Dermatite seborreica e dermatite atópica

1.2.1. Enquadramento

A pele ideal caracteriza-se por ter um aspeto aveludado, sem pontos negros, sem poros abertos e sem zonas descamativas ou oleosas. No entanto, este estado é raro na idade adulta devido ao comprometimento deste equilíbrio por fatores ambientais e hormonais. Na infância, com a pele ainda imatura e mais suscetível às agressões externas, são necessários maiores cuidados. É nesta fase que aparecem mais frequentemente algumas dermatoses, como a dermatite seborreica e a dermatite atópica [58].

Assim, elaborei um panfleto informativo sobre estas duas patologias (Anexo X) e um pequeno plano para o seu tratamento (Anexo XI).

1.2.2. Dermatite seborreica

A dermatite seborreica é uma inflamação crónica na pele que origina prurido, ardor e descamação. A sua causa não é totalmente conhecida, podendo ser de origem genética ou ser desencadeada por agentes externos, como situações de stress ou fadiga, tempo frio, alergias ou excesso de oleosidade. Também pode ser provocada pela presença de um fungo, Pityrosporum ovale, pertencente ao género Malassezia sp. Este fungo existe

em todas as pessoas mas apresenta uma taxa de colonização superior em pessoas com dermatite seborreica [59-61].

Caracteriza-se pelo aparecimento de placas eritematosas, cobertas por escamas amarelas, que se soltam da pele (Figura 2). As escamas podem ser secas ou oleosas, sendo que as oleosas podem propiciar o aparecimento de uma infeção bacteriana, caso não sejam tratadas devidamente e atempadamente. Aparecem sobretudo na face, couro cabeludo, zonas centrais do peito e costas, pois são os locais onde as glândulas sebáceas se encontram em maior quantidade e em maior atividade. No entanto, a atividades destas permanece normal, não havendo alterações na composição e secreção do sebo [60-62].

Esta patologia pode afetar crianças ou adultos. O seu aparecimento é muito comum na infância, nos primeiros três meses de vida. Quando aparecem no couro cabeludo de recém-nascidos denomina-se por crosta láctea. Na idade adulta tende a aparecer entre os trinta e os sessenta anos, afetando maioritariamente os homens, devido à ação das hormonas androgénicas na atividade das glândulas sebáceas. Geralmente aparece na puberdade, atingindo o seu pico por volta dos quarenta anos. A dermatite seborreica não é contagiosa e caracteriza-se por episódios recorrentes [61, 63].

Figura 2 Placa eritematosa, coberta por escama amarela. Retirado de [62].

1.2.3. O farmacêutico e a dermatite seborreica

O farmacêutico deve primeiramente aconselhar uma visita ao dermatologista para diagnóstico correto da patologia. O tratamento farmacológico pode ser necessário quando as lesões piorarem significativamente e possam estar a afetar as relações sociais da pessoa. O tratamento deve ser seguido conforme as indicações do médico. O principal objetivo terapêutico da dermatite seborreica é controlar a velocidade do ciclo de reposição cutânea que é muito superior, cerca de cinco a seis vezes, em indivíduos com esta patologia em relação a indivíduos normais. O tratamento pode ser de apenas alguns dias ou prolongar-se durante longos períodos de tempo. A automedicação não é aconselhável. Assim, o farmacêutico, para além da dispensa da medicação e da

explicação relacionada com a sua utilização, deverá ter um papel de incentivo no cumprimento da mesma, bem como de outros cuidados adicionais com a pele a ter diariamente para evitar recidivas. [60, 63].

Existem várias opções para o tratamento desta patologia quando se verifica um surto, sendo o mais comum a intervenção na inibição da colonização da pele por fungos, redução da inflamação, eritema e prurido e eliminação das crostas e escamas. Estas terapias incluem agentes antifúngicos, corticosteroides, imunomoduladores e queratolíticos. Os antifúngicos mais utilizados na terapêutica da dermatite seborreica são os azólicos (cetaconazol, itraconazol, bifonazol) que vão inibir o ergosterol, componente importante da parede celular fúngica, através da interação com o citocromo P-450 fúngico (CYP450). Assim, ocorre o rompimento membrana celular, inibindo o crescimento da célula fúngica. Estes antifúngicos também possuem atividade anti-inflamatória, tornando- se atrativos pelos resultados que apresentam. O champô de cetoconazol a 2% é o mais utilizado. Existem outros antifúngicos úteis como as alilaminas (terbinafina), as benzilaminas (butenafina) e as hidroxipiridonas (ciclopirox). A terapia de curto período com corticosteroides também é útil para reduzir a inflamação e prurido. Os mais comuns são a hidrocortisona e o dipropionato de betametasona, existentes em diferentes formas farmacêuticas adequadas às diferentes partes do corpo onde são utilizadas. Fármacos imunomoduladores, inibidores da calcineurina, como o tacrolimus em pomada e o pimecrolimus em creme, também podem trazer benefícios mas devem ser apenas utilizados em curtos períodos de tempo e quando não existirem outras opções, uma vez que existe a possibilidade de provocarem cancro de pele e linfoma. Podem também ser utilizados no tratamento da dermatite atópica. Finalmente, os queratolíticos são os mais antigos agentes utilizados no tratamento da dermatite seborreica, importantes para remover as escamas mais grossas, presentes em casos mais graves. Neste grupo temos o alcatrão mineral, ácido salicílico, sulfureto de selénio, sulfureto de cádmio e enxofre, encontrando-se normalmente na forma de champô mas podendo ser aplicados no rosto e corpo. Pode ser necessário utilizar uma terapia combinada, sendo comum a junção do selénio com um agente antifúngico tópico. É importante salientar que, antes da utilização do champô medicamentoso, se deve efetuar uma lavagem com champô não medicamentoso para remover o sebo e o excesso de escamas existentes. O uso de amaciadores não é aconselhável após o champô medicamentoso pois pode eliminar as suas partículas ativas [61, 64].

No que diz respeito a tratamentos não farmacológicos para prevenir o aparecimento de surtos, devem ser aconselhados os seguintes cuidados: as áreas afetadas devem ser lavadas as vezes necessárias, com sabão, para retirar o sebo; o cabelo com tendência

caspa e a oleosidade, aplicando-se com o cabelo molhado e deixando atuar durante cinco minutos; deve ser evitado o uso de secadores, mas não se deve dormir com o cabelo molhado ou húmido; para evitar e/ou melhorar lesões na face deve ser aplicado diariamente um creme hidratante que não seja gordo; a face deve ser protegida do frio; a exposição solar é benéfica desde que com as devidas precauções, colocando sempre protetor solar e evitando as horas de maior calor, pois os raios UVA e UVB inibem o crescimento da P. ovale. O álcool pode piorar a dermatite seborreica, consequentemente deve ser evitado o consumo de bebidas alcoólicas. Outro dos fatores precipitantes da dermatite seborreica é o stress físico ou emocional, logo é necessário que o doente o aprenda a controlar, mantendo a calma e paciência nos períodos em que a doença esteja exacerbada. Pode também ser benéfico a prática de desporto como o ioga ou realizar massagens de relaxamento [60, 63].

1.2.4. Dermatite atópica

A prevalência da dermatite atópica no mundo ocidental tem aumentado e apresenta um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes. É uma doença inflamatória crónica, não contagiosa, caracterizada por surtos e remissões de lesões pruriginosas e de localização variável. Geralmente, é uma doença de carácter hereditário, mas é influenciada por fatores ambientais. É comum que num indivíduo afetado por esta patologia exista um historial familiar de atopia e é muito provável que no decorrer da sua vida outras patologias de cariz atópico se desenvolvam, como, por exemplo, conjuntivite alérgica, rinite alérgica e asma [65-68].

Manifesta-se maioritariamente antes dos cinco anos de idade, mas pode surgir em qualquer faixa etária. Em crianças com idade inferior a dois anos, as lesões atingem qualquer zona da pele, mas afetam preferencialmente a face, couro cabeludo, joelhos e cotovelos. A partir dos dois anos aparecem geralmente nas superfícies de flexão dos membros (dobras dos joelhos, cotovelos) e na região cervical. Nas zonas afetadas, a pele fica seca, vermelha e com escamas, provocando comichão intensa (Figura 3). Em crianças até aos dois anos, as lesões são mais exsudativas e menos secas. Esta patologia traduz-se num ciclo vicioso pois a secura da pele leva ao prurido que provoca escoriações e lesões pelo ato de coçar associado, favorecendo a penetração de bactérias na pele, podendo originar uma infeção que leva à liquenificação da pele, com consequente secura e rugosidade [65-68].

A elevada desidratação cutânea (xerose) deve-se a um defeito na barreira cutânea, o que leva a uma elevada perda de água transepidérmica e resulta numa maior permeabilidade a agentes ambientais, alérgicos e irritativos que interferem com o sistema imunitário. Pensa-se que o fator provocador deste aspeto é uma mutação no gene da filagrina, uma

vez que foram detetadas mutações nesse gene em 50% dos doentes com dermatite atópica. A filagrina é uma proteína estrutural da pele, fundamental para a manutenção da integridade da pele. Doentes com esta mutação têm um início mais precoce de dermatite atópica, e esta é mais grave, mais persistente e mais associada à asma e sensibilização alérgica [67].

Figura 3 Dermatite atópica nos braços. Retirado de [69].

1.2.5. O farmacêutico e a dermatite atópica

Nas crises é aconselhável terapêutica medicamentosa. No entanto, o farmacêutico deve aconselhar alguns cuidados a ter diariamente e que podem evitar recaídas desnecessárias. O banho deve ser curto e com água morna, usando óleos de banho sem perfume; é necessário limpar com toques suaves, sem esfregar; deve ser aplicado um creme ou loção emolientes próprios para peles atópicas, com a maior quantidade de óleo possível que a pessoa consiga tolerar, usando ao longo do dia tantas vezes quanto as necessárias para a manutenção da pele hidratada; as loções com álcool devem ser evitadas pois secam a pele. Os produtos próprios para peles atópicas podem ser considerados caros pela maioria das pessoas, por isso, pode ser aconselhado o uso de parafina ou óleo de amêndoas doces como substituintes. As roupas de nylon ou lã devem ser evitadas, preferindo as de algodão; devem ser lavadas com detergentes não irritantes para a pele e bem passadas por água após a lavagem; é também de evitar roupas demasiado justas ou demasiado quentes que provoquem transpiração. O farmacêutico deve salientar também que coçar deve ser evitado uma vez que pode provocar feridas que posteriormente podem infetar; podem ser usadas luvas de algodão ao dormir para que a pessoa não se coce inadvertidamente; o contato com substâncias que irritem a pele também deve ser evitado e, se necessário, deve-se proteger as mãos com luvas de algodão e, por cima destas, colocar luvas de plástico. O stress piora esta patologia, logo deve ser evitado e deve-se procurar formas de relaxar [60, 63, 68].

É de salientar que a maior parte dos tratamentos que vão ser agora apresentados só podem ser dispensados com apresentação de receita médica, podendo, no entanto, ser abordados com o utente para melhor e mais completo aconselhamento. Na terapêutica

medicamentosa, os corticosteroides tópicos são a primeira linha de tratamento, devido às suas atividades anti-inflamatória, anti-proliferativa e imunossupressora. Devem ser aplicados uma vez por dia, na forma de creme nas lesões agudas e exsudativas, e na forma de pomada nas lesões liquenificadas. Deve ser aplicado antes do uso de emolientes e até melhoria ou resolução das lesões. Para situações com eczema atópico moderado pode ser suficiente um corticoide pouco potente (por exemplo, a hidrocortisona); para eczemas mais graves pode ser necessário um corticoide de média potência (por exemplo, furuonato de mometasona). Os corticosteroides devem ser usados o menor tempo possível, devido aos seus efeitos secundários. Existem outros fármacos tópicos, inibidores da calcineurina, como o tacrolimus em pomada e o pimecrolimus em creme. Estes apenas devem ser utilizados em crianças com idade superior a dois anos com doença ligeira a moderada, no caso do pimecrolimus, e moderada a grave, no caso do tacrolimus. Só devem ser utilizados quando o tratamento com corticosteroides não puder ser utilizado, por falta de eficácia ou por intolerância do doente, devido aos seus efeitos secundários (possibilidade de cancro de pele e linfoma). A terapêutica sistémica consiste essencialmente na utilização de anti-histamínicos para controlo do prurido. Os mais adequados são os que têm poder sedativo, pois além de controlarem o prurido permitem um sono descansado. Quando estamos perante uma crise, podemos associar a terapêutica tópica e sistémica. Se houver infeção bacteriana, geralmente com Staphylococcus aureus, os antibióticos de eleição são as cefalosporinas de 1ª geração ou as penicilinas resistentes às penicilinases. Por fim, existem outras hipóteses terapêuticas para utilização em eczemas graves, como a fototerapia, a ciclosporina ou outros imunossupressores [65, 68, 70].