O CUIDADO E A PERSPECTIVA DA SAÚDE PROMOCIONAL

Na segunda metade do século XX diferentes elementos agregavam-se formando um cenário em que os serviços de atenção à saúde se apresentavam “debilitados”. As críticas envolviam a hegemonia da medicina curativista, o uso intensivo de tecnologias nos procedimentos clínicos e preventivos e o impacto de doenças crônicas não transmissíveis sobre o sistema de saúde. Tal cenário fortaleceu a valorização e o reconhecimento da influência de diferentes elementos relacionados ao setor. Eles incluem os estilos de vida pessoais e comunitários, vários fatores ambientais e a organização dos serviços. Nesse momento, houve um investimento na saúde promocional.

Ela representa um conjunto de atividades específicas dirigidas a metas particulares, com um forte destaque para a gestão racional da saúde das populações. A maior ênfase de sua retórica está em estimular a manutenção da “boa saúde”; em prevenir doenças mais do que tratá-las; em desenvolver indicadores de desempenho baseados em objetivos específicos, usando principalmente a mídia para tornar público (e, assim, “colocar no mercado”) comportamentos, atitudes e estilos de vida considerados saudáveis. Visa, ainda, promover o trabalho com comunidades, estimulando a respectiva participação e o desenvolvimento de ambientes saudáveis; enfim, diminuir os crescentes gastos na assistência à saúde (LUPTON, 1995; CASTIEL, VASCONCELLOS-SILVA, 2002).

A face contemporânea da saúde promocional é composta por uma série de eventos. Vamos focar atenção em dois deles: o Informe Lalonde, elaborado pelo Ministro da Saúde do Canadá, em 1974; e a Carta de Ottawa, produzida a partir da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em Ottawa, também no Canadá, em 1986. Essa opção se deve ao fato de que, em nossa perspectiva, ambos os eventos marcaram mais significativamente os rumos do cuidado com a saúde.

O Informe Lalonde apresenta uma descrição operativa que se configura como campo da saúde por meio de quatro conjuntos de fatores: 1) estilos de vida que envolvem o conjunto de decisões pessoais que afetam a saúde – padrão de consumo, atividades ocupacionais e elementos considerados pelo menos parcialmente sob o controle das pessoas; 2) meio ambiente, que abarca elementos físicos, sociais e psicológicos e sobre os quais as pessoas têm pouco ou nenhum controle; 3) biologia humana, que compreende a herança genética e os processos envolvidos no ciclo vital; 4) organização da atenção à saúde, que diz respeito à disponibilidade, quantidade e qualidade dos recursos destinados aos cuidados com a saúde, como serviços preventivos, curativos e de reabilitação (LALONDE, 1974/1996).

No documento há uma crítica à gestão dos investimentos e dos esforços da sociedade para melhorar a saúde, visto que grande parte dos gastos na área estava concentrada no cuidado médico, quando as principais causas de adoecimento e morte apresentavam em suas origens componentes das outras esferas. Nessa perspectiva são propostas mudanças de estilo de vida e/ou comportamentos, envolvendo desde alimentação e exercícios físicos até conduta sexual, consumo de álcool, tabaco e outras drogas. E, ainda, é resgatada a compreensão da importância das condições gerais de vida sobre a saúde (LALONDE, 1974/1996).

A Carta de Ottawa destaca recursos fundamentais e amplos como condições para a saúde, como paz, habitação, educação, alimentação, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. Com isso, a narrativa presente no texto assinala a ideia de saúde como qualidade de vida, afirmando que os princípios que a determinam extrapolam um sistema de tratamento médico. A promoção da saúde é delineada agora como “[...] o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo.” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1986, p. 1).

O entendimento é que a saúde promocional não é responsabilidade exclusiva do setor de saúde; vai além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global. Além disso, defende que todos os envolvidos nesse processo devem ter como guia o princípio de que em cada fase do planejamento, implementação e avaliação das atividades de saúde promocional, homens e mulheres devem participar como parceiros iguais.

O texto da carta enfatiza que cuidado, holismo e ecologia são temas essenciais para o desenvolvimento de estratégias para a saúde promocional. A visão proposta é que saúde, em meio a outros fatores, é construída no cuidado, na capacidade de tomar decisões e de ter controle sobre certas circunstâncias da própria vida, assinalando que, nesta perspectiva, ela deve ser vista como um recurso para o viver e não como objetivo de vida: “A saúde é construída e vivida pelas pessoas dentro daquilo que fazem no seu dia-a-dia: onde elas aprendem, trabalham, divertem-se e amam” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1986, p. 3). Ou seja, “[...] o discurso da promoção precisa incorporar as ‘habilidades pessoais’, sobretudo no que concerne a esse cotidiano da vida que passou a ser denominado de ‘estilo de vida’” (SPINK, 2007a, p. 254).

O documento preconiza cinco campos de ação para a promoção da saúde: 1) elaboração e implementação de “políticas públicas saudáveis”; 2) criação de ambientes favoráveis; 3) reforço à ação comunitária; 4) desenvolvimento de habilidades pessoais; e 5) reorientação dos serviços de saúde. No cotidiano encontramos um grande investimento, por

meio da educação, informação e divulgação, de aspectos que aumentam as opções disponíveis para que as pessoas e as populações possam exercer maior controle sobre sua própria saúde e sobre o meio ambiente, fazendo escolhas que potencialmente podem conduzir a uma saúde melhor. Nesse caso, se nos perguntássemos em quais momentos e quem deveria fazer esse trabalho, nos depararíamos com a seguinte resposta:

[...] durante toda a vida, preparando-as para as diversas fases da existência, o que inclui o enfrentamento das doenças crônicas e causas externas. Esta tarefa deve ser realizada nas escolas, nos lares, nos locais de trabalho e em outros espaços comunitários. As ações devem se realizar através de organizações educacionais, profissionais, comerciais e voluntárias, bem como pelas instituições governamentais (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1986, p. 3).

Diariamente ainda podemos observar situações que nos levam a dizer que a orientação foi seguida de diferentes formas. Podemos afirmar que a meta de promover mudanças de comportamentos em direção à noção de saúde veiculada pela saúde promocional foi instituída primordialmente visando proporcionar informações, conhecimentos e evidências científicas, pela via da razão, como eixo para atingir o desenvolvimento humano, o progresso e a sustentação da ordem social (LUPTON, 1995; CASTIEL, VASCONCELLOS-SILVA, 2002). Contudo, cabe a reflexão a respeito das consequências dos efeitos dessa proposta.

A perspectiva iluminista nos deixou de herança o fortalecimento da noção de que o conhecimento é o veículo central para nos levar a escolhas conscientes, o que pode nos proporcionar a sensação (ilusória) de controle diante de diferentes situações (CASTIEL, 2004). Mas, na atualidade, esse cenário se associa a novas condições. No âmbito da saúde contamos com benefícios da inovação, da produção e da eficácia de recursos tecnobiocientíficos: vacinas, fármacos mais potentes e eficazes, equipamentos que ampliam as possibilidades diagnósticas, de tratamento e de reabilitação. Pensamos que há ganhos em relação à longevidade e diante de tentativas de adiar os efeitos do envelhecimento, especialmente para pessoas capazes de atuar como agentes de consumo. Mas, sobretudo, o campo da tecnologia da informação e, mais especificamente, do uso da internet vinculada às práticas da biomedicina geram novos campos, novas questões, novos termos, como saúde on- line, e-saúde e cibermedicina; geram novas configurações na qualidade dos cuidados em saúde e nas relações entre pacientes, usuários, consumidores, familiares, cuidadores, “leigos”, médicos e especialistas, de modo geral. As pessoas, por interesse pessoal e/ou profissional, tornam-se pesquisadoras.

Nessa perspectiva, autores como Luis David Castiel e Paulo Vasconcellos Silva (2002) argumentam que houve uma transição da “cultura da ciência” para a “cultura da pesquisa”: “No caso da saúde, temos a geração de uma sociedade de indivíduos que se reconfiguram sob a forma de protopacientes sem médicos, em consumidores de mercadorias/serviços ligadas tanto à informática como à pretendida proteção da saúde” (p. 310). Dia a dia somos expostos a uma polissemia de conteúdos que empilham evidências de pesquisas antigas, atuais e em andamento; elas comprovam algo em um momento e podem ser desacreditadas em outros. Por outro lado, os dados encontrados em tais pesquisas podem ampliar o acesso das populações a informações sobre questões da vida e da saúde; pode ajudar a reduzir desgastes e ansiedades decorrentes de incertezas presentes em práticas de cuidados com a saúde; podem auxiliar na tomada de decisões, tanto de profissionais como de quem necessita de cuidados.

Nesse panorama, a relação com o conhecimento e com os detentores dele tem mudado. Nele, por vezes, ideias novas logo envelhecem e/ou se tornam obsoletas, e o exercício de análise do que serve ou não à vida e à saúde de cada pessoa pode ser desgastante. Certamente, agora a decisão sobre o que fazemos, queremos e “podemos” fazer em relação ao cuidado com a saúde exige esforço e reflexão de nossa parte. Desse modo, a gestão de nossos estilos de vida ganha ênfase na questão de racionalidade e nos coloca diante da necessidade de efetuar cálculos que envolvem aquilo que tomamos como perigoso, prudente, seguro e até mesmo o que desejamos. Cabe ressaltar que ainda é essencial que se criem condições de aproximação entre conhecimentos regulatórios e emancipatórios, entre estatutos de cidadão e de consumidor (CASTIEL, VASCONCELLOS-SILVA, 2002).

Além disso, o discurso atual em torno das habilidades envolvidas no cuidado com a saúde também aparece imbricado com a questão da responsabilidade pessoal e cívica. Isso traz à tona a condição estabelecida de que não basta que cada um de nós busque a condução de um cotidiano direcionado à saúde. É ressaltado o compromisso com aqueles diretamente afetados pelos nossos estilos de vida – por meio de resíduos de poluentes, uso inadequado da água, acidentes ou situações que de algum modo levam outras pessoas a assumir a posição de cuidadores, quando sofremos as consequências de nossos “maus” hábitos ou mesmo quando qualquer um de nós onera os sistemas de saúde e previdência. Nesse território a responsabilidade cívica é direcionada a uma espécie de pacto com os “outros genéricos”, que, embora não explicite o momento do acordo, nos compromete com todos os concidadãos, visto que nosso estilo de vida pode trazer consequências negativas, as quais serão compartilhadas por toda a coletividade.

De modo geral, as diferentes abordagens em relação à saúde promocional têm se agrupado em dois grandes seguimentos. O primeiro aborda as medidas de cuidados com a saúde enfocando, principalmente, os comportamentos das pessoas e seus estilos de vida. Em geral, essa perspectiva fica restrita à própria pessoa e seu âmbito familiar, raramente abrangendo o ambiente comunitário. As medidas propostas nesse contexto, por vezes, são educativas e direcionadas aos comportamentos considerados de risco e passíveis de mudanças, ficando subentendido que, em alguma medida, estão sob o controle da pessoa – por exemplo, evitar o sedentarismo, o fumo, a “alimentação inadequada” e a direção perigosa (BUSS, 2000).

O segundo grupo se caracteriza pela aproximação com a ideologia presente na Carta de Ottawa. Nele há o entendimento de que diversos fatores influenciam e estão relacionados com a qualidade de vida, enfatizados em: um estilo de vida responsável, um bom padrão de alimentação e nutrição, boas condições de trabalho, habitação e saneamento, oportunidades de educação contínua ao longo da vida, ambiente físico limpo e livre de poluentes, apoio social para a pessoa e para as famílias e modos de cuidados com a saúde. Enfim, condições convencionadas socialmente como adequadas. As atividades sugeridas aparecem prioritariamente voltadas ao coletivo de pessoas e ao ambiente, compreendido em um sentido amplo – físico, social, político, econômico e cultural –, abrangendo políticas públicas e condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e ao empoderamento de pessoas e comunidades. Para tanto é entendido como essencial um trabalho facilitador para que as escolhas saudáveis sejam também as mais fáceis (BUSS, 2000).

A saúde promocional tornou-se parte importante das políticas setoriais, especialmente a partir do momento em que as políticas de saúde passaram a priorizar a atenção primária. Em sua concepção moderna, as práticas realizadas sob essa perspectiva têm por base cinco princípios: 1) uma concepção holística de saúde, voltada à multiplicidade do processo saúde- doença; 2) equidade como medida para enfrentar desigualdades estruturais; 3) intersetorialidade como estratégia para lidar com a complexidade do processo saúde-doença; 4) participação social na definição de políticas, no controle social e na avaliação das ações e serviços; e 5) sustentabilidade como forma de garantir ações duradouras (WESTPHAL, 2009).

Uma problemática importante nessa temática é que, embora em sua formulação mais abrangente a saúde promocional não vise imputar responsabilidade individual às pessoas, por vezes essa concepção é distorcida, especialmente em função de algum interesse. Obviamente, há aqueles que, como Ivan Illich (1990/1994), resistem à ideia da responsabilização individual

pela saúde. O autor defende que é preciso assegurar espaço para uma resposta de renúncia dessa condição; ele não incentiva a indiferença, mas procura instigar a busca de sentidos compatíveis com a especificidade de nossa condição humana, ressignificando sentidos para a dor, para certas debilidades que nos afligem e, especialmente, para a morte.

O autor adverte para o fato de que, no contexto atual, os sentidos de responsabilidade com a saúde sofreram um processo de esvaziamento, deixando de ser uma referência para nossas ações. Em sua opinião, a noção atual deixou de acompanhar o bom senso. Por isso, precisamos urgentemente nos apropriar dos direitos que nos pertencem como pessoas, compreender os que dizem respeito ao nosso ambiente de convívio e o que deixamos para o Estado. Sendo assim, concordamos com seu posicionamento de é que é preciso se contrapor às situações como as descritas a seguir.

1) O paternalismo profissional, a desautorização em relação a diferentes modos de cuidado que não perpassam a medicalização e a desqualificação do conhecimento popular.

2) A ideologia da escassez que fomenta a percepção da falta de melhores meios e agentes terapêuticos, medicamentos e intervenções cirúrgicas, enquanto favorece o direcionamento de investimentos que possibilitam o enriquecimento de poucas pessoas. Ou seja, a promoção da saúde “medicamente definida” caminha ao lado de fatores que cultivam situações de empobrecimento populacional.

3) As ilusões fomentadas pela biomedicina contemporânea, suscitando em nós um desejo de receber as terapias tecnológicas mais inovadoras. Nesse enquadre, as “[...] certezas em que se assentam são amplamente desprovidas do poder dos sentidos do corpo. A sua aceitação mundial [dessas ilusões] dá-lhes uma aparência de independência da história e da cultura”13

(ILLICH, 1990/1994, p. 28, tradução nossa).

4) A ideia de que a responsabilização individual, nossa ou de futuras gerações, pode compensar a condição de termos destruído espaços culturais, tecnológicos e arquitetônicos harmonicamente interligados às maneiras de adoecer e morrer de muitas populações.

5) O imperativo pela busca por saúde e a idolatria dos corpos, que realmente são capazes de nos fazer adoecer, mas que são alimentados pela mídia, nas academias de cultura física, por produtos alimentícios e, enfim, por todos aqueles que têm interesses na comercialização desses novos produtos (ILLICH, 1990/1994).

13_{No original: “The certainties on which it rests are largely sense-less. Their worldwide acceptance gives them a}

Questões envolvendo o sentimento de culpa também são indicadas como um subproduto do processo em que os estilos de vida saudáveis tornaram-se um dever (SPINK, 2009). O que expõe igualmente uma reconfiguração distorcida da saúde promocional, idealizada para contribuir de forma sempre positiva com os modos de viver das pessoas, é em parte usada para fortalecer processos angustiantes. Nesse enquadre, a culpa aparece muitas vezes em decorrência da construção de um nexo causal resultante da associação entre nossas ações e os eventos de adoecimento.

Lembrando que o cuidado como estratégia de governamentalidade opera, principalmente, por duas vias – a disciplinarização dos corpos individuais e o controle da população como sujeito de direitos –, ressaltamos que muitos aspectos do cuidado com a saúde associados à perspectiva da saúde promocional representam um avanço em relação à situação paternalista que envolve Estado, saúde e (cor)responsabilização das pessoas. Reforçando que tal território pode ser muito mais construtivo, para finalizar esta etapa, concordamos que:

[...] temos que retomar a noção de cuidado de modo que, para além das bem- intencionadas políticas de saúde, possamos fortalecer aquilo que para nós, em psicologia social, é fundamental: deixar aflorar processos de interanimação dialógica para que possamos ressignificar cuidado não mais como “cuidado do outro” (unidirecional), mas como espaços que propiciem o fortalecimento das habilidades de cuidarmos de nós mesmos em termos de uma política de existência (SPINK, 2010, P.218).