CUIDADO, SAÚDE E GOVERNAMENTALIDADE: A GESTÃO DOS RISCOS

O longo caminho que leva à estruturação de serviços de saúde na perspectiva de direitos de cidadania está assentado em uma transformação na arte de governar. Como as possibilidades e os modos de organização de cuidado são influenciados pelo contexto de inserção, o entendimento de reconfigurações nessa área nos permite refletir sobre mudanças na circulação da noção de cuidado nas esferas micro e macrossociais. Nessa direção, alguns caminhos para compreensão dessas transformações já foram trilhados. Optamos por seguir brevemente a direção da perspectiva foucaultiana, que aborda, entre outros elementos, o processo que leva do direito do soberano de fazer morrer ao dever do Estado de fazer viver.

O poder soberano, aquele organizado ainda em termos de soberania, tinha como um de seus principais atributos o direito sobre a vida e a morte dos seus súditos; a premissa era que quem estivesse investido desse poder poderia fazer morrer ou deixar viver. Durante os séculos XVII e XVIII esse sistema de governo mostrou-se cada vez mais inoperante para manejar os aspectos econômicos e políticos das sociedades, o que auxiliou na condução de uma profunda transformação dos mecanismos de poder (FOUCAULT, 1987; 1999).

Ainda no século XVII teve início a organização do poder em torno da vida, por meio de duas principais vertentes. Primeiro ocorreu a introdução das tecnologias disciplinares, que têm como objeto o corpo individual (sendo o corpo tomado como máquina uma das suas metáforas mais representativas). Por meio das estratégias disciplinares buscou-se a obtenção de corpos economicamente úteis e politicamente dóceis. Essas tecnologias, focadas nos fenômenos individuais, utilizavam principalmente mecanismos das disciplinas: vigilância hierárquica, exames individuais e exercícios repetitivos. Os espaços físicos eram importantes para o desenvolvimento dessas tecnologias e as escolas, os hospitais, os quartéis e as fábricas

receberam fortes investimentos naquele momento (FOUCAULT, 1987; 1999). Na atualidade, tais aspectos continuam impactando as possibilidades de cuidados com a saúde, em especial quando os associamos ao masculino.

Retomando nossa trajetória, a questão do direito social à saúde emergiu na Europa do século XVIII, já sob condições específicas da sociedade capitalista, com destaque para a precariedade das condições de vida das classes trabalhadoras e a visibilidade de riscos associados à morbimortalidade. Nesse período, as tecnologias disciplinares foram fortemente complementadas e parcialmente modificadas por novas tecnologias de controle, que em seu conjunto constituem a biopolítica – uma maneira pela qual se buscou racionalizar os problemas governamentais que envolviam a população, entre os quais saúde, higiene, natalidade e longevidade. A quantificação dos fenômenos, da coleta e das tabulações de informações sobre a população nas políticas de saúde (nascimentos, doenças, mortes e fatores associados) ganhou evidência. Assim, a biopolítica ocupa-se de questões que envolvem a demografia, enfermidades endêmicas, higiene pública, acontecimentos que deixam as pessoas fora do mercado de trabalho (envelhecimento, adoecimentos) e aposentadoria. Essa gestão (estatística e probabilística) impulsionou tanto a formalização da epidemiologia quanto da ciência sanitária. Na perspectiva da saúde, a ideia de regularidade dos fenômenos passou a embasar estratégias de controle dos hábitos e modos de vida da população, a higiene no plano pessoal e os mecanismos de seguros geridos pelo Estado (como a previdência) e por fundos privados (como os seguros de saúde e de vida) (ROSE, 2001; SPINK, 2007; 2010). É exemplo desse modo de gestão o uso de informações que permitem entender as especificidades de aspectos da morbimortalidade entre os homens para a elaboração de políticas públicas.

Uma vez que a biopolítica é uma forma de controle pautada no cálculo da probabilidade de ocorrências de eventos futuros – base da gestão dos ricos –, se mudam os eventos em foco, logo, podem ser mudadas as formas de gerenciamento destes riscos. As estratégias em torno da biopolítica buscam a regulação de elementos populacionais e se caracterizam da seguinte forma: seu objeto é a população, seu enfoque são os fenômenos de massa e seus principais mecanismos envolvem previsão, estimativa e medidas globais (FOUCAULT, 1987; 1999; SPINK, 2007).

As estratégias disciplinares e biopolíticas são duas formas de governamentalidade que têm a população e a vida por foco, e, uma vez associadas, constituem o que Foucault denominou biopoder. Por meio do entendimento do biopoder muitas formas de controle e determinações das normas de conduta ganharam visibilidade. Nesse contexto, a norma é algo

que se pode aplicar tanto a um corpo que se quer disciplinar como a uma população que se quer regularizar. Portanto, participamos de uma sociedade de normalização, em que a norma da disciplina e a norma da regulação se cruzam em uma articulação ortogonal (FOUCAULT, 1987; 1999; SPINK, 2010).

Já no fim do século XIX e durante o século XX a gestão de risco passou a marcar as decisões sobre saúde. O embasamento no cálculo de risco e a possibilidade da definição dos fatores de risco permitiram o aperfeiçoamento das formas de definição de perfis de risco (ROSE, 2001; SPINK, 2007, 2010). Nesse momento, foram definidos grupos de risco para fins de intervenção preventiva. Tal movimento é importante para nosso estudo porque “[...] marca uma primeira transição na equação entre direitos e deveres na direção de esvaziamento da responsabilidade estatal pela saúde e crescente responsabilização de cada cidadão pelo seu estado de bem estar.” (SPINK, 2007, p. 69).

No panorama atual, as estratégias biopolíticas já agregam outras configurações. Na “era da genética” existem mudanças no discurso sobre grupos de risco, o que nos leva à discussão do que Nikolas Rose (2013) denominou como processo de molecularização. Para o autor, o estilo de pensamento da biomedicina contemporânea considera a vida no nível molecular, ou seja, como um conjunto de mecanismos vitais que podem ser identificados, isolados, manipulados, mobilizados e recombinados em novas práticas de intervenção. Para Rose (2013), no nível molecular a vida humana pode ser compreendida e também manipulada por interesses distintos. Nesse enquadre, o enfoque é direcionado às suscetibilidades das pessoas, enquanto o risco biomédico torna-se progressivamente individualizado e clínico, mudando assim as estratégias regulatórias. Nessa direção, passamos a conviver com a crescente molecularização da saúde, em consequência de fatores diversos, entre eles, o próprio avanço da tecnologia médica e a tendência à minimização das funções do Estado.

Dessa forma, também mudou o posicionamento do Estado na gestão de questões que envolvem a saúde; a biopolítica se transformou no que Rose (2001; 2013) denomina como bioeconomia. Nessa estratégia a função não tem mais o enfoque unidirecional – do Estado para a população. O governo ainda retém a responsabilidade pelas condições gerais de saúde da população existentes antes do início do século XX – como controle do saneamento, da qualidade dos alimentos e das epidemias. Entretanto, ele tenta se livrar de outras responsabilidades, como dar assistência às pessoas doentes e/ou acidentadas, fortalecendo a indústria de saúde privada (planos e seguros de saúde e de vida) e intensificando medidas de ações preventivas. Nessa perspectiva, o enfoque especial passa a ser direcionado aos estilos de vida, reforçando a crença na responsabilização individual em relação ao bem-estar. Assim, o

direito à saúde fica reconfigurado em uma versão em que cada pessoa tem o dever de manter- se saudável. Ou seja, há uma reedição das práticas higienistas (ROSE, 2001, 2013; SPINK, 2007, 2009).

Na atualidade, esse “dever” de manter-se saudável já aparece até mesmo “[...] transmuta[do] em ambição pessoal ao bem-estar pleno” (SPINK, 2010, p. 221). A noção de cuidado com a saúde continua relacionada com a tentativa de evitar o adoecimento e a morte prematura e passa a abranger beleza, sucesso, felicidade, juventude e saúde sexual, entre outros aspectos. Um processo fomentado e instrumentalizado especialmente por meio de estratégias de publicidade e marketing.

Com isso as pessoas passam a ser posicionadas como consumidoras. Além dos dispositivos como medicamentos, práticas e tecnologias médicas, são incorporados aos sistemas privados de atenção à saúde os serviços de estética e de atividades físicas, produtos para alimentação saudável, complementos dietéticos e todo um conjunto de práticas alternativas agrupadas em torno do “autocuidado”. Em tal contexto, por vezes, as escolhas podem parecer racionais ou simplesmente baseadas em desejos triviais; porém, em geral, são impulsionadas até muito mais pela lógica do mercado do que por justificativas biomédicas (ROSE, 2001; SPINK, 2010).

Segundo Spink (2007), nesse cenário ficamos todos “condenados” a cuidar da saúde; e para que cada um nós exerça bem o seu papel, frequentemente são utilizadas três estratégias. A primeira é a educação, que promove a conscientização sobre a necessidade de exercer um controle preventivo sobre a saúde. A segunda é compulsória: o Estado dita as normas de conduta, como o “uso de cadeirinhas” para o transporte de crianças nos automóveis. A terceira, denominada de mercadológica, oferece benefícios econômicos seduzindo as pessoas a adotarem um estilo de vida preventivo.

Os estilos de vida saudáveis foram delineados a partir da observação de condições favoráveis relacionadas a grupos específicos, em locais e condições singulares. Isso possibilitou a construção da narrativa de uma vertente de modos de vida associados a boas consequências. Tais estilos passaram a ser difundidos para outras pessoas em diferentes contextos – notadamente, pelos efeitos dos processos de globalização. Contudo, diante da ótica individualista eles aparecem associados às escolhas e, por consequência, recebem um enquadre moralista. No âmbito dos cuidados, essa noção de estilo de vida importada para a atenção à saúde, não raro, passa pelo entendimento de que cada um de nós tem possibilidades de tomar decisões racionais sobre o que comemos e bebemos, sobre o exercício que fazemos e as substâncias tóxicas que ingerimos (SPINK, 2009).

No cotidiano o controle dos riscos relacionados ao estilo de vida, por vezes, aparece direcionado à esfera privada e é colocado em termos de escolhas comportamentais. Embora seja importante considerar que há efeitos positivos evidentes na saúde das pessoas que eventualmente conseguem alterar seus padrões de exposição aos riscos, há espaço para muitas discussões relacionadas aos diversos efeitos desse processo (CASTIEL, VASCONCELLOS- SILVA, 2002; CASTIEL, 2004).

Usando como analogia o antigo sistema de balanças com pratos, podemos dizer que o peso existente entre responsabilidades e diretos está pendendo, cada vez mais, para o espaço destinado individualmente a cada um nós. A gestão dos riscos, agora molecularizada, passa a desempenhar um papel crucial nas estratégias de governamentalidade; continua focando a manutenção da saúde, porém com maior valorização de elementos que possam interferir na projeção de uma saúde futura da população. E isso provoca novos efeitos, o que indica a necessidade de discussões sobre esse processo no cotidiano das pessoas e de ampliação do nosso entendimento sobre algumas questões. Por exemplo, qual a noção de cuidado com a saúde que circula associada a essas novas perspectivas? Quais práticas essa estruturação favorece?

3.2 A DIMENSÃO COLETIVA DO CUIDADO: UMA BREVE NARRATIVA