Etiologia e componentes da má oclusão de Classe II

Etiologicamente, as más oclusões de Classe II caracterizam-se por um forte componente hereditário, aparente tanto no exame de famílias com indivíduos apresentando o problema, que tendem a apresentar padrões faciais semelhantes, e na avaliação da prevalência da condição nos vários grupos étnicos e raciais (URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997). Proffit; White (PROFFIT, W. R.; WHITE, 1991) especulam que isto se deve, em parte, devido à arquitetura da base do crânio, mais especificamente o ângulo Básio-Sela-Násio, sob forte influência genética, ser mais obtuso nas Classes II, favorecendo um posicionamento mais posterior da mandíbula, e consequentemente, do deficiente relacionamento entre esta base óssea e a maxila.

A má oclusão de Classe II, 1ª divisão, consiste em uma entidade clínica complexa, podendo resultar da combinação de vários componentes (AIDAR; SCANAVINI, 1989; BISHARA, 1998; BJORK, 1948; FISK et al., 1953; HARRIS; KOWALSKI; WALKER, 1972; HITCHCOCK, 1973; MCNAMARA, 1981; SASSOUNI, 1970). Sassouni, em 1970 (SASSOUNI, 1970), subdividiu a má oclusão de Classe II, 1ª divisão em 128 tipos de variações, analisando os componentes esqueléticos e dentários da maxila e da mandíbula, nos sentidos horizontal e vertical.

Evidenciou-se uma variação considerável em relação à maxila, mais comumente apresentando-se bem posicionada (BERTOZ et al., 2003; BRANDÃO;

DOMÍNGUEZ-RODRÍGUEZ; CAPELOZZA FILHO, 2001; CARTER, 1987;

FELDMANN; LUNDSTROM; PECK, 1999; FREITAS, M.R. et al., 2005; GURGEL, J.A.; ALMEIDA; PINZAN, 2000; MAIA, F.A., 1998; MCNAMARA, 1981; NGAN; BYCZEK; SCHEICK, 1997; PFEIFFER; GROBETY, 1975; SANTOS, 2003; URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997; VALE, 1985) em relação à base do crânio, podendo estar protruída (CARTER, 1987; GESCH, 2000; GURGEL, J.A.; ALMEIDA; PINZAN, 2000; RENFROE, 1948; ROTHSTEIN, T.; PHAN, 2001; URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997; VALE, 1985) e algumas vezes pode até mesmo encontrar-se retruída em relação à base do crânio, mas em menor magnitude que a retrusão mandibular (BASS, 1982; BERTOZ et al., 2003; GURGEL, J.A.; ALMEIDA; PINZAN, 2000; MCNAMARA, 1981). McNamara Jr, em 1981(MCNAMARA, 1981), encontrou apenas uma pequena porcentagem dos casos de seu estudo exibindo protrusão maxilar

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esquelética, em relação à base do crânio. Em média, a maxila estava bem posicionada e, quando não estava, apresentava-se mais frequentemente em uma posição retruída que protruída. Além disto, alguns autores avaliando a largura dos arcos dentários consideram a presença de atresia maxilar neste tipo de má oclusão (BACCETTI et al., 1997; BISHARA; BAYATI; JAKOBSEN, 1996; BUSCHANG; STROUD; ALEXANDER, 1994) e a presença de um palato mais profundo. Observaram também, que de uma maneira em geral os jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão mostram tendência para deficiência transversal posterior dos arcos dentários, principalmente quando essa má oclusão encontra-se associada ao apinhamento dentário.

Com relação ao posicionamento anteroposterior da mandíbula na má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a maioria dos trabalhos encontrou o retrognatismo mandibular como característica principal desta má oclusão (BERTOZ et al., 2003; BISHARA et al., 1997; BRANDÃO; DOMÍNGUEZ-RODRÍGUEZ; CAPELOZZA FILHO, 2001; FREITAS, M.R. et al., 2005; GURGEL, J.A.; ALMEIDA; PINZAN, 2000; HENRIQUES et al., 1998; MAIA, F.A., 1998; MCNAMARA, 1981; RENFROE, 1948; URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997; VALE, 1985).Ao realizar um estudo comparativo das medidas antropométricas de 18 crânios que apresentavam características normais e 18 que exibiam má oclusão de Classe II, Oppenheim, em 1928 (OPPENHEIM, 1928), concluiu que a Classe II não se caracterizava por um excesso de crescimento para anterior da maxila e observou uma falta de desenvolvimento mandibular, logo, seu tratamento deveria ser baseado no estímulo do crescimento e desenvolvimento mandibular. Outros autores também atribuíram a deficiência de tamanho da mandíbula em relação aos padrões normais (BACCETTI et al., 1997; BUSCHANG et al., 1988; BUSCHANG et al., 1986; FREITAS, M.R. et al., 2005; SANTOS, 2003; VIGORITO, 1973).Contrariamente, Rothstein (1971)(ROTHSTEIN, T.L., 1971) concluiu que a mandíbula encontrava-se mais frequentemente dentro dos níveis de normalidade em relação às características de tamanho, forma, e posição. Observou-se ainda que o posicionamento espacial da mandíbula não depende apenas do seu crescimento, mas também ocorre com o deslocamento vertical da maxila, alterando a morfologia facial (SCHUDY, 1965). Entretanto, o crescimento vertical da maxila está diretamente relacionado ao crescimento vertical do plano palatino e principalmente do desenvolvimento vertical dos molares

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superiores. Setenta por cento do aumento total da altura facial inferior é resultado da extrusão dos molares superiores e da modificação do plano palatino, enquanto que os outros 30% são atribuídos à extrusão dos molares inferiores (CREEKMORE, 1967). Segundo um estudo de Vigorito, em 1973(VIGORITO, 1973),na má oclusão de Classe II, o plano mandibular na maioria das vezes encontra-se inclinado, caracterizado por uma redução dos tamanhos condilar e do próprio corpo mandibular.

No que se refere às características dentoalveolares da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, a maioria dos estudos concluiu que os incisivos superiores normalmente apresentam-se vestibularizados e/ou protruídos na maxila (BRANDÃO; DOMÍNGUEZ-RODRÍGUEZ; CAPELOZZA FILHO, 2001; CARTER, 1987; FREITAS, M.R. et al., 2005; MAIA, J.E. et al., 2004; MCNAMARA, 1981; PFEIFFER; GROBETY, 1975; SANTOS, 2003; VALE, 1985), podendo observar também extrusão dos mesmos (HENRIQUES et al., 1998; URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997), enquanto que os incisivos inferiores encontram-se bem posicionados (CARTER, 1987; MCNAMARA, 1981; PFEIFFER; GROBETY, 1975) em relação à base óssea, podem apresentar-se lingualizados e/ou retruídos na mandíbula (HENRIQUES et al., 1998; VALE, 1985), ou aindaestarem extruídos (URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997).

Com relação ao padrão de crescimento facial, há uma variação individual muito grande (CARTER, 1987; HENRIQUES et al., 1998; MCNAMARA, 1981), e na literatura os autores observaram a associação dos diferentes tipos faciais com a má oclusão de Classe II, 1ª divisão. A maioria das pesquisas evidenciou um predomínio de crescimento vertical nos indivíduos com este tipo de má oclusão (BERTOZ et al., 2003; CARTER, 1987; DRELICH, 1948; FREITAS, M.R. et al., 2005; MAIA, F.A., 1998; MCNAMARA, 1981; SANTOS, 2003; URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997; VALE, 1985), com consequente aumento da altura facial anteroinferior (AFAI) (URSI, W. J. S.; MCNAMARA, 1997; VALE, 1985). Porém, outros estudos indicaram o predomínio de indivíduos com padrão de crescimento equilibrado (BUSCHANG et al., 1988; FELDMANN; LUNDSTROM; PECK, 1999). Já Rothstein, em 1971(ROTHSTEIN, T.L., 1971), observou um maior predomínio do crescimento horizontal. Henriques et al., em 1998 (HENRIQUES et al., 1998) observaram uma

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distribuição uniforme de indivíduos sem tratamento com predominância de crescimento vertical, horizontal e equilíbrio dos vetores.

Ao classificar os tipos faciais esqueléticos, Sassouni, em 1969 (SASSOUNI, 1969), descreveu quatro tipos básicos de problemas esqueléticos, sendo dois verticais (sobremordida e mordida aberta) e dois anteroposteriores (Classe II e Classe III). A constituição de cada tipo esquelético pode ser em virtude de um desequilíbrio dimensional ou de posição. Na Classe II esquelética com mordida aberta, a retrusão mandibular pode ser puramente posicional, geralmente devido à rotação horária da mandíbula, e esta rotação associa-se com uma excessiva extrusão dos molares. Na Classe II esquelética com sobremordida profunda, a rotação da mandíbula para trás agrava o padrão de Classe II, embora possa melhorar a sobremordida profunda. Os resultados dessas combinações são: uma maxila protruída, mandíbula retruída ou ambos, geralmente acompanhados da má oclusão de Classe II de Angle. Há também os desvios dimensionais, como maxila grande e mandíbula curta, podendo haver uma combinação entre os problemas dimensionais e de posição. Durante o crescimento pode-se esperar alguma melhora neste tipo, já que a mandíbula apresenta maior crescimento vertical e anteroposterior que a maxila.

Percebe-se que a grande maioria dos trabalhos comprovou que a principal determinante da Classe II é a retrusão mandibular. Porém, a protrusão maxilar associada à mandíbula em posição normal também pode caracterizar a má oclusão de Classe II (ROSENBLUM, 1995). Então, torna-se evidente a importância do diagnóstico diferencial visando um correto plano de tratamento (COBEN, 1971; MCNAMARA, 1981).