Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial na má oclusão de Classe II

Na literatura, observam-se duas correntes científicas em relação ao crescimento e desenvolvimento craniofacial na má oclusão de Classe II. Ambas são baseadas em diferentes dados provenientes do crescimento mandibular na má oclusão de Classe II.

Alguns autores afirmam que o comprimento mandibular na má oclusão de Classe II apresenta-se diminuído em relação aos pacientes portadores da má

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oclusão de Classe I e oclusão normal (BACCETTI et al., 1997; KARLSEN; KROGSTAD, 1999). Esse menor comprimento mandibular nos pacientes com a má oclusão de Classe II resulta de menores incrementos de crescimento na mandíbula quando comparados aos pacientes apresentando oclusão normal (BACCETTI et al., 1997; BUSCHANG et al., 1988).

Em 1986, Buschang et al. (BUSCHANG et al., 1986)avaliaram o crescimento craniofacial em 40 jovens do gênero masculino, sendo 20 apresentando má oclusão de Classe II não tratada e 20 apresentando oclusão normal. Os resultados apontaram que o menor comprimento mandibular nos pacientes apresentando a má oclusão de Classe II estabelece-se precocemente e se mantém durante o crescimento mandibular. Os jovens portadores da má oclusão de Classe II e oclusão normal demonstraram a mesma velocidade e aceleração do crescimento dos 11 aos 14 anos de idade, apesar de os pacientes com má oclusão de Classe II apresentarem mandíbulas com menores comprimentos. Portanto, as diferenças no tamanho mandibular são estabelecidas antes dos 11 anos de idade e mantidas durante a adolescência.

Trinta jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão (15 do gênero masculino e 15 do feminino) foram observados por Carter (CARTER, 1987), em 1987, por um período médio de 5 anos, sendo a primeira avaliação em uma idade média de 12 anos e 1 mês e a segunda, aos 17 anos e 5 meses em média; período durante o qual normalmente se realiza o tratamento ortodôntico. Notou-se que o ângulo ANB reduziu em 1° no gênero masculino, mas o mesmo não ocorreu no feminino. Isto ocorreu provavelmente devido ao crescimento anterior tardio da mandíbula. O aumento médio nas dimensões lineares no grupo masculino foi mais do triplo do aumento observado no grupo feminino, pois a probabilidade do período de observação incluir o surto de crescimento pubescente é bem mais considerável para o gênero masculino do que para o feminino, e também porque o crescimento continua por mais tempo no gênero masculino que no feminino. O gênero feminino apresentou um padrão de rotação mandibular mais para baixo e para trás que o gênero masculino. Apesar de haver considerável variação individual, houve uma tendência de a sobressaliência reduzir-se suavemente no gênero masculino, mas não no feminino. A sobremordida em média se manteve constante em ambos os

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gêneros. As diferenças no crescimento facial entre os gêneros enfatizam a importância de parear o número de cada gênero nos estudos cefalométricos.

O conhecimento das diferenças na magnitude e direção de crescimento em jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, também foram estudados, em 2001, por Rothstein; Phan (ROTHSTEIN, T.; PHAN, 2001). Segundo os autores, os jovens dos gêneros feminino e masculino diferem entre si na magnitude e direção de crescimento pubescente. Neste estudo sobre as diferenças no crescimento entre os jovens com a má oclusão de Classe II, 1ª divisão e aqueles com oclusão de Classe I, foi observado que, o arco dentário superior no gênero feminino com a má oclusão de Classe II, 1ª divisão cresce mais horizontalmente, os incisivos superiores vestibularizam-se mais (mas não os inferiores), e a mandíbula cresce mais horizontalmente; apresentam também menor crescimento da AFAI e da altura facial anterior total. A convexidade da face média no gênero masculino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão aumentou marcantemente, devido ao crescimento mais horizontal no ponto A e menos horizontal no násio e pogônio, e os dentes anteriores superiores e inferiores vestibularizaram-se mais; apresentaram também uma diminuição do ângulo goníaco e menor crescimento do comprimento total mandibular. Os jovens tanto do gênero masculino como feminino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão demonstraram uma diminuição do ângulo do plano mandibular, menor crescimento na altura facial anterior total, e maior inclinação vestibular dos dentes ântero-superiores. Para os autores, os dados sugerem que nos indivíduos em crescimento do gênero feminino, a correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão pode ser mais facilmente conseguida devido ao maior crescimento horizontal mandibular, que parece ocorrer entre as idades de 10 e 14 anos. Nos jovens do gênero masculino com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, deseja-se restringir o crescimento anterior do arco dentário superior, pois pode-se esperar que a mandíbula no gênero masculino apresente um maior componente vertical de crescimento.

Buscando comparar as diferenças no comprimento e posicionamento mandibular de pacientes apresentando a má oclusão de Classe II e oclusão normal, da dentadura decídua à permanente, Bishara (1998)(BISHARA, 1998), concluiu que essas diferenças apresentaram-se mais evidentes nos estágios precoces do desenvolvimento. A tendência de crescimento foi similar entre os grupos, porém os

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pacientes Classe II apresentaram uma mandíbula mais retruída nos períodos mais precoces do desenvolvimento, que se manteve.

Entretanto, baseado em outros estudos (BISHARA et al., 1997; RIESMEIJER et al., 2004), esse menor comprimento mandibular pode ser recuperado por um crescimento mandibular tardio nos pacientes apresentando má oclusão de Classe II. Bishara, et al. (1997)(BISHARA et al., 1997), em um estudo longitudinal das mudanças nas estruturas dentofaciais de pacientes apresentando má oclusão de Classe II não tratada e oclusão normal, verificaram um menor comprimento e posicionamento mandibular mais retruído nos jovens com Classe II, nos estágios precoces de desenvolvimento. Na dentadura permanente completa, as diferenças no comprimento mandibular não foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram que o crescimento mandibular nos jovens apresentando a má oclusão de Classe II pode ocorrer num período mais tardio de desenvolvimento (erupção total dos primeiros molares permanentes ou na erupção dos segundos molares permanentes), alcançando o desenvolvimento normal da mandíbula observado em jovens com oclusão normal. Da mesma forma, Riesmeijer, et al. (2004) (RIESMEIJER et al., 2004) verificaram um crescimento mandibular tardio nos pacientes Classe II. Nenhuma diferença foi encontrada no comprimento mandibular entre pacientes apresentando Classe II e Classe I, após os 14 anos de idade. Porém, aos 7 (meninas) ou 9 anos (meninos), um menor comprimento mandibular foi verificado. Chung; Wong, 2002 (CHUNG; WONG, 2002) por outro lado, compararam pacientes apresentando má oclusão de Classe II com pacientes portadores da má oclusão de Classe I e afirmaram que ambos possuem o mesmo comprimento mandibular, resultando em uma melhora dos perfis faciais, que se tornam menos convexos durante o crescimento, com um maior aumento do ângulo SNB em relação ao SNA, dos 9 aos 18 anos.

Confirmou Mitani em 2000 (MITANI, 2000), não haver diferença estatisticamente significante na quantidade de crescimento total da mandíbula entre a Classe I e a Classe II. O que ocorre na má oclusão de Classe II é uma grande variação na direção de crescimento mandibular. Algumas mandíbulas crescem para frente e para baixo, mas outras crescem para baixo e para trás, enquanto que a mandíbula na Classe I não apresenta essa variação tão grande e, normalmente, cresce para baixo e para frente. Além disso, o pico de crescimento puberal não

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apresenta diferença estatisticamente significante entre a Classe I e a Classe II, assim como a quantidade de incrementos de crescimento.

Corroboram, Bertoz, et al., 2003; Buschang, et al., 1988; McNamara, 1981; Santos, 2003; Ursi; McNamara JR, 1997(BERTOZ et al., 2003; BUSCHANG et al., 1988; MCNAMARA, 1981; SANTOS, 2003; URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997), que o perfil convexo verificado na má oclusão de Classe II, apesar do mesmo comprimento mandibular observado nesses pacientes em relação àqueles apresentando oclusão normal, deve-se a um padrão de crescimento mais vertical, que promove uma rotação mandibular horária, levando a uma maior retrusão mandibular.

Em 2002, Klocke; Nanda; Kahl-Nieke (KLOCKE; NANDA; KAHL-NIEKE, 2002), verificaram que os pacientes que apresentaram o ângulo ANB aumentado dos 5 aos 12 anos (10 dos 23 pacientes analisados), possuíam um padrão de crescimento mais vertical. Possivelmente, o crescimento favorável ou desfavorável da mandíbula no sentido sagital foi resultante das diferenças no crescimento na parte posterior da mandíbula.

No mesmo ano, Kim; Nielsen(2002) (KIM; NIELSEN, 2002), propuseram-se a avaliar longitudinalmente a intensidade do crescimento condilar, a rotação mandibular e a associação entre ambos, em 32 jovens com má oclusão de Classe II, não tratados. Analisaram o crescimento condilar em uma série de telerradiografias tomadas anualmente, dos 8 aos 13 anos de idade. Em 95% dos casos, houve rotação anti-horária no crescimento condilar, mas não se observou associação entre a quantidade de crescimento condilar e a rotação mandibular. Os resultados mostram que a intensidade do crescimento condilar variou consideravelmente entre os entre os jovens, e de ano para ano, sugerindo que os clínicos deveriam ser mais conservadores quando da estimativa do crescimento mandibular nos pacientes Classe II.

De acordo com outros estudos, outras estruturas craniofaciais podem determinar a má oclusão de Classe II. Em 1987, Kerr; Hirst (KERR; HIRST, 1987) observaram que o ângulo da base do crânio, aos 5 anos, pode ser um bom parâmetro para definir a relação oclusal aos 15 anos de idade, uma vez que esse ângulo praticamente não se altera com o crescimento craniofacial. Valores divergentes para esse ângulo entre os jovens com Classe II (132º) e com oclusão

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normal (127º), foram evidenciados nesse estudo. O ângulo da base craniana, por ser relativamente constante, pareceu determinar a relação maxilomandibular entre os grupos. Não encontraram relação para essa afirmação, Rothstein; Phan (2001) (ROTHSTEIN, T.; PHAN, 2001).

Nota-se que o crescimento e o desenvolvimento do próprio paciente promovem muitas alterações dentárias e esqueléticas durante o tratamento ortodôntico e/ou ortopédico da Classe II. Dessa forma, torna-se importante o conhecimento sobre crescimento e desenvolvimento craniofacial na má oclusão de Classe II para um correto entendimento dos efeitos promovidos pela mecânica e àqueles inerentes ao crescimento e desenvolvimento do paciente.