Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina

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(1)Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina.. Ana Fátima Barbosa Campos Branco. Porto, 2013.

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(3) Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina.. Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do Porto, no âmbito do curso do 2º Ciclo de Estudos conducente ao grau de Mestre, em Atividade Física Adaptada, nos termos do Decreto-lei nº74/2006, 24 de março.. Orientadora: Professora Doutora Paula Cristina dos Santos Rodrigues Coorientadora: Professora Doutora Maria Olga Fernandes Vasconcelos Autora: Ana Fátima Barbosa Campos Branco. Porto, setembro de 2013.

(4) Ficha de Catalogação Branco, A. (2013). Desempenho Manual e Assimetria Motora em crianças com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e com Desenvolvimento Típico. Estudo comparativo, numa tarefa de Destreza Manual Fina. Porto: A. Branco. Dissertação apresentada à Faculdade de Desporto da Universidade do Porto para obtenção do grau de Mestre, na área de Atividade Física Adaptada.. Palavras-Chave:. HIPERATIVIDADE;. DESTREZA. ASSIMETRIA MOTORA FUNCIONAL; CRIANÇAS.. MANUAL. FINA;.

(5) Dedicatória. “Há mulheres que trazem o mar nos olhos Não pela cor Mas pela vastidão da alma…”. Sophia de Mello Breyner Andresen. A ti Mãe, dedico este trabalho Pelas palavras repletas de essência Pelos gestos espontâneos de carinho e compreensão Pela paciência inesgotável Pela força e motivação espelhadas num apoio incondicional. A prova de que uma pessoa é capaz de valer por muitas… Obrigada Mãe!. III.

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(7) Agradecimentos. Agradecimentos. A concretização deste trabalho não seria possível sem a ajuda, conhecimento, apoio e incentivo de várias pessoas. Por conseguinte, expresso aqui os meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram para a sua elaboração.. À Professora Doutora Paula Rodrigues, orientadora da presente dissertação, pelo. acompanhamento. contínuo,. confiança,. disponibilidade,. apoio. e. conhecimentos transmitidos no decorrer desta etapa tão importante.. À. Professora. Doutora. Olga. Vasconcelos,. minha. coorientadora,. pela. compreensão, rigor e conhecimento científico na orientação deste trabalho, bem como pela disponibilidade, incentivo e carinho demonstrados.. Ao Professor Doutor Rui Corredeira pela orientação, compreensão e disponibilidade.. Às minhas colegas de mestrado, Ana Carolina Reys e Diana Lopes, à Mestre Ana Gomes, pela colaboração na recolha de dados, e também, pela boa disposição, incentivo e ajuda ao longo deste percurso.. A todas as crianças pela dedicação e empenho na realização dos testes. A sua participação foi crucial e imprescindível para a concretização deste trabalho.. A todos os encarregados de educação e professores que acompanham diariamente estas crianças pela autorização e tempo dispensado para a execução dos testes. Assim como, pelas informações, observações e esclarecimentos prestados, sempre que necessário.. Aos agrupamentos de escolas que autorizaram e colaboraram nesta investigação.. V.

(8) Agradecimentos. A todos os meus amigos pelo apoio, compreensão e carinho demonstrados.. À minha amiga Diana Lopes pela ajuda, incentivo e força nas alturas mais difíceis e pelo carinho, amizade e compreensão em todos os momentos da minha vida.. À minha família por toda a confiança depositada, pela preocupação e dedicação incondicional. Sem eles não seria possível chegar a este patamar da minha formação académica.. Um agradecimento especial ao Vítor, pela paciência, apoio, compreensão, carinho e incentivos constantes. Obrigado por me deixares ser quem eu sou e por simplificares tudo aquilo que parece complicado.. A todos aqueles que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a elaboração deste estudo…. Muito Obrigada.. VI.

(9) Índice Geral. Índice Geral Agradecimentos. V. Índice Geral. VII. Índice de Tabelas. IX. Índice de Figuras. XI. Índice de Quadros. XIII. Índice de Anexos. XV. Resumo. XVII. Abstract. XIX. Résumé. XXI. Lista de Abreviaturas e Símbolos. XXIII. CAPÍTULO I - Introdução 1.1 Introdução Geral. 3. 1.2 Estrutura da Dissertação. 6. 1.3 Referências Bibliográficas. 8. CAPÍTULO II – Revisão da Literatura 2.1 Evolução do conceito de PHDA. 13. 2.2 Epidemiologia da PHDA. 16. 2.3 Etiologia da PHDA. 18. 2.4 Manifestações Clínicas da PHDA. 24. 2.5 Diagnóstico da PHDA. 27. 2.5.1 Avaliação da PHDA. 30. 2.6 Comorbilidades da PHDA. 32. 2.7 Formas de tratamento da PHDA. 35. 2.8 Evolução e prognóstico da PHDA. 39. 2.9 Coordenação Motora. 40. 2.9.1 Destreza Motora e Destreza Manual. 44. 2.10 Assimetria Motora Funcional. 47. 2.11 Coordenação Motora na PHDA. 50. 2.12 Referências Bibliográficas. 59. CAPÍTULO III – Estudo Empírico. VII.

(10) Índice Geral. Resumo. 77. Abstract. 77. 3.1 Introdução. 78. 3.2 Metodologia. 79. 3.3 Resultados. 82. 3.4 Discussão. 86. 3.5 Conclusão. 92. 3.6 Referências Bibliográficas. 93. CAPÍTULO IV – Conclusões e sugestões para futuros estudos 4.1 Conclusões. 101. 4.2 Sugestões para futuros estudos. 102. CAPÍTULO V – Anexos Anexo 1. XXVII. Anexo 2. XXIX. Anexo 3. XXXI. Anexo 4. XXXIII. Anexo 5. XXXV. Anexo 6. XXXVII. VIII.

(11) Índice de Tabelas. Índice de Tabelas. CAPÍTULO II. Tabela 1 - Categorias emocionais e reações emotivas presentes na PHDA.. 26. Tabela 2 - Critérios adicionais para o diagnóstico da PHDA.. 27. Tabela 3 - Citérios comportamentais do DSM-IV para o diagnóstico da PHDA.. 28. Tabela 4 - Parâmetros relativos à avaliação clínica da PHDA.. 31. Tabela 5 - Parâmetros relativos à avaliação comportamental da PHDA.. 31. Tabela 6 - Principais comorbilidades da PHDA.. 33. Tabela 7 - Fórmulas terapêuticas do metilfenidato comercializadas em Portugal.. 37. IX.

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(13) Índice de Figuras. Índice de Figuras. CAPÍTULO III. Figura 1 - Purdue Pegboard Test.. 81. Figura 2 - Desempenho da MP em função do grupo.. 84. Figura 3 - Desempenho da MNP em função do grupo.. 85. Figura 4 - Desempenho da MP em função da idade.. 85. Figura 5 - Desempenho da MNP em função da idade.. 86. XI.

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(15) Índice de Quadros. Índice de Quadros. CAPÍTULO III. Quadro 1 - Caraterização da amostra em função do sexo, da preferência manual e dos grupos.. 80. Quadro 2 - Média e desvio padrão em relação ao desempenho (em número de pinos colocados) da mão preferida, mão não preferida e do índice de assimetria manual (MP MNP e IAM, respetivamente) considerando o grupo, o sexo e a idade.. XIII. 83.

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(17) Índice de Anexos. Índice de Anexos. CAPÍTULO V. ANEXO 1 - Pedido de autorização aos Agrupamentos de Escolas do concelho de Vila Nova de Gaia.. XXVII. ANEXO 2 - Pedido de autorização aos Encarregados de Educação.. XXIX. ANEXO 3 - Questionário utilizado para avaliar a preferência manual.. XXXI. ANEXO 4 - Grelha de registo do Teste Purdue Pegboard (Sexo Feminino).. XXXIII. ANEXO 5 - Grelha de registo do Teste Purdue Pegboard (Sexo Masculino).. XXXV. ANEXO 6 - Diploma de participação.. XXXVII. XV.

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(19) Resumo. Resumo A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) corresponde a um dos distúrbios comportamentais mais frequentes e controversos nas crianças em idade escolar. O aumento significativo da sua taxa de prevalência na última década, associado ao comprometimento em vários domínios fundamentais às atividades da vida diária, contribui para o desenvolvimento de novas investigações nesta área. Por conseguinte, os défices no controlo motor que interferem na destreza manual condicionam as experiências vivenciadas por estas crianças e não permitem que as mesmas conheçam os seus limites e as suas potencialidades. Neste sentido, a perceção desta temática revela-se crucial para estabelecer um diagnóstico e estratégias de intervenção ajustadas e eficazes, nesta população. O presente estudo pretendeu investigar o desempenho manual e a assimetria motora funcional, relativamente a uma tarefa de destreza manual fina (DMF). A amostra foi constituída por 49 crianças com PHDA (36♂ e 13♀) e 50 crianças (36♂ e 14♀) com desenvolvimento típico (DT) do 1º Ciclo do Ensino Básico do concelho de Vila Nova de Gaia, com idades compreendidas entre os 6 e os 10 anos (7,88±1,02 anos). Avaliou-se a preferência manual (PM) pelo Dutch Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) e identificaram-se as crianças destrímanas e sinistrómanas. A DMF foi avaliada através do Teste Purdue Pegboard. A análise dos dados envolveu uma ANOVA univariada que verificou o efeito do grupo, do sexo e da idade no desempenho de cada mão e na respetiva assimetria. manual.. Resultados:. (i). os. participantes. com. DT. obtiveram. desempenhos superiores face aos com PHDA, para qualquer das mãos; (ii) não se verificaram diferenças entre os sexos; (iii) as crianças com 6 anos apresentaram resultados inferiores relativamente às restantes faixas etárias (7, 8, 9 e 10 anos), para qualquer das mãos; (iv) a assimetria manual não diferiu entre os grupos e entre os sexos, e não revelou alterações através dos grupos etários; (v) não se verificaram interações significativas entre os fatores em causa. Concluímos que a DMF varia em função do grupo e da idade, mas não em função do sexo e, por sua vez, a assimetria motora funcional não evidencia alterações em função destas variáveis. Palavras-chave: HIPERATIVIDADE; DESTREZA MANUAL FINA; ASSIMETRIA MOTORA FUNCIONAL; CRIANÇA.. XVII.

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(21) Abstract. Abstract Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequent and controversial behavioural disturbances among school-age children. The significant increase of its prevalence rate over the last decade, associated with the commitment in a number of areas which are fundamental to daily life activities, contributed to promote new researches in this field. Therefore, motor control deficits that interfere with manual dexterity will affect the experiences lived by these children, preventing them to know their limits and potentialities. To that extent, the perception of this issue is vital to establish a diagnosis and appropriate intervention strategies regarding this population. The present study was aimed at investigating manual performance and functional motor asymmetry in a fine manual dexterity (FMD) task. The sample consisted of 49 children with ADHD (36♂ and 13♀) and 50 children (36♂ e 14♀) with a typical development (TD), aged between 6 and 10, who attend primary schools in the municipality of Vila Nova de Gaia. Hand preference was assessed using Dutch Handedness Questionnaire (Van Strien, 2002) and right- and left-handed children were identified. FMD was evaluated using. Purdue Pegboard Test.. Data analysis involved a univariate ANOVA which verified the effect of group, sex and age in each. hand's performance and corresponding manual. asymmetry. Results: (i) participants with TD achieved better results than those with ADHD with both the right and the left hand; (ii) gender proved to be irrelevant; (iii) six-year-old children achieved lower results with both hands when compared to other ages (7, 8, 9 and 10); (iv) motor asymmetry showed no variation according to groups and gender and did not reveal any changes through the different age groups; (v) no relevant interactions were verified between the factors in question. We have concluded that FMD varies according to group and age, but not to sex, and that functional motor asymmetry shows no alteration according to any of these variables. Key-words: HYPERACTIVITY; FINE MANUAL DEXTERITY; FUNCTONAL MOTOR ASYMMETRY; CHILDREN.. XIX.

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(23) Résumé. Résumé Le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) correspond à un des disfonctionnements comportementaux les plus fréquents et controversés chez les enfants en âge scolaire. L’augmentation significative de son taux de prévalence lors de la dernière décennie, associé à l'engagement dans plusieurs domaines fondamentaux des activités de la vie quotidienne, ont contribué au développement de nouvelles recherches dans ce domaine. Par conséquent, les déficits du contrôle moteur interfèrent dans la dextérité manuelle et conditionnent les expériences vécus par ces enfants ne permettant pas que ceux-ci connaissent leurs limites et leur potentiel. Dans ce sens, la perception de ce thème se révèle crucial pour établir un diagnostique et une stratégie d’intervention ajustée et efficace sur cette population. Cette étude a voulu examiner la performance manuelle et l’asymétrie motrice fonctionnelle, par rapport à une tâche de dextérité manuelle fine (DMF). L’échantillon a été constitué par 49 enfants avec TDAH (36 ♂ e 13 ♀) et 50 enfants (36 ♂ e 14 ♀) avec un développement typique (DT) d’écoles primaires de la région de la ville de Vila Nova de Gaia, avec des âges compris entre 6 et 10 ans (7,88±1,02 ans). La préférence manuelle (PM) a été évaluée par le Questionnaire de Préférence Manuelle (Van Strien, 2002) et on a déterminé les enfants droitiers et gauchers. La DMF a été évaluée à travers le teste Purdue Pegboard. L’analyse des données a impliqué une ANOVA univariée qui a vérifié l’effet du groupe, du sexe et de l’âge sur la performance de chaque main et sur la respective asymétrie manuelle. Résultats: (i) les participants avec DT ont obtenu des performances supérieures à ceux avec TDAH, quelles que soient les mains ; (ii) on a vérifié qu’il n’y a pas de différences entre les sexes ; (iii) les enfants de 6 ans présentent des résultats inférieurs relativement aux autres tranches d’âge (7, 8, 9 et 10 ans), quelles que soient les mains; (iv) l’asymétrie manuelle n’a pas différé entre les groupes et entre les sexes, et n’a pas révélé de modifications entre les différents groupes d’âges; (v) Il n’y a aucune interaction significative entre les facteurs en cause. Nous concluons que la DMF varie en fonction du groupe et de l’âge, mais non en fonction du sexe et que l’asymétrie motrice fonctionnelle ne met pas en évidence de modifications en fonction de ces variables. Mots-clés: HYPERACTIVITÉ; DEXTÉRITÉ MANUELLE FINE; ASYMÉTRIE MOTRICE FONCTIONNELLE; ENFANTS.. XXI.

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(25) Lista de Abreviaturas e Símbolos. Lista de Abreviaturas e Símbolos ADHD. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. AMF. Assimetria Motora Funcional. APA. American Psychiatric Association. DT. Desenvolvimento Típico. CID. Classificação Internacional das Doenças. CM. Coordenação Motora. DES. Destrímano. DM. Destreza Manual. DMF. Destreza Motora Fina. DSM. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. et al.. et alteri = e outros. EUA. Estados Unidos da América. IAM. Índice de Assimetria Manual. min. Minutos. MP. Mão Preferida. MNP. Mão Não Preferida. MTA. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. nº. Número. p. Valor da prova. PHDA. Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção. PDC. Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação. PM. Preferência Manual. s/d. Sem data. SIN. Sinistrómano. SNC. Sistema Nervoso Central. SPSS. Statisitic Package for the Social Siences. ♂. Sexo Masculino. ♀. Sexo Feminino. %. Porcento. XXIII.

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(27) CAPÍTULO I Introdução __________________________________ __________________________________.

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(29) Introdução Geral. 1.1 Introdução Geral. O presente estudo insere-se no âmbito da Dissertação de Mestrado em Ciências do Desporto, na área de Atividade Física Adaptada, a apresentar na Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.. A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) consiste numa disfunção neurocomportamental com maiores índices de prevalência na infância, sendo um dos distúrbios psiquiátricos que mais afeta crianças em idade escolar (com uma taxa de prevalência entre os 4% e os 6%, neste período) e, frequentemente, o sexo masculino (Alda & Troncoso-Serrano, 2013; Survana & Kamath, 2009; Faraone, Sergeant, Gillberg & Biederman, 2003; Barkley, 2002). No campo da pediatria, a PHDA é uma das poucas perturbações capazes de gerar um grande interesse para os pesquisadores, sendo, na atualidade, um dos distúrbios mais estudados. Conforme o DSM-IV-TR (APA, 2002), verifica-se um padrão típico de comportamentos que podem manifestarse logo nos primeiros anos de vida, destacando-se a desatenção e hiperatividade-impulsividade. Esta tríade sintomatológica desencadeia um comportamento discrepante, de acordo com o que é esperado para a faixa etária e nível de inteligência do indivíduo, causando problemas no seu desenvolvimento em vários domínios relativos à integração social, à noção de tempo, à aquisição da linguagem, ao percurso académico e à componente do desenvolvimento motor (ou seja, ao nível da motricidade) (Escobar, Soutullo, Hervas,. Gastaminza,. Polavieja. &. Gilaberte,. 2005).. Neste. sentido,. independentemente de os sintomas experimentarem alterações qualitativas e quantitativas ao longo da fase de desenvolvimento, um número considerável de indivíduos com PHDA evidencia repercussões e certas manifestações na vida adulta (Mercugliano, 1999). Para que se estabeleça um correto diagnóstico desta perturbação, os sintomas supramencionados devem permanecer, pelo menos num período de seis meses, num grau de relativa inadaptação, e no mínimo em dois contextos. 3.

(30) Introdução Geral. em que está inserida, sendo incompatíveis face ao nível de desenvolvimento da criança (APA, 2002). Deste modo, apesar de existir uma delimitação de critérios, a definição de PHDA é marcada pela falta de unanimidade entre os principais investigadores desta área. Assim, a presença de uma controvérsia concetual assenta nas lacunas subjacentes à definição, etiologia e procedimentos de intervenção desta perturbação (Fonseca, 1998). Compreende-se então que estabelecer um diagnóstico precoce e ajustado constitui um ponto fulcral ao nível da perpetuação dos sintomas nas diferentes faixas etárias (adolescência e fase adulta). Na mesma linha de raciocínio, implementar um tratamento multifatorial, aliando as intervenções farmacológicas com a terapia psicossocial (estratégias comportamentais e educacionais), constitui um indicador de resultados mais prósperos e eficazes, sobretudo se for considerado o papel da equipa multidisciplinar (Pliszka, 2009; Rowland, Lesesne & Abramowitz, 2002). Mediante os factos expostos e face à necessidade de instituir um conjunto de estratégias comportamentais para esta população, é inquestionável o desenvolvimento de uma investigação acerca da correlação entre PHDA e os aspetos intrínsecos ao desempenho motor. Esta necessidade, também pode ser justificada com base em estudos clínicos e epidemiológicos que indicam uma percentagem de cerca de 30% a 50% de crianças com PHDA com problemas de controlo motor (Fliers, Rommelse, Vermeulen, Altink, Buschgens, Faraone, Sergeant, Franke & Buitelaar, 2008). Quando nos centramos nos processos intrínsecos ao desenvolvimento de capacidades motoras, estamos perante um domínio complexo e exigente, quer em termos de definição prévia de objetivos de ação, quer ao nível da execução de movimentos harmoniosos, rítmicos e sincronizados. Como tal, e perante os vetores sintomatológicos da PHDA, desde logo percebemos o quão pobre é o padrão de coordenação motora nesta população (Fonseca, 2005; Piek, Pitcher & Hay, 1999). Por conseguinte, é notório que os problemas no desempenho motor prejudicam as atividades da vida diária das crianças com esta perturbação. A. 4.

(31) Introdução Geral. imprecisão, a lentidão e o abandono das tarefas são constantemente exibidos como consequência desta problemática. Dentro dessas atividades destacam-se as que requerem a execução de movimentos adequados envolvendo precisão, agilidade, preensão e força, ou seja, movimentos que implicam destreza motora e que estão na base de ações motoras de variadas atividades da vida diária, assim como de ações caraterísticas de diversas modalidades desportivas (Pitcher, Piek & Barret, 2002). No presente trabalho atribui-se especial enfase à destreza manual fina habilidade de manipular pequenos objetos, através de movimentos rápidos e precisos, utilizando as partes distais dos dedos (Desrosiers, Rochette, Hébert & Bravo,1997) - uma vez que, a mão apresenta um papel preponderante na vida do ser humano e nas suas aprendizagens motoras. Vários estudos têm sido desenvolvidos nesta área em crianças com desenvolvimento típico (DT), no entanto, a investigação dos mecanismos preponderantes na associação da PHDA com os problemas de destreza motora ainda não é consistente. Distintas sugestões surgem descritas na literatura como fatores explicativos desta relação,. destacando-se:. as. semelhanças entre a PHDA e a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação, a disfunção executiva, as bases neurobiológicas intrínsecas a esta perturbação e as redes de atenção. Em todas elas verifica-se que as crianças com PHDA demonstram um pior desempenho quando comparadas com as crianças com DT, evidenciando baixos índices de motricidade fina (Okuda, Pinheiro, Germano, Padula, Lourencetti, Santos & Capellini, 2011; Fliers, De Hoog, Franke, Faraone, Rommelse, Buitelaar & Nijhuis-van der Sanden, 2010; Kooistra, Ramage, Crawford, Cantell, Wormsbecker, Gibbard & Kaplan, 2009; Fliers et al., 2008; Schoemaker, Ketelaars, Zonneveld, Minderaa & Mulder, 2005; Tseng, Henderson, Chow & Yao, 2004; Mostofsky, Newschaffer. &. Denckla,. 2003;. Steger,. Imhof,. Coutts,. Gundelfinger,. Steinhausen & Brandeis, 2001; Piek et al., 1999). São, contudo, poucos os estudos que incluem a comparação entre sexos e as diferentes faixas etárias relativas ao período escolar das crianças com esta perturbação. Também as investigações ao nível de proficiência e. 5.

(32) Introdução Geral. funcionalidade inerentes ao membro superior, isto é, o seu comportamento assimétrico, são escassas. Depreende-se, por isso, que é fundamental compreender todas as conceções e comportamentos intrínsecos à instabilidade psicomotora tão pronunciada nestas crianças, pois um comportamento incompreensível refletese no aumento de problemas de adaptação, comprometendo as experiências, as vivências e as aprendizagens cognitivas e motoras, crucias nesta faixa etária. Por tudo o que foi exposto, a presente investigação tem como propósito averiguar as possíveis diferenças entre as crianças com PHDA e as crianças com DT face ao desempenho da destreza manual fina no que respeita às mãos preferida (MP) e não preferida (MNP), bem como à assimetria motora funcional (AMF). O efeito do sexo e idade é ainda considerado.. 1.2 Estrutura da Dissertação A. presente. dissertação. está. organizada. segundo. o. “Modelo. Escandinavo” e dividida em cinco capítulos, apresentados da seguinte forma:. O Capítulo I refere-se à introdução geral e centra-se na apresentação do tema e justificação da sua pertinência, incluindo uma descrição sumária da estrutura do trabalho;. O Capítulo II corresponde à revisão da literatura, desenvolvendo-se o enquadramento teórico concetual da temática. Neste ponto consta uma abordagem a alguns conceitos, teorias e estudos científicos sobre a perturbação de hiperatividade com défice de atenção, a destreza manual e a assimetria motora funcional, considerando as relações que se estabelecem entre estes aspetos;. O Capítulo III diz respeito ao estudo empírico, o qual será apresentado sob a forma de artigo científico. O estudo apresenta uma breve introdução,. 6.

(33) Introdução Geral. descreve a metodologia utilizada, os resultados obtidos e termina com a discussão dos resultados e principais conclusões obtidas, bem como a respetiva bibliografia;. O Capítulo IV menciona as conclusões gerais e sugestões para futuros estudos;. O Capítulo V inclui os anexos subjacentes a esta dissertação.. No final de cada capítulo apresentam-se as referências bibliográficas utilizadas.. 7.

(34) Referências Bibliográficas. 1.3 Referências Bibliográficas. Alda, J., & Troncoso-Serrano, E. (2013). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Agreement between Clinical Impression and the SNAP-IV Screening Tool. Actas Españolas de Psiquiatría, 41(2), 76-83. American Psychiatric Association. (2002). DSM-IV-TR – Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais. (4ª edição). Lisboa: Climepsi Editores.. Barkley, R. (2002). International consensus statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, 5(2), 89-111.. Desrosiers, J., Rochette, A., Hébert, R., & Bravo, G. (1997). The Minnesota Manual Dexterity Test: reliability, validity and reference values studies with healthy elderly people. Canadian Journal of Occupational Therapy, 64(5), 270276.. Escobar, R., Soutullo, C., Hervas, A., Gastaminza, X., Polavieja, P., & Gilaberte, I. (2005). Worse quality of life for children with newly diagnosed attention-deficit/hyperactivity disorder, compared with asthmatic and healthy children. Pediatrics, 116(3), 364-369.. Faraone, S., Sergeant, J., Gillberg, C., & Biederman, J. (2003). The Worldwide Prevalence of ADHD: Is It an American Condition?. World Psychiatry, 2(2), 104113.. Fliers, E., De Hoog, M., Franke, B., Faraone, S., Rommelse, N., Buitelaar, J., & Nijhuis-van der Sanden, M. (2010). Actual motor performance and selfperceived motor competence in children with attention-deficit hyperactivity disorder compared with healthy siblings and peers. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 31(1), 35-40.. 8.

(35) Referências Bibliográficas. Fliers, E., Rommelse, N., Vermeulen, S., Altink, M., Buschgens, C., Faraone, S., Sergeant, J., Franke, B., & Buitelaar, J. (2008). Motor coordination problems in children and adolescents with ADHD rated by parents and teachers: Effects of age and gender. Journal of Neural Transmission, 115(2), 211-220.. Fonseca, A. (1998). Problemas de atenção e hiperactividade na criança e no adolescente: Questões e perspectivas actuais. Psychologica, 19, 165-199.. Fonseca, V. (2005). Desenvolvimento Psicomotor e Aprendizagem, Lisboa: Âncora Editora.. Kooistra, L., Ramage, B., Crawford, S., Cantell, M., Wormsbecker, S., Gibbard, B., & Kaplan, B. (2009). Can Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Fetal Alcohol Spectrum Disorder be differentiated by motor and balance deficits?. Human Movement Science, 28(4), 529-542.. Mercugliano, M. (1999). What is attention-deficit / hyperactivity disorder?. Pediatric Clinics of North America, 46(5), 831-844.. Mostofsky, H., Newschaffer, J., & Denckla, B. (2003). Overflow movements predict impaired response inhibition in children with ADHD. Perceptual and Motor Skills, 97, 1315-1331.. Okuda, P., Pinheiro, F., Germano, G., Padula, N., Lourencetti, M., Santos, L., & Capellini, S. (2011). Função motora fina, sensorial e perceptiva de escolares com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 23(4), 351-357.. Piek, J., Pitcher, T., & Hay, D. (1999). Motor coordination and kinaesthesis in boys. with. attention. deficit-hyperactivity. Medicine and Child Neurology, 41(3), 159-165.. 9. disorder.. Developmental.

(36) Referências Bibliográficas. Pitcher, T., Piek, J., & Barrett, N. (2002). Timing and force control in boys with attention deficit hyperactivity disorder: subtype differences and the effect of comorbid developmental coordination disorder. Human Movement Science, 21(5-6), 919-945.. Pliszka, S. (2009). Treating ADHD and comorbid disorders: psychosocial and psychopharmacological interventions. New York: Guilford Press.. Rowland, A., Lesesne, C., & Abramowitz, A. (2002). The epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a public health view. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 8(3), 162-170.. Schoemaker, M., Ketelaars, C., Zonneveld, M., Minderaa, R., & Mulder, T. (2005). Deficits in motor control processes involved in production of graphic movements. of. children. with. attention-deficit-hyperactivity. disorder.. Developmental Medicine and Child Neurology, 47(6), 390-395.. Steger, J., Imhof, K., Coutts, E., Gundelfinger, R., Steinhausen, HC., & Brandeis,. D.. (2001).. Attentional. and. neuromotor. deficits. in. ADHD.. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(3), 172-179.. Suvarna, B., & Kamath, A. (2009). Prevalence of attention deficit disorder among preschool age children. Nepal Medical College, 11(1), 1-4.. Tseng, M., Henderson, A., Chow, S., & Yao, G. (2004). Relationship between motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD. Developmental Medicine and Child Neurology, 46(6), 381-388.. 10.

(37) CAPÍTULO II Revisão da Literatura __________________________________ __________________________________.

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(39) Revisão da Literatura. 2.1 Evolução do conceito de PHDA Em. detrimento. da. evolução. das. conceções. neurobiológicas. e. neuroanatómicas, a PHDA experimentou contínuas alterações ao longo da história. Inicialmente, a visão biológica e determinista era o cerne para a explicação. dos. comportamentos.. Posteriormente,. novos. termos. foram. aparecendo, realçando a predisposição mórbida, afeção cerebral e lesão cerebral. Mais tarde, emerge uma visão dinâmica com a introdução do termo de disfunção ao invés de défice, enfatizando a flexibilidade da visão determinista. É fundamental considerar que a perceção biológica associada a esta. perturbação. permanece. atual,. sendo. a. causalidade. dinâmica. comportamental e afetiva esclarecida perante a regulação do sistema nervoso central (Bréjard & Bonnet, 2008). A primeira alusão clínica inerente à hiperatividade em crianças foi feita, em 1902, por George Still, num jornal médico (Lancet). Este pediatra inglês aponta o defeito na conduta moral, acompanhado de inquietação, desatenção e dificuldades face a regras e limites como denominação para esta problemática (Santos & Vasconcelos, 2010; Still, 1902). Numa investigação desenvolvida por Still (1902) a 20 crianças com um quadro clínico de agitação extrema, dificuldade em manter a atenção, insucesso escolar, problemas no domínio motor e no de aquisições, conferiu-se, em primeiro lugar, que a amostra em estudo seria procedente de um ambiente familiar negligente, autoritário e sem regras de educação. Por outro lado, este autor salientou a pertinência de atentar à predisposição mórbida de origem biológica como explicação para os comportamentos e sintomas supracitados. Por este motivo, o papel parental é questionado e carece de investigações pormenorizadas (Bréjard & Bonnet, 2008; Lopes, 2004; Fonseca, 1998). Nos anos de 1917 e 1918 (finais da primeira Guerra Mundial), sucede-se uma epidemia de encefalite na Europa e nos Estados Unidos que acarreta consequências ao nível do comportamento e das aprendizagens complexas. Isto porque as crianças, embora recuperadas, evidenciavam dificuldades de atenção, impulsividade e desempenho motor excessivo. Surge, então, a designação de “perturbação de comportamento pós encefálico” para suportar a. 13.

(40) Revisão da Literatura. conjetura relativa à afeção cerebral ou “comportamento de lesão cerebral”, face aos sintomas presentes em consequência do surto previamente referido (Rebelo, 1996). Por conseguinte, várias situações de traumas cerebrais com indícios de desatenção, agitação e impaciência surgiram no final da década de 1930, prolongando-se durante todo o período relativo à segunda Guerra Mundial. Foi nesta época que se atribuiu a designação de “lesão cerebral mínima” como resultado de um prejuízo inerente ao sistema nervoso central (SNC). Para esta designação foi grande o contributo de Strauss (Médico pioneiro nas dificuldades de aprendizagem) e dos seus colaboradores, em 1947, procurando explicar a sua conceção etiológica em termos bioquímicos e neurológicos (Oliveira, 2010; Lopes, 2004; Fonseca, 1998). No entanto, em 1962, o termo supramencionado é substituído pelo de “disfunção cerebral mínima”, acentuando a ideia de que as alterações inerentes a esta problemática estavam mais associadas a disfunções nas vias nervosas e défices funcionais, do que as lesões acima mencionadas. Deste modo, existem problemas de aprendizagem e de carater comportamental que podem ser classificados como ligeiros ou graves, mas que não comprometem a inteligência global dos indivíduos, pois esta pode ser média ou superior à média (Bréjard & Bonnet, 2008; Lopes, 2004). De acordo com Schweiger e Prekop (2001, citados por Lopes, 2009), a disfunção referida está associada a uma perturbação de integração sensorial, em consequência do reduzido índice de maturação dos neurónios face à faixa etária, comprometendo as conexões que os mesmos estabelecem entre si. A hipótese de erros de funcionamento do SNC é, então, tida em conta, e associada ao modelo neurobiológico, que se assume como responsável pelas perceções, pelas formas de expressão, pelo modo de relacionamento e pelos aspetos referentes ao comportamento (Bréjard & Bonnet, 2008). Insatisfeitos com a designação de “lesão cerebral mínima”, os investigadores clínicos, na década de 1960, focam a sua atenção no sintoma que parecia ser o mais específico do transtorno, a hiperatividade. Nesta perspetiva, emerge o conceito de síndrome de hiperatividade exposto por. 14.

(41) Revisão da Literatura. investigadores como Laufer e Denhoff em 1957 e por Chess em 1960 (Bréjard & Bonnet, 2008). Perante o desenvolvimento de novos estudos a redefinição desta perturbação, tornou-se um fator imperativo para a sua coesão e precisão científica. Consequentemente, a sua concetualização foi instituída e edificada no decorrer das distintas versões do Manual Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) da Associação Americana de Psiquiatria e, também, na Classificação Internacional de Doenças (CID). Dentro deste paradigma, e focando a preponderância do DSM, a evolução contínua da noção de hiperatividade tornou-se fulcral para esclarecer o presente transtorno. O seu desenvolvimento inicia-se em 1968, no DSM-II, estabelecendo-se a designação de “reação hipercinética da infância”. No entanto, foi abandonada por se tratar exclusivamente de uma reação, sem ter em consideração a perturbação propriamente dita. Por sua vez, o DSM-III (1980) menciona a Perturbação de Défice de Atenção com ou sem Hiperatividade. Entretanto, perante a versão revista do DSM-III, o DSM-III-TR (1987), passa a vigorar uma abordagem unidimensional composta por 14 critérios, sendo que obrigatoriamente 8 devem permanecer pelo menos num período de 6 meses, denominada de Perturbação de Hiperatividade por Défice de Atenção. Esta versão revelou-se inconclusiva, dado que não favoreceu a distinção dos vários quadros clínicos e, consecutivamente, as suas especificidades (Lopes, 2009; Bréjard & Bonnet, 2008). Há alguns anos atrás, o DSM-IV-TR (APA, 2002), após uma fase centrada nos processos intrínsecos aos défices de atenção, readquire a perspetiva multidimensional e aceite pela comunidade científica, discriminando quer a desatenção, quer a hiperatividade-impulsividade como linhas fulcrais da PHDA. Desta forma, independentemente da CID-10 e do DSM-IV-TR exporem distintas denominações (Hipercinésia e Perturbação de Hiperatividade com Défice. de. Atenção,. respetivamente). os. procedimentos. diagnósticos. subjacentes a esta disfunção revelam-se semelhantes nestas duas formas de classificação (Fonseca, 1998).. 15.

(42) Revisão da Literatura. 2.2 Epidemiologia da PHDA. A prevalência da PHDA evidencia-se de forma dissemelhante entre culturas, pelo facto de os índices culturais e sociais serem os principais responsáveis pela perceção clínica subjacente às perturbações de índole comportamental. Tal posição pode ser justificada não por incoerências implícitas à própria definição da perturbação, mas pelo nível de conhecimento, perceção e grau de tolerância em relação a esta (Draguns, 1973, citado por Júlio, 2009; Polanczyk, Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007; Fonseca, 1998). Não obstante, os distintos tipos de metodologia e estratégias adotados, salientando-se a definição de critérios de diagnóstico, as caraterísticas dos instrumentos, os parâmetros de seleção da amostra e as fontes de informação empregadas, também acentuam as diferenças supramencionadas (Livingston, 1999). Cabe ainda destacar que os centros hospitalares são os locais de maior índice de marcação de consultas, descurando outros locais, como por exemplo o setor privado e as consultas externas. No entanto, na população em geral na idade escolar, as taxas de prevalência situam-se entre os 3% e os 5%, não tendo em conta a repartição dos indivíduos de acordo com a faixa etária (préescolar, escolar e adolescente (Bréjard & Bonnet, 2008). Esta disfunção encontra-se presente em 1%-20% da população em geral, o que no meio clínico corresponde a 20%-40% dos diagnósticos, afetando maioritariamente o sexo masculino em detrimento do sexo feminino, numa proporção de 4 a 9 para 1 (Bréjard & Bonnet, 2008). Esta diferença devese ao facto de o sexo feminino demonstrar sintomas reduzidos e menos intensos de hiperatividade, agressividade e transtorno de conduta. Sendo a desatenção a caraterística mais acentuada deste grupo, o processo de referenciação e diagnóstico encontra-se comprometido, visto que os sintomas são mais difíceis de identificar. Também a maioria da literatura científica desenvolvida dentro deste paradigma incide, fundamentalmente, no sexo masculino, acentuando as dificuldades no decurso do diagnóstico e intervenção e subestimando a prevalência de PHDA neste grupo. Por sua vez, durante o período da adolescência, a taxa de prevalência face aos dois sexos aproxima-. 16.

(43) Revisão da Literatura. se, não se verificando a discrepância referida anteriormente (Cordinhã & Boavida, 2008; Biederman, Mick, Faraone, Braaten, Doyle, Spencer, Wilens, Frazier & Johnson, 2002). Determinados. estudos,. centrados. em. amostras. compostas. exclusivamente por indivíduos do sexo masculino, destacam uma prevalência situada nos 14%. Por outro lado, se a amostra for constituída unicamente pelo sexo feminino, os índices já se alteram, oscilando entre os 2 e 9% (Taylor et al., 1991, citados por Júlio, 2009). Para além disso, os critérios utilizados nas diferentes classificações (DSM-IV e CID-10) pressupõem níveis de prevalência díspares. Por conseguinte, Taylor, Döpfner, Sergeant, Asherson, Banaschewski, Buitelaar, Coghill, Danckaerts, Rothenberger, Sonuga-Barke, Steinhausen e Zuddas (2004) apontam uma prevalência entre os 3 e os 5%, perante os critérios do DSM-IV e o diagnóstico de PHDA. Por sua vez, no que concerne ao Distúrbio Hipercinético e, consequentemente, aos parâmetros definidos pelo CID-10, verificaram uma diminuição da taxa para 1,5%. Perante a investigação desenvolvida por Guardiola, Fuchs e Rotta (2000), os níveis de prevalência de acordo com o DSM-IV correspondem a 18%, sendo um valor bastante superior quando comparado com os critérios neuropsicológicos, com uma percentagem de 3,5%. Uma explicação plausível para tais discrepâncias assenta no facto de o DSM-IV englobar comportamentos e situações que não se enquadram especificamente no PHDA. Convém referir que, atentando para o nível socioeconómico, as classes sociais mais desfavorecidas evidenciam maiores índices de prevalência de PHDA (Biederman et al., 2002). Focando a perceção de Weisz e Eastman (1995, citados por Júlio, 2009), num estudo desenvolvido acerca da presença de psicopatologias na infância, um aspeto fundamental a considerar aponta para o comportamento da criança, como seria de esperar. No entanto, estes autores introduzem, convenientemente, o preponderante papel dos observadores na filtragem desse. mesmo. comportamento.. Pois. 17. o. seu. empenho. é. crucial. no.

(44) Revisão da Literatura. desenvolvimento de metodologias e procedimentos comuns e uniformes, com vista a obter o consenso tão procurado e melhorias de índole epidemiológica.. 2.3 Etiologia da PHDA. A compreensão de caráter etiológico da PHDA não reúne um consenso total por parte da comunidade científica e clínica (Júlio, 2009; Bréjard & Bonnet, 2008). Como tal, desde a segunda metade da década de 80 que as investigações relativas a esta perturbação evidenciam progressos sucessivos, com a adoção de diversas explicações e a eliminação de outras. Sendo a vertente biológica (elevada predisposição genética e hereditária) a que mais tem pesado no sentido de esclarecer. a natureza desta. disfunção,. essencialmente nos casos que se apresentam mais graves (Barkley, 2006, citado por Júlio, 2009). A compreensão e determinação das causas intrínsecas à PHDA desempenham um papel crucial para a prevenção, intervenção, ação terapêutica e conduta educacional (Millichap, 2008). Com o intuito de clarificar a origem da PHDA, é possível focar diferentes componentes que determinam a sua etiologia multifatorial e, consequentemente, heterogénea, salientando-se:. Fatores de Risco Pré-natais e Perinatais. Investigações distintas referem que a PHDA pode estar associada ao mês de nascimento (Mick, Biederman & Faraone, 1996); idade da mãe (Chandola, Robling, Peters, Melville-Thomas & McGuffin, 1992); prematuridade e baixo peso à nascença, devido ao risco de pequenas hemorragias cerebrais (Nichols & Chen, 1992, citados por Júlio, 2009; Garcia, 1999) e a duração do trabalho de parto, considerando o APGAR no primeiro minuto (Chandola et al., 1992). Outros estudos atribuem especial importância ao consumo de tabaco (Barkley, 2002; Milberger, Biederman, Faraone, Chen & Jones, 1996) e álcool (Barkley, 2002), durante o período de gravidez. Neste âmbito, investigações distintas referem que o consumo de tabaco e a exposição ao fumo do cigarro aumentam a probabilidade de aparecimento de dificuldades de aprendizagem. 18.

(45) Revisão da Literatura. na leitura e problemas de carater comportamental (Barkley, 2002; Milberger et al., 1996).. Fatores Ambientais e Psicossociais. No que concerne a este parâmetro, destaca-se a exposição a níveis tóxicos de chumbo, álcool e tabaco. Barkley (2002) descreve um estudo desenvolvido em 1976 onde 36% das crianças com altos índices de chumbo no organismo eram descritas como impulsivas, hiperativas e desatentas. Por outro lado, as contínuas investigações desenvolvidas indicam que este fator tende a diminuir (expressão de apenas 4%) desde que controladas outras variáveis, não constituindo um elemento decisivo para o diagnóstico e sintomatologia da PHDA (Barkley, 2002). Dentro deste paradigma, considera-se o ambiente psicossocial onde a criança se insere, podendo este ser caraterizado por um baixo estatuto socioeconómico ou um contexto familiar conflituoso e com disfunções de carater psicopatológico (Bierderman, 2005).. Fatores Neurológicos. Cada vez mais é atribuído especial importância por parte da neuropsicologia ao córtex pré-frontal e às funções executivas. O primeiro abrange aproximadamente um terço da massa total do córtex e estabelece contínuas relações com várias estruturas encefálicas, constituindo um local de assimilação durante distintos processos cognitivos e a interface entre a cognição e a emoção (Capovilla, Assef & Cozza, 2007). É, neste sentido, importante realçar que as funções subjacentes aos processos cognitivos mais complexos são denominadas de funções executivas e reportam-se à capacidade que cada indivíduo tem para executar ações independentes, autónomas, voluntárias e auto-organizadas, com o intuito de alcançar objetivos específicos e precisos. Por conseguinte, as mesmas englobam vários componentes, salientando-se a seleção, planeamento, organização e flexibilidade de informação e, ainda, a assimilação de informações de curto prazo com informações previamente memorizadas (Ardila & Ostrosky-Solís,1996, citados por Capovilla et al., 2007).. 19.

(46) Revisão da Literatura. Inicialmente verificou-se uma associação entre o comportamento e a sintomatologia das crianças com PHDA e dos indivíduos com lesões ao nível da área frontal do cérebro, pressupondo a possibilidade de as lesões cerebrais (provocadas por quedas, traumas, complicações na gravidez ou parto ou infeções – meningites e encefalites) serem a causa desta perturbação (Millichap, 2008; Barkley, 2002). No entanto, análises atuais apontam para uma prevalência reduzida, situada entre 5 a 10%, de crianças em que a causa do PHDA é atribuída a lesões de ordem cerebral (Barkley, 2002). Por conseguinte, surge uma nova área de investigação centrada no esclarecimento de disfunções relativas à evolução cerebral, com estudos desenvolvidos em indivíduos com PHDA. Sendo que as pesquisas referidas contemplam componentes como a bioquímica, estrutura e atividade cerebrais (Júlio, 2009; Millichap, 2008). Assim, segundo Barkley (1997), o quadro clínico da PHDA pode ser explicado tendo como referência o funcionamento do córtex pré-frontal e das suas conexões com a rede subcortical. Uma vez que a diminuição da atividade cerebral frontal e as modificações estruturais e/ou bioquímicas nos lobos pré-frontais, cerebelo e gânglios da base evidenciam-se fulcrais na manifestação de défices da função executiva. Por este motivo, a disfunção ao nível dos neurotransmissores do córtex pré-frontal (dopamina e noradrenalina) evidencia um papel preponderante no que concerne à fisiopatologia do PHDA, revelando ser uma das suas teorias mais assertivas e convincentes. Depreende-se que subsistem inúmeras causas responsáveis pelo desequilíbrio funcional do córtex pré-frontal. Por este motivo, a promoção da função noradrenérgica pode ser um apoio para a diminuição dos sintomas, fomentando a memória de trabalho (informações relevantes para uma tarefa), as respostas inibitórias, a autorregulação e o planeamento ajustado perante condições de possível distração (Arnsten, 2000; Shimamura, 2000; Ernst, Zametkin, Matochik, Jons & Cohen, 1998; Barkley, Koplowitz, Anderson & McMurray, 1997). Vários estudos (Vera, Ruano & Ramirez, 2007; Seidman, Valera & Makris, 2005; Barkley, 2002; Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla & Kaufmann, 2002; Rubia, Overmeyer, Taylor, Brammer, Williams, Simmons & Bullmore,. 20.

(47) Revisão da Literatura. 1999), tendo por base a neuroimagem, constataram um comprometimento ao nível do funcionamento cognitivo, sustentado pelo reduzido desenvolvimento, ativação, metabolismo e fluxo sanguíneo das áreas frontais do cérebro de indivíduos com PHDA. Estes estudos destacaram, ainda, que as regiões cerebrais como o corpo caloso e diversas estruturas do cerebelo e dos gânglios da base eram menores nas crianças com esta perturbação face às crianças com DT. Neste sentido, as modificações na área anterior do cérebro, intitulada de região. frontal-orbital,. apontam. para. os. comportamentos. usualmente. observados nas crianças com PHDA. Por este motivo, as aptidões para selecionar, explorar, experimentar, supervisionar e direcionar a atenção permanecem diminuídas, assim como a capacidade para inibir estímulos, resolver problemas complexos, modificar estratégias de acordo com as adversidades e antecipar consequências que divergem do planeamento inicial (Capovilla et al., 2007). Finalmente convém salientar que as investigações desenvolvidas na área das funções executivas e a PHDA incidem, maioritariamente, em grupos de adultos. Tal facto está relacionado com a escassez de instrumentos e normas específicas para a intervenção e avaliação de crianças. Assim, torna-se pertinente continuar a investigar e aproveitar os avanços da biotecnologia, com o intuito de esclarecer as alterações ao nível das funções executivas, ou seja, do desempenho neuro-psicológico, nesta faixa etária (Júlio, 2009; Sergeant, Geurts & Oosterlaan, 2002).. Fatores Genéticos. Na origem da PHDA, a componente genética encontra-se associada à questão do funcionamento do sistema dopaminérgico e da hereditariedade. Várias pesquisas relatam uma forte predisposição da perturbação nos parentes biológicos de crianças com esta problemática, em comparação com os parentes das crianças com DT (Bréjard & Bonnet, 2008). Dentro deste paradigma, num estudo desenvolvido em pais biológicos (do sexo masculino) de crianças hiperativas, verificou-se que, durante a infância, estes exteriorizavam sintomas equivalentes (Loney, Paternite, Schwartz & Roberts,. 21.

(48) Revisão da Literatura. 1997). Por sua vez, investigações genéticas tendo em consideração o método dos gémeos remetem para a vulnerabilidade genética, dado que esta perturbação é mais fácil de ocorrer entre gémeos monozigóticos (um único óvulo fecundado que se divide em dois) relativamente aos gémeos dizigóticos (dois. óvulos. separados),. com. uma. percentagem. de. 66%. e. 28%,. respetivamente (Tannock, 1998, citado por Oliveira, 2010; Bréjard & Bonnet, 2008). Perante os factos expostos e tendo em conta as várias investigações relativas à predisposição ou agregação familiar, os pais das crianças com PHDA terão duas a oito vezes mais probabilidade de exibirem critérios de diagnóstico e o risco em irmãos de crianças com PHDA revela-se três a cinco vezes superior face à população geral (Banerjee, Middleton & Faraone, 2007). Centrando na questão da adoção é fundamental depreender que, quando existem antecedentes parentais de perturbações do comportamento, as manifestações relativas a um quadro de PHDA são superiores. Neste âmbito, a concordância entre a perturbação da criança e a perturbação parental vigora quando a criança é adotada num contexto familiar de risco (como por exemplo um baixo estatuto socioeconómico) (Bréjard & Bonnet, 2008). Os estudos mais recentes centram-se na pesquisa de vários genes, uma vez que a PHDA resulta de um ajuste específico de caraterísticas humanas, vigorando a combinação genética (Barkley, 2002). Perante esta perspetiva, dois genes já foram identificados ao nível da receção e transporte de dopamina. Um dos genes, designado de D4RD, aponta para a procura contínua de novidades. As crianças com PHDA demonstram com maior frequência comportamentos relacionados com a procura de novas sensações, de impulsividade, de situações de risco e de inquietação, quando comparadas com as crianças com DT. Daí se constatar que apresentam uma maior predisposição para ter uma forma específica deste gene. Por sua vez, o segundo gene (DAT1) correlaciona-se com o mecanismo de dopamina no cérebro, mais concretamente nos locais de comunicação entre os neurónios – sinapses. No caso das crianças com PHDA, este processo manifesta-se de forma imperfeita, o que pode ser explicado devido à velocidade com que a dopamina é removida da sinapse (Vera et al., 2007; Barkley, 2002).. 22.

(49) Revisão da Literatura. Uma outra hipótese limitada pelos parâmetros genéticos corresponde à desregulação. catecolaminérgica,. em. detrimento. da. redução. de. neurotransmissores como a noradrenalina, a dopamina e a seretonina. Este pressuposto pode ser comprovado devido à eficiência a nível terapêutico das substâncias que contêm atividade serotoninérgica e dopaminérgica (Taylor et al., 2004). Em virtude do que foi mencionado, vários estudos demonstram que a PHDA é uma condição altamente hereditária. No entanto, investigações genéticas e moleculares sugerem que a arquitetura genética intrínseca a esta perturbação é complexa e carece de mais pesquisas (Mick & Faraone, 2008).. Em seguida faz-se uma breve abordagem relativa ao ambiente familiar e às competências parentais, dado que, apesar de não constituírem uma causa primária da PHDA, assumem-se como fatores fundamentais. para a. manutenção ou proteção desta perturbação. Assim, o papel do contexto familiar é um facto cada vez mais indubitável, constituindo uma variável preditiva da PHDA. As pesquisas realizadas em torno deste fator debruçam-se sobre vários aspetos inerentes à interação entre pais/filhos. Primeiramente, salienta-se a existência de conflitos resultantes das dificuldades das crianças. Nesse sentido, a educação revela-se rígida, inflexível e menos permissiva, marcada pela desvalorização dos comportamentos da criança, especialmente os mais adequados, não sendo privilegiados os reforços positivos, como o afeto.. Seguidamente,. os. estudos. também. se. debruçam. sobre. o. acompanhamento desajustado perante determinadas atividades de carater importante para a criança. Ou seja, os conflitos são maiores em tarefas que envolvem a participação parental (como por exemplo os trabalhos de casa), em comparação com situações nas quais a criança brinca livremente (Bréjard & Bonnet, 2008). Os pais das crianças com PHDA demonstram maiores índices de agressividade, de alcoolismo e de abuso/dependência de substâncias psicoativas (Stewart, DeBlois & Cummings, 1980, citados por Bréjard & Bonnet, 2008). Para além do referido, verificam-se maiores taxas de conflitos conjugais,. 23.

(50) Revisão da Literatura. isolamento social ou perturbações psicopatológicas (como a ansiedade e depressão), em comparação com os pais das crianças com DT (Bréjard & Bonnet, 2008). Segundo a perspetiva do contexto familiar supracitada, e de acordo com vários estudos, é possível concluir que a atitude e a disposição parental (educação e controlo) face à criança com PHDA não constitui em si, uma causa para esta disfunção, como foi referido anteriormente. No entanto, poderá maximizar ou minimizar as dificuldades destas crianças, ressaltando a sua importância no domínio etiológico (Barkley, 1998, citado por Júlio, 2009).. Perante os fatores expostos anteriormente, depreende-se que prevalece uma contínua procura das origens ou causas da PHDA. Incessantemente têm surgido distintas linhas de investigação, com especial ênfase nas que exibem maiores índices de sustentabilidade científica. Nesta base, os componentes neurológicos e genéticos assumem uma posição primordial, no que concerne às manifestações clinicas e ocorrência desta perturbação. Não obstante, a influência ambiental mantém a sua pertinência ao nível da gestão da sintomatologia e das formas co mórbidas subjacentes à PHDA (Lopes, 2004; Barkley, 2002).. 2.4 Manifestações Clínicas da PHDA. A PHDA como já foi visto anteriormente carateriza-se por ser abrangente e variada, tal como os seus sintomas, o que conduz a implicações globais na personalidade da criança. Perante o aumento dos requisitos e expetativas sociais verificadas no decurso do processo escolar, os sintomas relativos a esta perturbação passam a destacar-se. Por conseguinte, com o intuito de averiguar e compreender os principais domínios clínicos relativos à PHDA, independentemente da sua complexidade, é exequível agrupá-los em três grandes categorias, a saber:. 24.

(51) Revisão da Literatura. Dimensão do comportamento (relativo à hiperatividade/impulsividade). Este diz respeito ao principal parâmetro da perturbação, dado ser o mais fácil de identificar, isto é, o mais visível. Efetivamente, os padrões de atividade motora nas crianças com PHDA são francamente superiores face às crianças com DT e da mesma faixa etária. O excesso quantitativo de movimento e os comportamentos desordenados são fortemente observados através dos seguintes parâmetros: (i) impulsividade: inabilidade para diferenciar uma resposta comportamental ou verbal. Por exemplo: execução de uma atividade/tarefa antes de terminada a instrução da mesma; (ii) mobilização do tronco e dos membros: frequente atividade motora da fração superior do corpo, das mãos e dos pés; (iii) dispraxia: imperícia para realizar um gesto preciso, quanto. mais. minuciosa. e. complexa. for. a. tarefa;. (iv). instabilidade. comportamental: propensão para um movimento contínuo e permanente. Por exemplo: Incapacidade de permanecer sentado, em contexto escolar; (v) exposição ao risco: efetua ações que implicam sérios riscos (como por exemplo: trepar árvores, escalar paredes, correr desordenadamente). As dificuldades de controlo do nível de atividade motora refletem-se e são observáveis em crianças com uma faixa etária inferior aos 6 anos. Estas evidenciam uma capacidade diminuta para inibir os comportamentos desajustados em função das exigências de cada situação/contexto. Como tal, o défice comportamental remete para uma atividade heterogénea, desajustada e incoerente, sem qualquer propósito delimitado (Bréjard & Bonnet, 2008).. Dimensão cognitiva (inerente ao défice de atenção).O défice de atenção corresponde a uma das bases da PHDA, constituindo, efetivamente, o segundo componente mais importante. De tal forma que quando associado à hiperatividade estabelece a conexão integral que carateriza a PHDA. Este domínio exprime-se clinicamente, atentando para os seguintes pontos: (i) aprosexia: mecanismos de concentração ineficazes, principalmente numa tarefa que exige a sua manutenção; perda de atenção acompanhada de distração extrema (mais grave); (ii) hipoprosexia: redução da atenção seguida de distração (perante estímulos exteriores à atividade); dificuldade em focar a. 25.

(52) Revisão da Literatura. atenção em pormenores, regras ou instruções; problemas de concentração (menos grave) (Bréjard & Bonnet, 2008).. Dimensão emocional. Independentemente de um vasto conjunto de pesquisas e investigações incidirem maioritariamente na esfera comportamental e na esfera cognitiva, o presente domínio é, também, preponderante e frequente na PHDA. Destacam-se os principais elementos a considerar face a esta problemática: (i) instabilidade emocional: trocar rapidamente uma atividade em detrimento de outra e, subitamente, experimentar alterações que são do riso/satisfação ao amuo ou à fúria; (ii) euforia e estado de elação: humor positivo exacerbado, com manifestações que podem parecer forçadas; (iii) disforia: sentimentos de desgosto, tristeza, inquietude e um conjunto de afetos marcados pela negatividade; (iv) crises de fúria: demonstradas constantemente através de gritos e gesticulações em detrimento das regras e princípios estipulados pelo meio envolvente (Bréjard & Bonnet, 2008). Denota-se que é fundamental perceber que os problemas intrínsecos à esfera emocional são bastante comuns nas crianças com PHDA, como resultado da insuficiência inibitória cerebral. Neste âmbito, apresentam-se as três categorias de sintomas intrínsecos a estas dificuldades, que se encontram discriminados na tabela 1 (à exceção das comorbilidades, especificadas posteriormente): sintomas emocionais da PHDA, comportamentos emotivos perante a presença da PHDA e concomitância de perturbações emocionais (Selikowitz, 2010; Cordinhã & Boavida, 2008). Tabela 1 - Categorias emocionais e reações emotivas presentes na PHDA (Selikowitz, 2010).. Sintomas Emocionais. Reações Emotivas. - Baixa tolerância à frustração; - Preocupações; - Excitabilidade excessiva; - Procura de emoções; - Humor irregular (Distimia). - Desistência, recusa e negação; - Reação negativa ao elogio e defensiva tácita (aversão ao toque); - Mentiras e batota; - Comportamento agressivo e controlador; - Recusa em ir a escola e fazer os trabalhos de casa; - Dependência do computador e da televisão.. 26.

(53) Revisão da Literatura. 2.5 Diagnóstico da PHDA. Em virtude da reduzida especificidade dos sintomas, o processo de diagnóstico pode revelar-se problemático. Não obstante, as pesquisas que envolvem exames objetivos ou exames complementares de diagnóstico são escassas, não permitindo confirmar ou excluir o diagnóstico. Dado que os estudos de imagem não são usados como técnicas de diagnóstico ainda que se verifiquem anomalias estruturais e funcionais, e não é aconselhado nenhum exame complementar, imagiológico ou laboratorial, apenas se estabelece uma análise clínica, baseada em critérios comportamentais e subjetivos (Cordinhã & Boavida, 2008). De acordo com o mencionado, a avaliação e o diagnóstico de PHDA revela-se uma etapa complexa, devida à carência de testes ou marcadores específicos, da permanência de sintomas num espetro progressivo da população e, ainda, da prevalência de distúrbios neurodesenvolvimentais e psiquiátricos associados (Madureira, Lopes, Paul & Boavida, 2007; APA, 2002). Tendo como referência o Manual de Diagnóstico e Estatísticas das Doenças Mentais IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM IV) (APA, 2002) expõem-se, na tabela 2, os principais parâmetros a ter em consideração no momento de diagnóstico: Tabela 2 - Critérios adicionais para o diagnóstico da PHDA (APA, 2002). QUANTIDADE. Presença de pelo menos seis dos nove critérios, de um (falta de atenção ou hiperatividade/impulsividade) ou de ambos os domínios desta perturbação.. DURAÇÃO. Os sintomas devem permanecer num período mínimo de seis meses, independentemente do nível de desenvolvimento normal do indivíduo.. INÍCIO. Os sintomas devem evidenciar-se antes dos sete anos de idade.. CONTEXTO. As alterações de comportamento devem verificar-se em pelo menos dois contextos/situações de avaliação distintos (familiar, ocupacional ou escolar).. PROVAS. Evidências concretas de que existe uma disfunção clinicamente significativa a nível académico, laboral e social.. 27.

(54) Revisão da Literatura. EXCLUSÃO. Os sintomas não podem dever-se, exclusivamente, a perturbações de natureza psicótica, nem a outra perturbação de carater mental.. É importante salientar que o processo de diagnóstico ocorre, normalmente, no período escolar pois é neste estádio que se assiste à presença de sintomas de hiperatividade e desatenção que comprometem o processo de aprendizagem da criança. No entanto, já na faixa etária préescolar é possível estabelecer um prognóstico de PHDA, embora este seja precoce (Blackman, 1999). Tal facto pode ser explicado devido ao incompleto estado de maturação, dado que o controlo, a disposição e a concentração perante a atividade motora encontram-se em fase de desenvolvimento (Pereira, Araújo & Mattos, 2005). No que concerne aos critérios intrínsecos à PHDA considerados a principal caraterística de diagnóstico, destacam-se a falta de atenção, a hiperatividade. e/ou. impulsividade.. Com. o. intuito. de. averiguar. os. comportamentos relativos a cada um dos critérios supramencionados, apresenta-se a tabela 3. Tabela 3 - Critérios comportamentais do DSM-IV para o diagnóstico da PHDA (APA, 2002).. FALTA DE ATENÇÃO.         . Não dá atenção aos pormenores ou comete erros por distração nas tarefas escolares, no trabalho ou nas atividades lúdicas; Dificuldade em permanecer atento em tarefas ou atividades; Aparenta não ouvir quando se lhe dirigem diretamente; Não acompanha as instruções e não finaliza os trabalhos propostos; Reduzida capacidade para estruturar tarefas ou atividades; Tende a evitar ou a resistir a tarefas que exigem um esforço mental contínuo; Perde, com regularidade, material indispensável para realizar as tarefas ou atividades; Distrai-se perante estímulos externos e sem relevância; Esquece-se facilmente das atividades diárias.. 28.