DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Cirurgia por via convencional (CC)

I. A fase inicial de qualquer cirurgia consiste na admissão do doente no BO. Nesta fase é feita a colheita de dados é feita pela observação e pela entrevista ao doente e ao enfermeiro que o acompanha. E engloba os seguintes aspetos: o nome, a escala de Glasgow, a patologia do doente bem como os restantes antecedentes pessoais relevantes, a pré medicação e alergias; II. Deve ser realizada a ficha de Verificação de Cirurgia Segura (Anexo I) já com todos os

elementos necessários na Sala de Operações;

III. O enfermeiro instrumentista deve ter reunido em Sala de Operação o material indispensável à cirurgia nomeadamente:

Caixa de Instrumental Abdominal 20 Compressas 3 Campos de Gase Bisturi eletrico Monopolar

Lamina 20 Aspirador

2/0 com agulha redonda Monoplus 0 agulha redonda

Soro Fisiológico Pensos

IV. A cavidade abdominal é aberta por meio de uma incisão subcostal direta ou na porção superior da linha média;

V. A hemostasia dos vasos capilares é conseguida com electrocoagulação. Os vasos maiores são clampeados com pinças de hemostáticas e amarrados com fio de sutura;

VI. Os retratores e as compressas de laparotomia são aplicadas enquanto a cavidade abdominal é cuidadosamente examinada;

VII. O ducto comum é palpado para a evidência de cálculos sendo determinadas as condições patológicas.

VIII. Os retratores de Harrington, Deaver ou automáticos, como um retrator manual superior ou de Gómez, são aplicados para proporcionar a exposição interna. As pinças teciduais longas e a suxção são empregadas para manipular os tecidos. Os órgãos adjacentes são isolados da região da vesicula biliar por compressas de laparotomia humedecidas e retratores profundos; IX. Para facilitar a tração suave, em geral as pinças de Pean são colocadas sobre o corpo da

vesicula biliar;

X. A prega peritoneal suprajacente a junção dos ductos cístico e comum é incisada com um cabo de bisturi nº7 e uma lamina nº15, tesoura de Metznbaum longa e pinça. A sucção é realizada sempre que necessário e os pontos hemorrágicos são pinçados e ligados ou eletrocoagulados; XI. As aderências são seperadas por dissecção sega com pequenas esponjas dissetoras secas e

arredondadas , compressas em prendedores e pinças de angulo reto cegas;

XII. A dissecção prossegue até expor o colo da vesicula biliar, a artéria cística e o ducto cístico. A tração lateral sobre o colo da vesicula biliar permite a incisão do peritoneu suprajacente ao triangulo da Calot;

XIII. A dissecção prossegue para expor a artéria cística até a ponto de entrada na parede da vesicula biliar;

XIV. Após exposição completa e visualização dos ramos, a artéria cística é ligada duplamente com fio de seda e pinçada com grampos de ligação e dividida;

XV. No caso de a artéria cística apresentar mais do que um ramo cada um é ligado e dividido em separado. As anormalidades da anatomia arterial e ductal são comuns, o que exige do cirurgião e do Assistente cuidado meticuloso na identificação das estruturas anatómicas;

XVI. A junção do ducto cístico com o ducto biliar comum é visualizada, o ducto cístico identificado e dissecado cuidadosamente para baixo até à junção com o ducto hepático;

XVII. Os cálculos que existam no ducto cístico são “mujidos” de volta para a vesicula biliar e é colocado um cadarço em redor da porção próximal do ducto cístico;

XVIII. Quando o cirurgião decide ser necessário realizar uma colangiografia é neste momento que o faz (Anexo II – Procedimento de Colangiografia Intra-operatória). Se a colangiografia não for realizada, o ducto cístico é ligado duplamente e dividido;

XIX. A vesicula biliar é então dissecada do leito hepático explorando para cima e até ao fundo e removida;

XX. Quando a anatomia não pode ser claramente identificada, a exploração do fundo para baixo até ao colo da vesicula biliar pode ser necessária para facilitar a identificação da anatomia ductal e vascular.

XXI. Todo o sangramento é controlado; a “reperitonização” do leito hepático, quando indicada, é feita com suturas intestinais absorvíveis finas, contínuas ou interrompidas;

XXII. Um dreno de sucção fechado, eventualmente pode ser inserido próximo ao coto do ducto cístico. A extremidade livre do dreno é exteriorizada por meio de uma incisão na parede abdominal lateral;

XXIII. A ferida é fechada em camadas e feito o penso do local de incisão.

Cirurgia por via laparoscópica (CL)

A. A fase inicial de qualquer cirurgia consiste na admissão do doente no BO. Nesta fase é feita a colheita de dados é feita pela observação e pela entrevista ao doente e ao enfermeiro que o acompanha. E engloba os seguintes aspetos: o nome, a escala de Glasgow, a patologia do doente bem como os restantes antecedentes pessoais relevantes, a pré medicação e alergias;

B. Deve ser realizada a ficha de Verificação de Cirurgia Segura (Anexo I) já com todos os elementos necessários na Sala de Operação;

C. O enfermeiro instrumentista deve ter reunido em Sala de Operação o material indispensável à cirurgia nomeadamente:

Ótica de 0º ou de 30º Dois trocartes e bainhas de 5 mm descartáveis

Dois trocartes e bainhas de 10 mm descartáveis

Cabo de bisturi nº 3 com uma lâmina nº15

Uma caixa de Instrumental de Laparoscopia/Tecido Moles

Uma caixa de Instrumental Laparoscópico

Pinça Babcock e espátulas Tesoura Laparoscópica

Pinça Grasp Pinça dissector

Pinça Clinch Pinça de Clips Cabo elétrico monopolar

Agulha de Insuflação oca especial (Verres) com bainha de corte retrátil

Seringa de 10 cc com Soro Fisiológico

Consola de Videolaparoscopia:

Monitor Gravador Impressora Fonte Luminosa

Equipamento de insuflação de CO2 com filtro bidireccional e botija de CO2

Cabo de Fundo de Luz

Sistema de Aspiração descartável Endobag Dispositivo de sucção e dispositivo de

irrigação

Aplicadores de grampos/ hemolooks

Agulha de Anzol (monoplus 0) Máquina de Agrafos descartável Pensos Unidade de eletrocirurgia

D. Posicionar o doente em decúbito dorsal com medidas de conforto, imobilização e prevenção de Ulceras de Pressão necessárias;

E. Introduzir Cateter Fogarty para descompressão da bexiga e uma sonda Nasogástrica para descompressão do estomago, em seguida o doente é colocado em posição de Trendlenburg invertida 10º a 20º;

F. A técnica de Hassan pode ser escolhida pelo Cirurgião com técnica aberta, no sentido de se proceder à insuflação da cavidade peritoneal necessária à intervenção cirúrgica. Neste caso uma pequena incisão é feita imediatamente acima do umbigo para aceder à cavidade peritoneal. É inserida uma cânula com extremidade romba (Hasson) com uma manga vedada por gás e, em seguida, ocorre a insuflação. Esta conduta é especialmente utilizada em doentes já submetidos a uma incisão abdominal prévia próxima ao umbigo ou naqueles que apresentam o potencial para aderências intraperitoniais. (Ocasionalmente a técnica de Hasson pode também envolver o uso de suturas dispostas em ambos os lados da manga para fixar e manter a manga em posição);

G. Na técnica fechada, uma agulha de insuflação oca especial (Verres) com bainha de corte retrátil é inserida na cavidade peritoneal por uma incisão supra-umbilical e é usada para a insuflação. O CO2 é o gás de eleição para insuflação e é insuflado a 1-2 litros/min. Como se difunde para a corrente sanguínea do paciente durante a laparoscopia se o procedimento se prolongar muito tempo os níveis elevados de CO2 podem contribuir para a acidose do doente. A mensuração da pressão intra abdominal pode mostrar-se útil para o Cirurgião na avaliação da posição apropriada da agulha de Verres. Normalmente é entre 8-10 mmHg. Quando o medidor de pressão indica um valor elevado eventualmente a agulha pode estar num espaço fechado, como o tecido adiposo, estar inserida no omento ou na luz do intestino. A enfermeira circulante pode colocar a unidade de insuflação até uma