo de avaliação motora aplicada. Contudo, a investigação relativa aos mecanismos fisiopatológicos importantes na associação da PHDA com os problemas de coordenação e destreza motora, ainda não é consistente (Fliers, Rommelse, Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008).
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Por conseguinte, sendo a destreza motora uma capacidade complexa que permite a execução de movimentos com precisão, agilidade e sem hesitação, torna-se fundamental compreender a resposta de um indivíduo com PHDA a ações motoras de difícil concretização (Costa & Costa, 2006).
Neste sentido, é atribuído especial enfoque à destreza manual, concretamente, à destreza manual fina, que corresponde à habilidade de manipular pequenos objetos, através de movimentos rápidos e precisos, utilizando as partes distais dos dedos (Desrosiers, Rochette, Hébert & Bravo, 1997).
No âmbito deste paradigma considera-se, também, imperativo compreender o comportamento assimétrico relativo ao membro superior, ao nível da proficiência e funcionalidade, visto que, a mão ostenta um papel preponderante na vida do ser humano e nas suas aprendizagens motoras (Vasconcelos, 2007).
Assim, o propósito deste estudo centra-se na investigação das possíveis diferenças entre as crianças com PHDA e crianças com desenvolvimento típico (DT) relativamente, ao desempenho das mãos preferida (MP) e não preferida (MNP), assim como da assimetria motora funcional (AMF). Pretendemos ainda verificar o efeito das variáveis sexo e idade nas referidas variáveis dependentes.
3.2 Metodologia
Amostra
A amostra foi constituída por 99 crianças do 1º Ciclo do Ensino Básico, do concelho de Vila Nova de Gaia e do Porto, com idades compreendidas entre os 6 e os 10 anos (7,88±1,023 anos), sendo 50 crianças com DT (36♂ - 72% e 14♀ - 28%) e 49 crianças com PHDA (36♂ - 73,47% e 13♀ - 26,53%) (Quadro 1). A amostra foi de conveniência, tendo sido um grupo selecionado de acordo com o diagnóstico de PHDA, e o grupo das crianças com DT foi constituído
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com caraterísticas semelhantes ao grupo PHDA, no que concerne ao sexo, idade e mão de escrita (critério inicial de avaliação da preferência manual).
Em seguida, através do Dutch Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) – questionário este que foi adaptado e traduzido, para a população portuguesa, por um painel de professores da FADEUP –, verificaram-se 40 crianças destrímanas (DES) e 9 crianças sinistrómanas (SIN) com PHDA e 46 crianças DES e 4 SIN com DT (Quadro 1).
Quadro 1 - Caraterização da amostra em função do sexo, da preferência
manual e dos grupos.
Masculino Feminino TOTAL
n (%) n (%) n (%)
DES SIN DES SIN
PHDA 29 7 36 73,47% 11 2 13 26,53% 49 100%
DT 33 3 36 72% 13 1 14 28% 50 100%
Apenas foi possível a realização do presente estudo através de uma autorização por escrito de cada Agrupamento responsável pelas escolas do 1º Ciclo do Ensino Básico, as quais foram previamente selecionadas (Anexo 1). Após o consentimento dos Agrupamentos, foi enviado, também por escrito, um pedido de autorização dirigido aos encarregados de educação das crianças com PHDA (Anexo 2). As avaliações das crianças realizaram-se em espaços cedidos pelos vários estabelecimentos de ensino e em períodos que não interferiram com o programa curricular estabelecido.
Material e Métodos
Para a avaliação da preferência manual (PM), foi utilizado o Dutch Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) (Anexo 3), composto por 10 questões relativas a diferentes atividades unilaterais, sendo registado qual o membro superior utilizado para a execução das mesmas (direito, ou esquerdo, ou qualquer um deles). A mão direita foi pontuada com +1, à mão esquerda foi
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atribuído -1 e a pontuação de zero, atribuída para “qualquer das mãos”. As crianças foram classificadas em destrímanas (DES) (valores entre +4 e +10) e SIN (valores entre -10 e +3).
A destreza manual fina (DMF) foi avaliada pelo Teste Purdue Pegboard (2002) (Lafayett Instruments nº 32020). Este teste permite analisar a destreza digital e a habilidade para integrar a velocidade e precisão em movimentos finos e controlados dos dedos. O Teste Purdue Pegboard é composto por um tabuleiro com duas colunas verticais, com 25 orifícios cada e por um conjunto de pinos que se encontram armazenados no topo, como se pode verificar na Figura 1.
Neste teste, a criança tinha de colocar o maior nº de pinos em 30’’, sendo realizadas 5 tentativas com uma mão e 5 tentativas com a mão contrária, com um intervalo de tempo de 15’', sendo em seguida calculada a média das 5 tentativas para cada mão.
Para a aplicação do teste, a criança sentou-se confortavelmente numa mesa de altura normal, com o tabuleiro colocado à sua frente, tendo sido dado tempo e oportunidade para o experimentar. Sempre que uma mão executava a tarefa, a outra permanecia imóvel no tabuleiro. No caso de queda de um pino, a criança tinha de ir buscar outro e colocá-lo no seu devido lugar, continuando rapidamente a tarefa.
No final da tarefa, registou-se o número de pinos que a criança inseriu corretamente (pela ordem indicada e colocando um de cada vez), numa folha de registo individual (Anexo 4) e foi entregue o respetivo diploma de participação (Anexo 5).
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Os participantes foram contrabalançados em relação à PM, ao sexo e à mão de início da tarefa.
Para avaliar o grau de assimetria manual relativamente ao desempenho da MP e da MNP, calculou-se o índice de assimetria manual (IAM) usando a seguinte fórmula: IAM= (MP - MNP) / (MP + MNP) * 100.
A PM não foi constituída variável de análise, dado o pequeno número de participantes sinistrómanos.
Procedimentos estatísticos
Perante a recolha de todos os dados, procedemos à sua organização, estruturação e análise com base no programa estatístico, designado de Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0.
Efetuou-se uma análise exploratória dos dados, através do teste de Kolmogorov-Smirnov, com o objetivo de verificar a normalidade da distribuição correspondente a cada uma das variáveis em estudo e, também, excluir a eventual presença de outliers. Na estatística descritiva foram calculadas as médias e o desvio padrão, para todas as variáveis.
A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada para cada variável independente (grupo, sexo e idade), relativamente a cada uma das varáveis dependentes (MP, MNP e IAM). O nível de significância foi estabelecido em p≤0,05.
3.3 Resultados
De acordo com o propósito do presente estudo, no Quadro 1 constam as médias e os desvios padrão inerentes ao desempenho das crianças com PHDA e com DT na capacidade de destreza manual fina.
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Quadro 2: Média e desvio padrão do desempenho (em nº de pinos
colocados) da mão preferida, mão não preferida e do índice de assimetria manual (MP MNP e IAM, respetivamente) considerando o grupo, o sexo e a idade.
MP MNP IAM GRUPO PHDA 11,97±1,88 10,98±1,83 4,32±7,83 DT 13,52±1,56 12,58±1,67 3,68±6,02 SEXO ♂ 12,69±1,98 11,69±1,98 4,18±7,58 ♀ 12,92±1,64 12,01±1,77 3,51±4,96 IDADE 6 11,43±2,77 10,13±2,40 5,78±11,10 7 12,06±1,54 11,38±1,48 2,88±5,45 8 13,02±1,86 11,93±2,10 4,65±7,13 9 13,61±1,06 12,80±1,47 3,24±5,16 10 13,35±2,16 12,30±1,11 3,64±8,92
Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quer para a MP (F(1,81)=12,936; p=0,001) quer para a MNP
(F(1,81)=12,888; p=0,001). Os participantes com DT revelaram desempenhos
superiores [MP (13,52±1,56); MNP (12,48±1,67)] comparativamente aos participantes com PHDA [MP (11,97±1,88); MNP (10,98±1,83)], como é possível observar nas figuras 2 e 3.
Na comparação entre os sexos, não se detetaram diferenças estatisticamente significativas quer para a MP (F(1,81)=1,445; p=0,233) quer
para a MNP (F(1,81)=2,972; p=0,088).
Relativamente ao fator idade, verificaram-se diferenças significativas tanto para a MP (F(4,81)=3,800; p=0,007) como para a MNP (F(4,81)=3,245;
p=0,016). Os testes Post Hoc (Bonferroni) evidenciaram diferenças significativas para a MP entre os 6 e os 9 anos (p=0,029) e entre os 7 e os 9
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anos (p=0,047). Os participantes com 6 e 7 anos demonstraram uma performance inferior em comparação com os de 9 anos. Para a MNP os participantes com 6 anos apresentaram um desempenho inferior comparativamente à faixa etária dos 9 anos (p=0,006). As figuras 4 e 5 expõem graficamente estes resultados.
Por sua vez, o índice de assimetria manual (IAM), não apresentou alterações em função do grupo (F(1,81)=0,048; p=0,827), do sexo (F(1,81)=0,405;
p=0,526) e da idade (F(4,81)=0,252; p=0,908), sugerindo diferenças semelhantes
entre as mãos no que respeita à destreza manual. A inexistência de interações relativamente aos fatores em análise demonstrou que, apesar de os participantes com DT revelarem melhor desempenho face aos participantes com PHDA, a assimetria motora em cada um dos grupos e sexos é semelhante e mantem-se ao longo da idade.
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Figura 3 - Desempenho da MNP em função do grupo.
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Figura 5 - Desempenho da MNP em função da idade (anos).
3.4 Discussão
O objetivo principal deste estudo consistiu em investigar o desempenho manual (MP e MNP) e a AMF em crianças com PHDA e com DT, considerando o sexo e a idade.
No âmbito do paradigma da PHDA, destacamos que as crianças com esta problemática revelam um conjunto de fatores (como, por exemplo, reduzida autoestima e autorregulação, dificuldades em responder às tarefas propostas, desatenção e desrespeito das regras) que interferem com os processos intrínsecos ao seu desenvolvimento cognitivo e motor. Como consequência, evidenciam padrões de imaturidade no que respeita às vivências motoras. Tais evidências podem ser encontradas no presente estudo ao nível de uma tarefa de DMF. Neste, as crianças com PHDA evidenciaram desempenhos inferiores em comparação com as crianças com DT, para qualquer uma das mãos. Este resultado corrobora a investigação desenvolvida por Kalff, Sonneville, Hurks, Hendriksen, Kroes, Feron, Steyaert, Zeben, Vles e
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Jolles (2003) a um grupo de crianças com PHDA e DT. Os autores averiguaram, após a aplicação do Teste Purdue Pegboard, que as crianças com PHDA tiveram um desempenho instável e inferior face às crianças com DT. Por conseguinte, foram menos precisas e mais lentas na tarefa de DMF quer com a MP, quer com a MNP.
Por sua vez, Okuda, Pinheiro, Germano, Padula, Lourencetti, Santos e Capellini (2011) detetaram que as crianças com PHDA apresentam desempenhos inferiores em atividades de função motora fina, sensorial e percetiva, quando comparadas com crianças com DT. Também Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar e Nijhuis-van der Sanden, (2010) num estudo desenvolvido, ao nível do desempenho motor, a 100 crianças e adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 17 anos), chegaram a resultados idênticos. Assim, ao nível da destreza manual, as crianças com PHDA evidenciaram desempenhos inferiores em comparação com as crianças com DT.
Similarmente, Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker, Gibbard e Kaplan (2009), ao observarem 47 crianças com PHDA e 39 crianças com DT (com uma média de idade de 9 anos), constataram que as crianças com PHDA obtiveram um desempenho inferior numa bateria de testes motores, salientando-se uma diferença significativa nas tarefas de destreza manual, em comparação com as crianças com DT.
Meyer e Sagvolden (2006), numa amostra de 528 crianças (264 com PHDA e 264 com DT), analisaram funções de coordenação motora, óculo- manual e velocidade através do Grooved Pegboard Test, Maze Coordination Task e Finger Tapping Test. Os resultados demonstraram desempenhos mais pobres das crianças com PHDA comparativamente com as crianças com DT. As dificuldades foram mais visíveis nas tarefas mais complexas e de maior precisão (Grooved Pegboard Test, Maze Coordination Task) do que nas tarefas mais simples (Finger Tapping Test).
Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa, e Mulder (2005), avaliaram uma amostra constituída por 16 crianças com esta perturbação e 16 crianças com DT (emparelhados em relação ao sexo e à idade). Os resultados
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sugeriram que, nas tarefas de DMF, as crianças com PHDA foram mais lentas e menos precisas, em comparação com as crianças com DT. Analogamente, Pitcher et al. (2003) compararam no seu estudo as habilidades motoras fina e global, entre rapazes com PHDA (n=104) e rapazes com DT (n=39). Para a avaliação do desempenho motor, os autores utilizaram o teste Movement Assessment Battery for Children e o teste Purdue Pegboard. Os resultados demonstraram que as crianças com PHDA exibiam um desempenho motor significativamente mais pobre, em comparação com as crianças com DT.
Outras evidências de que as crianças com PHDA revelam problemas em executar tarefas que implicam habilidades de coordenação motora fina podem ser encontradas nos estudos de Mostofsky, Newschaffer e Denckla (2003) e de Steger, Imhof, Coutts, Gundelfinger, Steinhausen e Brandeis (2001). O primeiro revela que as crianças com esta problemática evidenciam uma performance lenta em atividades motoras cronometradas, quando comparadas com crianças com DT da mesma faixa etária. O segundo foi realizado a amostra constituída por 22 crianças com PHDA (média de idade de 11 anos) e 20 crianças com DT (média de idade de 10 anos). Após a avaliação neuromotora, verificou-se que os dois grupos precisavam de mais tempo para completar movimentos dos dedos do que para completar movimentos com as mãos. Contudo, essas dificuldades foram mais observadas nas crianças com PHDA.
Os problemas vivenciados por estas crianças, no que concerne às habilidades que requerem DMF, no presente estudo encontram-se em conformidade com os resultados dos estudos relatados e podem estar associadas com os níveis de integridade neuropsicológica, fundamentais para os processos de organização e estruturação das informações requeridas para a realização de movimentos com as extremidades dos membros (especificamente a mão).
Nas crianças com PHDA, perante uma tarefa que exija velocidade e precisão (como é o caso do Teste Purdue Pegboard), os problemas de coordenação motora tornam-se mais graves e persistentes. Uma explicação plausível aponta para as disfunções executivas ao nível do planeamento, da memória operacional e da inibição de resposta, dado que estas prejudicam o
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desenvolvimento de um comportamento motor adequado e ajustado às exigências de cada situação (Querne, Berquin, Vernier-Hauvette, Fall, Deltour, Meyer & Marco, 2008; Piek, Dyck, Nieman, Anderson, Hay, Smith, Mccoy & Hallmayer, 2004; Diamond, 2000). Também o padrão de atenção pode ser indicativo de um comprometimento na DMF. Tal facto é corroborado por Ghanizadeh (2010), numa análise realizada a 122 crianças e adolescentes com PHDA (entre os 5 e os 15 anos de idade), através do Developmental Coordination Disorder Questionnaire. O autor refere que os sintomas de desatenção estavam associados à pontuação obtida ao nível da coordenação fina. Também Martin, Piek e Hay (2006), ao promoveram uma análise a 1285 pares de gémeos, com uma faixa etária situada entre os 5 e os 16 anos, verificaram que, no que concerne aos sintomas da PHDA, o padrão de desatenção estava fortemente associado à componente da motricidade fina.
Por outro lado, a disfunção dopaminérgica intrínseca à PHDA constitui um fator que influencia a DMF, uma vez que afeta o processo de adaptação motriz (fundamentalmente na combinação de movimentos e sequencias motoras) e a concretização de um comportamento motor habilidoso (Fliers et al., 2008; Castellanos, Lee, Sharp, Jeffries, Greenstein, Clasen, Blumenthal, James, Ebens, Walter, Zijdenbos, Evans, Giedd & Rapoport, 2002).
Convém ainda destacar que a presença de défices motores e o comprometimento das habilidades motoras, como a DMF, nas crianças com PHDA pode ser explicado pela presença de um diagnóstico associado à PDC. Apesar da relação supramencionada não ter sido analisada no presente estudo, várias investigações destacam a sua pertinência no âmbito dos problemas motores vivenciados por esta população (Missiuna, Cairney, Pollock, Russell, Macdonald, Cousins, Veldhuizen & Schmidt (2011); Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, 2007; Kadesjo & Gillberg, 2001; Kaplan, Dewey, Crawford & Wilson, 2001).
Relativamente às possíveis diferenças de desempenho entre os rapazes e as raparigas, os resultados do presente estudo corroboram os do trabalho desenvolvido por Magalhães (2007) em crianças com DT com as mesmas
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faixas etárias, apontando para a ausência de diferenças significativas entre os sexos.
Por sua vez, Fliers et al. (2008), ao avaliarem 755 crianças, sendo 486 com diagnóstico de PHDA (375 rapazes e 111 raparigas) e 269 com DT, detetaram que um maior número de rapazes demonstrou problemas de coordenação motora (34%) em comparação com as raparigas (29%). Embora não sendo uma percentagem significativa, pode sugerir pior desempenho do sexo masculino.
Já na investigação desenvolvida por Kalff et al. (2003), as crianças do sexo masculino com PHDA colocaram menos pinos do as que do sexo feminino, na tarefa Purdue Pegboard. O presente estudo corrobora estas evidências, pelo que, independentemente da inexistência de diferenças estatisticamente significativas, a tendência para melhor performance no sexo feminino pode sugerir alguma influência do tipo de tarefa executada (maior envolvimento em ações que exigem precisão e movimentos de pequena amplitude, como é solicitado nas tarefas de destreza manual fina), ou pode estar associada às expetativas de desempenho e pressões culturais (que determinam um maior esforço por parte das raparigas para ultrapassar os padrões/condicionamentos sociais pré-estabelecidos) (Pitcher et al., 2003; Peters, Servos & Day, 1990).
Outra explicação para a diferença entre os sexos assenta nas distintas etapas de desenvolvimento e evolução cerebral entre os rapazes e as raparigas. Um exemplo que ilustra este aspeto relaciona-se com o processo de formação da bainha de mielina (substância que permite aumentar a velocidade de propagação do impulso nervoso, contribuindo para uma maior eficiência na transmissão da informação e para a maturação cerebral - etapas essenciais para a aprendizagem) (Hartline, 2008). Assim, o processo de mielinização é mais precoce nas raparigas em áreas associadas à linguagem (o que pode, em parte, explicar o melhor desempenho em habilidades linguísticas), e mais prolongado no hemisfério direito dos rapazes (o que pode, em parte, sugerir uma performance superior em tarefas que exigem processamento visuo- espacial) (Toga & Thompson, 2003). Neste sentido, determinados estudos
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presentes na literatura centram-se no desempenho do sexo masculino em tarefas de DMF (Pitcher et al., 2003; Pitcher, Piek & Barrett, 2002; Piek, Pitcher & Hay, 1999).
Relativamente ao fator idade, as crianças de menor faixa etária (6 anos) evidenciam desempenhos inferiores, corroborando os resultados do estudo de Hill e Khanem (2009) que avaliaram a DMF em 100 crianças de quatro grupos etários (4-5 anos; 6-7 anos; 8-9 anos; 10-11 anos). Também Meyer e Sagvolden (2006) detetaram que os problemas de controlo motor foram menos percetíveis nas crianças de maior faixa etária. Uma explicação plausível será a influência da maturação do SNC e periférico na destreza manual, pois é o desenvolvimento da criança e as experiências motoras que vai acumulando que permitem a aquisição progressiva de capacidades motoras mais complexas, como é o caso da DMF.
Como já foi mencionado, no decorrer deste trabalho, a escolha de uma mão em detrimento de outra constitui o reflexo mais evidente da assimetria no