MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM ENFERMAGEM
6.1 Orientações Gerais
A admissão do Doente no pós operatório imediato de cirurgia Cardiotorácica requer uma
série de procedimentos essenciais que decorre em dois momentos, uma fase inicial onde é feita a preparação da Unidade do Doente antes da sua chegada e um segundo momento quando o Doente é trazido do BO para a Unidade e são desenvolvidos todos os procedimentos inerentes ao seu acolhimento.
O enfermeiro a quem se encontra atribuida a cama nº (x) que se encontra vaga é
informado que irá receber um doente do BO. A informação geralmente é-lhe transmitida pela Enf. Chefe, por uma Enfermeira Responsável daquele turno ou pelo colega de um Piso de Internamento onde o Doente se encontrava fisicamente internado antes de ir ao BO.
Enquanto o Doente se encontra no BO telefonicamente é pedido ao Assistente
Posteriormente o Enfermeiro do BO informa telefonicamente que decorre o
encerramento de externo do Doente. Nessa fase o Enfermeiro a quem a cama se encontra distribuída providencia a preparação da Unidade, de acordo com a Check List – “Preparação da Unidade do Doente Adulto” existente no Serviço (Anexo I).
O enfermeiro do BO telefona a pedir que se vá buscar o Doente. O Enfermeiro da
Unidade, em conjunto com o Assistente Operacional vão ao BO receber o Doente. Esta passagem é feita geralmente à porta do BO onde o enfermeiro do BO entrega o Doente juntamente com o seu Processo Clinico e relata as principais ocorrências verbalmente. O Doente é trazido até à Unidade por três pessoas: o enfermeiro, o Assistente Operacional e o Anestesista que esteve presente durante a cirurgia. O doente é “ventilado” artificialmente, com auxílio de um respirador manual conetado ao TET.
À chegada ao Serviço a cama é colocada na Unidade do Doente e todos os
procedimentos são, geralmente, desenvolvidos por dois enfermeiros.
O enfermeiro responsável pelo Doente usualmente posiciona-se à esquerda do leito e o
Ajudante posiciona-se à direita, doravante designados de Responsável e Ajudante.
O lado esquerdo também é denominado de “lado da monitorização” enquanto que o lado
esquerdo é denominado de “lado da ventilação”. Ambos têm funções distintas e bem definidas que vão desenvolvendo simultaneamente, a saber:
O Ajudante coneta o Doente ao ventilador após certificação de parametros ventilatórios com o Anestesista;
O Responsável monitoriza o Doente eletrocardiograficamente (geralmente na derivação DII que permite melhor visualização das ondas e captação de complexo QRS). Verifica o ritmo cardiaco e monitoriza a Sat. O2. Conecta linha arterial e PVC ao monitor. Obtém uma pressão arterial de esmagamento (TA);
O Ajudante verifica o nível do dreno torácico e regista na folha própria de registos de Enfermagem. Coloca o colector graduado de urina (urimeter) a nível zero, vigia o débito urinário e as características da urina e fixa a algália; O Responsável liga o aspirador de baixa pressão e passa a tubuladora do
sistema de aspiração debaixo da cama para o Ajudante ligar o dreno à aspiração;
Coloca cabeceira do doente a 30º (exepto se contra indicação absoluta) dado que reduz a incidência de PAV. Colhe sangue de linha arterial para gasometria arterial. Colhe tubos de sangue para análises de Hemograma, Bioquímica e Coagulação, identifica corretamente estes três tubos e entrega ao Assistente Operacional para levar ao Laboratório. “Zera” a linha arterial e a PVC;
O Responsável procede à realização da gasimetria arterial e regista o resultado na Folha de Registo. Se apresentar alterações significativas procede à sua correcção:
(em caso de alteração significativa de pH associada a
alteração significativa de pCO2 e pO2 pode ajustar parâmetros ventilatórios.
Se o valor de potássio (K+) for muito baixo procede à
reposição do mesmo (A formula do k+ pode auxiliar o enfermeiro a calcular a quantidade de k+ a administrar, Formula do K+ é:
Valor em mEq a administrar = (K+ ideal - K+ real) x 0,3 x peso do doente, em que k+ ideal é considerado 4,5 e k+ real é o valor gasométrico que o Doente apresenta no momento).
Se apresentar défice de volume procede à reposição do
mesmo.
Se considerar pertinente informa médico de Serviço para
observação de gasimetria e procede às alterações indicadas por este no sentido de equilibrar hemodinamicamente o Doente.
O Ajudante coloca os drenos por cima da roupa da cama e “muge” os drenos (se necessário). Observa a coloração da pele e mucosas e palpa pulsos periféricos. Observa a expansão bilateral do torax e ausculta campos pulmonares. Certifica o correto posicionamento da SNG e coloca-a em drenagem em saco colector;
Procede à identificação dos diferentes sistemas de soro que se encontram conetados ao Doente com etiquetas de diferentes cores: Linha Arterial (PA) a Vermelho, linha de Aurícula Esquerda (PAE) a Verde, Pressão Venosa Central (PVC) a Azul e Pressão Pulmonar (PAP) a castanho;
O Ajudante contata telefonicamente a Imagiologia para a realização do Rx ao Doente. Procede aos registos: regista na Folha de Registos as perfusões terapêuticas nas cores indicadas (Dopamina a Vermelho, Dobutamina a
Verde, Nitroglicerina a Preto e o DIB é registado a azul e contornado a verde. A dose é registada em cor igual à terapêutica em perfusão, ao longo do preenchimento da Folha de Registos). Regista igualmente a TA de esmagamento, a PA, a FC, a Sat. O2, a PVC, a PAE e a temperatura axilar. Sempre que se regista estes parametros também se regista a coloração da pele, o nível de consciência e os parametros do ventilador;
Posteriormente procede ao registo dos soros em perfusão, de todos os dispositivos invasivos e a sua data de colocação em local próprio na Folha de Registos;
Logo que possível o Responsável deve permitir a entrada do familiar de referência para visitar o Doente e transmitir Informação Clinica que considere pertinente.
A avaliação de parametros vitais é feita de 15 em 15 minutos nas primeiras duas horas, depois é feita de meia em meia hora nas duas horas seguintes, de hora a hora até extubação traqueal do Doente. Posteriormente à extubação é feita de 2 em 2h no Doente estável.
A avaliação da dor (pelo menos uma vez no turno) através da utilização da ‘Escala Comportamental da Dor’ na fase em que o Doente está sedado e pela ‘Escala Numérica’ quando o Doente se encontra consciente e orientado é uma Intervenção de Enfermagem muito pertinente.
Check list – Preparação da Unidade do Doente Adulto
S NA
Monitorização Cardíaca
Verificar corrente eléctrica no monitor cardíaco Verificar e desenlear cabos do monitor cardíaco
Colocar braçadeira de tensão arterial por esmagamento Providenciar cabo de saturação e de ECG
Providenciar oxímetro e pelo menos seis eletrodos
Providenciar pelo menos dois cabos para conectar seringas infusoras
Providenciar termómetro
Colocar seringa de gasimetria, tubo de hemograma, coagulação e bioquímica
Providenciar a “Central” (uma Dextrose 5% em H2O de 1000 ml)
com um sistema com antecâmara numa bomba infusora. Geralmente colocada a ritmo de 1 ml/Kg/hora e serve de manutenção do doente
Providenciar uma “manga” com o soro fisiológico composto com 40 unidades de heparina. Este soro tem de estar conetado a um sistema que na sua extremidade tem possibilidade de bifurcar para puder ser conetado à linha arterial e à PVC do Doente Confirmar presença de estetoscópio na unidade
Ventilação
Providenciar ventilador
Montar e testar ventilador, verificando todos os parâmetros e colocando filtros bacterianos no ramo inspiratório e expiratório Providenciar aspirador de vácuo, o qual deve ficar com sonda de aspiração acoplada
Providenciar filtro bacteriano para colocar na saída do ambu Colocar tabuleiro com material para aspiração de secreções (sondas, luvas esterilizadas, ampolas de SF e água)
Drenagens torácicas
Providenciar tubuladora mais conexão para os drenos torácicos Testar aspirador dos drenos torácicos e colocar a 20mmHg
Drenagem Gástrica
Providenciar Seringa nasogástrica e saco de drenagem para acoplar à SNG que o doente traz do BO
Providenciar adesivo para fixação
Cuidados gerais
Providenciar cama e gerir necessidade de colchão de pressão alterna
Repor as gavetas com o material predefinido
Check list – Preparação da Unidade da Criança/jovem
S NA
Monitorização Cardíaca
Verificar corrente eléctrica no monitor cardíaco
Verificar corrente eléctrica na torre de seringas infusoras Verificar e desenlear cabos do monitor cardíaco
Colocar braçadeira de tensão arterial por esmagamento, de preferência adequada ao doente a receber
Providenciar cabo de saturação e de ECG Providenciar oxímetro
Providenciar no mínimo dois cabos para conectar seringas infusoras, ideal é quatro
Providenciar termómetro axilar
Colocar seringa de gasimetria, tubo de hemograma, coagulação e bioquímica
Colocar uma ampola de Cloreto de Sódio a 20%, uma ampola de Sulfato de Magnésio e uma (ou três) de Gluconato de Cálcio Providenciar uma Dextrose 5% ou 10% em H2O de 500 ml
(consoante a idade e o peso) e sistema com antecâmara para o soro de manutenção da criança
Confirmar presença de estetoscópio na Unidade
Ventilação
Providenciar ventilador
Montar e testar ventilador, verificando todos os parâmetros, colocando filtros bacterianos no ramo inspiratório e expiratório e inserindo os dados da criança (peso e altura)
Providenciar aspirador de vácuo, e pressão respetiva o qual deve ficar conetado a sonda de aspiração
Providenciar filtro bacteriano para colocar na saída do ambu Colocar tabuleiro com material para aspiração de secreções (sondas, luvas esterilizadas, ampolas de SF e água)
Drenagens torácicas
Providenciar tubuladora mais conexão para os drenos torácicos Testar aspirador dos drenos torácicos e colocar a 20 mmHg
Drenagem Gástrica
Providenciar Seringa nasogástrica e saco de drenagem Providenciar adesivo para fixação
Cuidados Gerais
Providenciar cama e gerir necessidade de colchão de pressão alterna
Repor as gavetas da unidade com o material predefinido
Check list – Entubação Endo-traqueal
S NA
Preparação
Providenciar tubo ET adequado ao doente, disponibilizando sempre um nº acima e um nº abaixo
Providenciar seringa de 10cc para insuflar tubo ET
Providenciar adesivo para fixação de tubo ET
Garantir acessibilidade do carro de urgência (para aceder facilmente a material como fio condutor, pinça de magil, SNG, fármacos de urgência, etc.)
Providenciar sistema de ventilação manual e mascara facial adaptada
Providenciar cufómetro
Garantir presença de debitómetro de O2
Confirmar presença de estetoscópio na Unidade Providenciar ventilador
Montar e testar ventilador, verificando todos os parâmetros, colocando filtros bacterianos no ramo inspiratório e expiratório Providenciar aspirador de vácuo
Providenciar filtro bacteriano para colocar na saída do ambu Colocar tabuleiro com material para aspiração de secreções (sondas, luvas esterilizadas, ampolas de SF e água)
Procedimento
Auxiliar na EET:
No posicionamento correcto de doente para o procedimento;
Na higiene oral e remoção de próteses; Testar o balão do tubo ET;
Monitorizar o estado hemodinâmico do doente e permitir a visualização destes por todos os profissionais envolvidos no procedimento;
Colocação do laringoscópio e tubo ET pelo médico; Auxiliar na insuflação do tubo ET, mantendo uma pressão
adequada (cerca de 20 cm H2O);
Auxiliar na fixação do tubo ET;
Auxiliar na ventilação manual com ressuscitador pulmonar por forma a avaliar e auscultar os campos pulmonares Conectar o doente ao ventilador.
Cooperar com o médico/anestesista
Preparar e administrar fármacos segundo as indicações dadas Repor as gavetas da unidade com o material predefinido