MARA e o aparelho fixo

O MARA (Mandibular Anterior Repositioning Appliance) é composto basicamente de coroas de aço cimentadas nos primeiros molares, muito embora algumas bandas reforçadas também possam ser empregadas. As bandas convencionais não suportam a pressão oclusal e o movimento mandibular e, portanto não são recomendadas (ALLEN-NOBLE, 2002; ECKHART; WHITE, 2003). As coroas são adquiridas juntamente com outras peças em um estojo, compondo o

kit MARA (Figura 1). Encontram-se neste kit as coroas superiores e inferiores, para

os lados direito e esquerdo, suficientes para 13 pacientes, com tamanhos que variam do número 4 ao 8; os anéis espaçadores de 1 a 4mm que permitem os avanços mandibulares; as alças verticais curtas e longas e uma chave de torque. Todas as peças são feitas de aço inoxidável.

FIGURA 1 – Componentes do aparelho dispostos no kit MARA. Um kit foi doado pela SDS Ormco

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As coroas superiores apresentam um tubo duplo na superfície vestibular, sendo um tubo edgewise de 0.022 polegada e o outro um tubo quadrado, com 0.062 polegada (Figura 2A). As coroas inferiores também apresentam um tubo edgewise para introduzir o fio do tratamento ortodôntico fixo, e uma alça vestibular feita em fio de aço com 0.059 polegada dobrado e que se projeta perpendicularmente à sua face vestibular (Figura 2B).

FIGURA 2 – Coroas de aço para os primeiros molares superiores (A) e inferiores (B).

As coroas, superior e inferior, relacionam-se por meio de uma alça vertical confeccionada com um fio quadrado de 0.060 polegada (Figura 3A e 3C) que é encaixada no tubo quadrado da coroa superior e que contata à alça vestibular do molar inferior quando o paciente oclui, mantendo a mandíbula avançada e em relação de Classe I (Figura 3C). Anéis espaçadores (Figura 3B e 3C) podem ser incluídos na alça vertical durante as ativações para o avanço mandibular.

A Tubo edgewise 0.022 x 0.030” _B

Alça vestibular em fio quadrado 0.059”

Tubo edgewise 0.022 x 0.030” Tubo quadrado 0.062”

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FIGURA 3 – Peças do MARA utilizadas para o avanço mandibular. A - Alças verticais curtas (acima) e

longas (abaixo). B - Anéis espaçadores de 1 a 4mm. C - Componentes do MARA.

Para a montagem do aparelho, as coroas eram selecionadas de acordo com a largura mesiodistal dos molares nos modelos de gesso, seguindo sugestão do fabricante (Tabela 4).

TABELA 4 - Relação entre a largura mesiodistal dos molares com o número da coroa de aço (Ormco). Número da coroa Dentes 3 4 5 6 7 8 Largura mesiodistal do 1º molar superior ^{9,5 mm 10,0 mm 10,5 mm 11,0 mm 11,5 mm 12,0+ mm} Largura mesiodistal do 1º molar inferior ^{10,0 mm 10,5 mm 11,0 mm 11,5 mm 12,0 mm 12,5+ mm}

A coroa selecionada era ajustada diretamente no paciente com os molares devidamente separados. A altura da coroa de aço deveria respeitar as distâncias biológicas do dente e, portanto eram geralmente recortadas na base, e em seguida polidas para alisar as arestas. As bases das coroas foram contornadas ao redor da margem gengival para proporcionar a retenção do aparelho

(PANGRAZIO-Anel espaçador

Alça vestibular do molar inferior

Alça vertical do tipo longa encaixada no tubo do molar superior

Gancho da alça vertical

Ligadura

A

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KULBERSH, 2008). Após os ajustes, as quatro coroas eram posicionadas e realizava-se a moldagem de transferências para confecção laboratorial da barra transpalatina e do arco lingual de Nance. Estes foram confeccionados em fio de aço de 1.0 polegada, sendo que a BTP foi construída distante da mucosa palatina cerca de 2mm. O arco lingual e a barra transpalatina são incorporados ao aparelho para estabilizar os molares inferiores e superiores, respectivamente.

Após a etapa laboratorial, realizava-se a profilaxia dos molares com pasta profilática e pedra pomes, utilizando-se escovas de Robson. Em seguida, as coroas eram cimentadas com o cimento ionomérico Vidrion C (SS White, São Paulo, Brasil). Posteriormente, as alças verticais eram ajustadas com torques corretos para prevenir contato com o tubo retangular das coroas inferiores, evitando fraturas (PANGRAZIO-KULBERSH, 2008). Além disso, as extremidades foram cortadas para evitar danos aos tecidos moles do paciente (Figura 4). Porém, os cortes eram realizados até um limite posterior que eliminasse o risco do paciente ocluir atrás da alça, ou seja, se a extremidade inferior da alça vertical fosse encurtada demais, haveria a possibilidade de, durante a oclusão, a alça vestibular do molar inferior passar atrás da alça vertical do molar superior.

FIGURA 4 – Alça vertical com tamanho original (à esquerda) e com tamanho reduzido, após a

remoção do excesso posterior (à direita).

Depois de instalado, o aparelho impede o fechamento da mandíbula numa posição mais retruída ou de Classe II, uma vez que as duas partes, superior e inferior, se contatam e impedem o fechamento em oclusão habitual. Entretanto, o

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alça vestibular da coroa inferior fica livre para se mover em frente à alça vertical da coroa superior, possibilitando a oclusão.

Mesmo sem nenhuma união física permanente entre as partes superior e inferior do aparelho, o paciente aprende rapidamente a posicionar a mandíbula anteriormente, tanto em função como em repouso.

Pode-se selecionar a quantidade do avanço mandibular inserindo anéis de aço na alça vertical antes de inseri-la na coroa superior. Existem 4 tamanhos de anéis que variam de 1 a 4mm de comprimento. Dessa forma, o avanço pode ser gradual, enquanto o paciente ajusta-se com o aparelho (Figura 5). A alça vertical pode ser fixada na coroa superior com ligadura e/ou fio de amarrilho 0.10 polegada.

FIGURA 5 – Inserção de anéis na alça vertical para o avanço gradual progressivo da mandíbula.

As quebras do aparelho ocorreram em diferentes situações: o desencaixe da alça vertical seja por perda da ligadura ou quebra do gancho; a quebra do arco lingual; e a quebra da alça vestibular do molar inferior. A primeira situação, o desencaixe da alça vertical, permitia o reparo clínico, que era realizado assim que o paciente informava a quebra. Quando o paciente trazia a alça vertical para ser fixada na coroa superior, o atendimento clínico compreendia apenas em amarrar a alça vertical. Este reparo ocorreu em 13 pacientes (59% do grupo), sendo que em 7 deles este fato ocorreu apenas uma vez. Porém, quando havia a necessidade de se adaptar uma nova alça vertical (6 ocorrências), um tempo clínico maior era exigido e isto ocorria em duas situações: quando o gancho da alça quebrava ou quando o paciente perdia a alça. As outras duas situações, a quebra do arco lingual e a quebra da alça vestibular, não permitiam reparo clínico, necessitando de uma fase laboratorial, e foram observadas em 4 pacientes (18% do grupo).

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O aparelho MARA permite o uso concomitante com o aparelho de expansão rápida da maxila e com o aparelho fixo. Porém, instalou-se apenas o aparelho MARA, numa primeira fase sem outros aparelhos associados. Essa fase ortopédica durou, em média, 1,10 ano. Após a obtenção de uma relação anteroposterior normal, o aparelho ainda foi mantido por mais 5 meses como contenção; foi removido, tomou-se a telerradiografia lateral de cada paciente e iniciou-se a instalação do aparelho ortodôntico fixo, para o alinhamento e nivelamento dos arcos dentários e fechamento dos espaços. (Figura 6). Os pacientes utilizaram bráquetes pré-ajustados, seguindo-se os princípios da mecânica do arco reto, de acordo com a prescrição de Roth. Todos os bráquetes utilizados apresentavam ranhura .022” x .030”. Elásticos intermaxilares de Classe II, ¼ polegadas foram frequentemente utilizados ao final do tratamento ortodôntico. Esta fase ortodôntica corretiva durou, em média, 1,95 ano. Após a finalização do tratamento, utilizou-se como contenção a placa de Hawley modificada no arco superior e o 3x3 inferior.

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4.2.2 Bionator e o aparelho fixo

O aparelho Bionator utilizado na clínica de Pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP apresenta algumas modificações considerando-se o aparelho original proposto por Balters. Essas modificações foram propostas por Ascher (ASCHER, 1977), em 1977 como o recobrimento acrílico dos incisivos inferiores, com o intuito de minimizar a protrusão e extrusão dos mesmos (JANSON, I.R.; NOACHTAR, 1998). O Bionator consiste num aparelho funcional removível confeccionado em laboratório com resina acrílica quimicamente ativada e fio de aço inoxidável. Apresenta em sua constituição quatro componentes básicos: uma base de acrílico, alça palatina, arco vestibular e dobras do bucinador (Figura 7). Além disto, a alça palatina manteve-se passiva, não agindo como um posicionador postural da língua, e o arco vestibular, construído originalmente afastado dos incisivos superiores com o objetivo de guiar ou facilitar o selamento labial, passou a tocar os incisivos superiores, exercendo uma suave pressão nos mesmos, agindo assim como um elemento ativo do tratamento (Figura 8).

A mordida construtiva para a confecção do Bionator buscou a relação de topo a topo entre os incisivos, desde que o avanço mandibular não ultrapassasse 7mm, observando concomitantemente as relações de normalidade dos caninos e primeiros molares permanentes. Para os casos que apresentaram uma sobressaliência maior que 7 mm, realizou-se um avanço mandibular gradual, ou seja, a cada 3 meses respeitando o limite de 2 a 3 mm a cada avanço (ALMEIDA, M. R., 2000). No sentido vertical, realizou-se uma abertura entre os dentes posteriores de aproximadamente 5mm ou até que se corrigisse a sobremordida (BRANGELI, 2000). No sentido transversal, manteve-se a coincidência das linhas medianas esqueléticas superior e inferior. Nos casos de desvio da linha média dentária, manteve-se o desvio durante a confecção da mordida construtiva (ALMEIDA, M. R., 2000). Os pacientes foram recomendados a utilizar o Bionator por um período integral, removendo-o apenas para as refeições, higienização e prática de esportes. Os desgastes seletivos póstero-inferiores só foram iniciados depois que os pacientes se acostumaram com o aparelho (BRANGELI, 2000). Esta fase ortopédica durou, em média, 1,33 ano.