Desculpem o transtorno: estamos trabalhando para medicar as mentes

O conceito, diagnóstico e tratamento do TDA/H têm sido foco de contestações e polêmicas envolvendo profissionais da área da saúde e da educação, pais e mídia. As opiniões sobre o TDA/H vão desde o ceticismo com relação à sua existência à credibilidade de que o TDA/H exista e que tenha um alicerce genético e fisiológico. Há também discórdias quanto ao uso de medicação no tratamento.

Frances (2009) e Kirk e Kutchins (1993) avaliam o TDA/H como um modo de transformar uma questão, que anteriormente não era considerada clínica, em uma enfermidade a ser tratada com fármacos, resultando em lucro para as multinacionais farmacêuticas.

De acordo com Kirk e Kutchins (1993), muitos distúrbios são condutas que sempre existiram na sociedade e que seriam considerados naturais não fosse o empenho de alguns médicos e da indústria farmacêutica em medicalizar comportamentos.

Frances (2009) chama a atenção para o crescimento exagerado do número de diagnósticos de TDA/H que, para ele, vêm sendo feitos de maneira não criteriosa pelos próprios médicos, muitos deles com poucos conhecimentos psiquiátricos e neurológicos.

Apesar de ter comandado, durante anos, o grupo redator do DSM, o psiquiatra Allen Frances põe em questão o fato de o DSM, principal referência na área da saúde mental, colaborar para o crescimento da medicalização da vida. Considerada a “bíblia da psiquiatria”, o DSM decide o que é ser “anormal” em nossa sociedade; assim, para cada nova doença listada pelo DSM, surge um novo mercado para as indústrias farmacêuticas.

Frances (2009) destaca que essa explosão de diagnósticos acontece em virtude dos critérios elásticos e flexíveis do DSM que facilitam a medicalização. Para o psiquiatra, houve uma tendência inaugurada com a publicação do DSM-III, que seria a de favorecer a medicalização da vida, pois a terceira edição do DSM passou a ser pautada pela psiquiatria biológica, um modelo de psiquiatria que entende a doença mental a partir da função biológica do sistema nervoso central, com doenças claramente reconhecíveis e tratáveis, minimizando a dimensão subjetiva do sujeito, assim como o impacto do meio social sobre o indivíduo.

Frances (2009) acredita que essa elasticidade dá abertura para que as multinacionais farmacêuticas “vendam doenças”, tendo em vista que a tristeza se tornou Transtorno Depressivo Maior; a instabilidade de humor de algumas mulheres no período pré-menstrual tornou-se Transtorno Disfórico Pré-Menstrual; birras infantis são Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor; comer em demasia virou Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica; crianças que questionam entraram para o grupo dos diagnosticados com Transtorno Desafiador Opositor (TDO); e, logo, todos teremos Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H) e tomaremos Ritalina®.

Nesse contexto, desde a terceira versão do DSM, a indústria investe cada vez mais recursos na divulgação de novos diagnósticos e das novas patologias, desenvolvendo fármacos destinados ao tratamento de condutas natas do ser humano, agora transformadas em doenças.

Um exemplo disso seria o investimento feito pela Shire Pharmaceuticals para divulgar nos Estados Unidos a nova patologia surgida com a publicação do DSM- 5, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica, assim como o medicamento Venvanse® utilizado para o tratamento.

A empresa contratou Monica Seles, ex-campeã de tênis, para difundir o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica e o medicamento Venvanse®.

O Venvanse®, medicamento produzido e comercializado pelos laboratórios Shire, era indicado somente para o tratamento do TDA/H. No entanto, em dezembro de 2018 foi aprovado nos EUA para o tratamento do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica sendo, em seguida, também autorizado para o mesmo fim no Brasil.

Para críticos como Frances (2009) e Kirk e Kutchins (1993), os manuais da APA são uma tentativa de eliminar a subjetividade do campo da Psiquiatria, desumanizando os pacientes. Na mais recente edição do DSM, por exemplo, as definições de transtorno mental são muito flexíveis. Essa flexibilidade facilita o surgimento de novos transtornos, bem como doenças mentais. No DSM-5, as fronteiras entre uma angústia normal e um transtorno psiquiátrico são muito tênues e as empresas de medicamentos exploram essa fresta para vender seus produtos. Assim, conforme Frances (2009), estamos presenciando uma “inflação de diagnósticos”.

Vallée (2009), antropólogo e sociólogo da Universidade de Berkeley, Califórnia, explica que até os anos 1970 os psiquiatras norte-americanos baseavam-se na psiquiatria clássica que entende os sintomas das doenças como sinais que precisariam ser observados e analisados, não como problemas em si. Entretanto, nos anos 1980, a psiquiatria biológica ganhou força e poder nos Estados Unidos, depois da publicação do DSM-III.

Portanto, no campo da psiquiatria, a tendência dominante hoje, nos Estados Unidos (e no Brasil), é a de tirar o indivíduo de seu contexto social e isolar os sintomas das doenças psiquiátricas. É uma forma de enquadrar a psiquiatria nas fronteiras explícitas da psiquiatria biológica. Todavia, sob esse ponto de vista, suprimem-se a subjetividade e a influência do meio social sobre o sujeito, ou seja, um caminho rápido e fácil em direção aos medicamentos.

De acordo com Riesgo e Rohde (2004), nos Estados Unidos, o TDA/H é entendido como um transtorno neurobiológico, ou seja, um distúrbio da função dos circuitos do cérebro e modificações dos neurotransmissores, como a dopamina e adrenalina. Assim, uma vez que se define o TDA/H como um transtorno mental com causas neurológicas e genéticas, o tratamento envolve farmacoterapia.

Conforme Valée (2009), na França, onde a psiquiatria biológica não tem esse poder, considera-se que o TDA/H seja causado a partir da relação do sujeito com o meio ambiente, ou seja, teria causas subjetivas e inerentes às circunstâncias de vida do sujeito. O tratamento inclui terapia individual, grupal e/ou familiar e em último caso tratamento medicamentoso.

No Brasil, onde o TDA/H, assim como nos EUA, é considerado um transtorno neurobiológico, o Conselho Federal de Medicina (CFM), em seu parecer CFM 42/2012, orienta:

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é patologia cujo diagnóstico deve obedecer a rigoroso critério médico, com estratégia terapêutica medicamentosa e/ou psicoterápica, requerendo ainda uma rede de apoio psicopedagógico e sociofamiliar.

Conforme Valée (2011), na França, para se chegar a um diagnóstico positivo para o TDA/H, é exigido um processo extenso e rígido que inclui avaliação com psicoterapeuta, assistente social e equipe multidisciplinar. Os atendimentos médicos demandam um mínimo de três a quatro consultas de uma hora. Ao final do processo, caso o indivíduo receba o diagnóstico de TDA/H, os franceses jamais indicam somente o remédio como tratamento.

O governo francês arca com 85% dos custos do tratamento baseado na Terapia Cognitiva Comportamental, que ajuda a criança a melhorar sua atenção. Outros recursos utilizados são: orientação aos familiares para auxiliar a criança a melhorar seu comportamento e reforçar as competências cognitivas da criança.

A Alta Autoridade de Saúde na França (Haute Autorité de la Santé – HAS), autoridade nacional de saúde francesa que avalia quais tratamentos médicos devem ser subsidiados com verba pública e que desenvolve, entre outras funções, as boas práticas profissionais, é clara ao insistir na abordagem não medicamentosa. Para esse órgão, a recomendação é a de investir em medidas educativas, psicológicas e sociais para solucionar a questão. A HAS sugere a prescrição de fármacos apenas quando as terapias comportamentais não forem suficientes, as quais devem ser administradas com os outros tratamentos. No mercado francês, apenas a Ritalina® é comercializada para o tratamento do TDA/H.

Valée (2011) explica que, nos Estados Unidos, o tempo médio para se chegar ao diagnóstico na criança é de 45 minutos. Lá, o TDA/H é diagnosticado pelos pediatras, que determinam 70% dos medicamentos ingeridos pelas crianças e, de modo geral, as crianças não são encaminhadas ao psiquiatra. Os pais que desejam um tratamento mais amplo e profundo necessitam arcar com os custos.

No Brasil, o TDA/H é diagnosticado por neurologistas ou psiquiatras em um tempo médio de duas consultas, após uma avaliação neuropsicológica. O tratamento é basicamente medicamentoso com o uso de psicoestimulante. No mercado brasileiro,

existem três medicamentos comercializados para o tratamento do TDA/H: A Ritalina®, o Concerta® e o Venvanse®.

Até meados de 2014, o metilfenidato era distribuído gratuitamente, após a prescrição médica, pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, diante da explosão de diagnósticos positivos para o TDA/H, em junho de 2014, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo publicou a Portaria 986/2014, em que estabeleceu critérios mais rígidos para a distribuição de medicamentos à base de metilfenidato, princípio ativo da Ritalina®. Conforme a portaria, apenas a determinação médica não dá acesso ao fármaco. A medicação passou a ser distribuída somente após a avaliação de uma equipe multidisciplinar composta por médicos, psicólogos, entre outros profissionais.

A medida causou o descontentamento da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), que publicou carta criticando a medida e argumentando que a portaria interfere no exercício e autonomia da Medicina.

No final do ano seguinte, 2015, o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (Conanda), órgão ligado à Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República, preocupado com o aumento do consumo de metilfenidato no Brasil, publicou a Resolução 177/2015 estabelecendo em seu art. 2.º: “A criança e o adolescente têm direito à proteção integral, particularmente o acesso a alternativas não medicalizantes para seus problemas de aprendizagem, comportamento e disciplina”. Após a publicação da resolução, novo descontentamento da ABP, que divulgou nova carta aberta à população criticando o posicionamento do Conanda.

Vallée (2011) observa que entre os americanos a utilização do DSM-5 é responsável pelo diagnóstico de TDA/H em 5% das crianças do país, enquanto o método francês leva a 1% dos diagnósticos, ou seja, o método americano aumenta a quantidade de diagnósticos em cinco vezes mais. Para Vallée (2010), essa diferença acontece pelo fato de que, na França, apesar do DSM também ser utilizado como referência, quando se trata de crianças e adolescentes, os psiquiatras infantis franceses não o utilizam. A Federação Francesa de Psiquiatria desenvolveu um sistema de classificação alternativa, em oposição ao DSM, denominado CFTMEA, cujo foco é tratar as causas psicossociais subjacentes aos sintomas das crianças, e não em encontrar soluções farmacológicas, diferente dos EUA e do Brasil, que adotam como sistema de classificação o DSM.

Cosgrove e Bursztajn (2009) explicam esse aumento como um fator ligado diretamente à indústria farmacêutica, tendo em vista que as multinacionais se utilizam da flexibilidade dos critérios diagnósticos do DSM para “vender doenças” utilizando as mais diversas estratégias. Cosgrove e Bursztajn (2009) observam que 70% dos médicos encarregados pela APA de confeccionar o DSM-5 têm relações financeiras diretas com as multinacionais farmacêuticas.

De acordo com o psiquiatra Frances (2009), professor emérito da Universidade Duke, na Carolina do Norte (EUA), uma estratégia que colabora para promover a medicalização é o financiamento de pesquisas e trabalhos na área da saúde mental pela indústria farmacêutica. Para Frances (2009), essas pesquisas são ambíguas, pois são publicadas com a intenção de comprovar a efetividade da droga, porém apresentam resultados atravessados, metodologia questionável e dados negativos omitidos.

Abramson (2008) observa que, além da estratégia de financiar pesquisas e médicos, a indústria farmacêutica dá suporte financeiro a grupos de apoio para pais e “portadores” de TDA/H, como a estadunidense Children and Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD) e a brasileira Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA).

No Brasil, a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA) é o principal grupo de defesa, apoio e divulgação do TDA/H. Conforme Itaborahy (2009), a instituição conta com o patrocínio da Novartis, empresa farmacêutica responsável pela produção de Ritalina®, e da Janssen-Cilag Farmacêutica, que produz o Concerta®, ambos medicamentos prescritos para o tratamento do TDA/H. A ABDA oferece cursos e treinamentos de atualização para educadores, tendo desenvolvido uma cartilha com informações a alunos e professores sobre o TDA/H.

De acordo com Valée (2011), nos Estados Unidos, muitos diagnósticos estão atrelados ao treinamento que os professores recebem desses grupos de apoio, tendo em vista que as crianças já chegam ao consultório com a avaliação feita pelo professor. Na França, houve resistência quando a indústria farmacêutica tentou treinar os professores. O Ministro da Educação combateu veementemente, argumentando que diagnosticar não é papel do professor, e sim dos médicos.

Outra estratégia utilizada é a de associar pessoas que carregam a representação de sucesso ao TDA/H. Listas com nomes de famosos que seriam portadores de TDA/H são um dos tipos de informação veiculada por alguns grupos de apoio. Uma

dessas listas foi publicada por Grohol (2017), fundador e editor-chefe da psychcentral. com, inclui os nomes de Beethoven, Galileu, Mozart, Leonardo da Vinci, entre outros. A psychcentral.com é um site americano dedicado a dar suporte informativo sobre saúde mental que em 2008 foi incluído na lista dos 50 melhores sites sobre o assunto da revista Time.

Por sua vez, a ABDA publicou em seu site um texto intitulado “Michael Phelps, que tem TDAH, é o maior ganhador de medalhas das Olimpíadas” (2012), em que destaca que o atleta foi capaz de “canalizar suas energias para a natação” com auxílio de tratamento medicamentoso. No entanto, em entrevista a Winerip (2008), publicada no The New York Times, a mãe de Michael Phelps, Deborah Phelps, esclareceu que o filho tomou Ritalina® por apenas dois anos, dos 9 aos 11 anos, quando o uso do medicamento foi descontinuado. Deve-se ressaltar que os medicamentos receitados para o tratamento do TDA/H são considerados dopping.

Apesar de Michael Phelps ter utilizado a Ritalina® (fabricado pela Novartis) como tratamento para o TDA/H, a Janssen Cilag Farmacêutica, fabricante do Concerta® (concorrente da Ritalina®) contratou Deborah Phelps para falar sobre suas experiências com TDA/H no site patrocinado pela multinacional.

O recrutamento de celebridades para campanhas publicitárias é uma estratégia mercadológica da qual as farmacêuticas se valem para dar maior visibilidade a seus medicamentos, como fez, por exemplo, o laboratório Shire, que convidou o músico e vocalista Adam Levine, do grupo de sucesso Maroon 5, para a campanha de marketing do medicamento Venvanse® (anexo F) que, assim como o metilfenidato Ritalina®, é utilizado no tratamento do TDA/H e tem como princípio ativo a família das anfetaminas. A campanha foi veiculada em outdoors, revistas médicas e não médicas dos EUA.

Os grupos de apoio a pacientes de TDA/H justificam que muitos pais resistem em ter seus filhos medicados por causa do estigma da doença mental e, por esse motivo, é necessário fazer uso da publicidade para combater essa resistência.

No entanto, Frances (2009) alerta que a FDA, órgão americano similar à brasileira Anvisa, vem advertindo todos os grandes fabricantes de medicamentos para TDA/H por publicidade enganosa, tendo em vista que os efeitos negativos das drogas vêm sendo omitidos ou descritos em letras minúsculas obscurecido por imagens.

Para Moysés e Collares (2013), a medicalização do processo ensino- aprendizagem tem a ver com a biologização da vida, ou seja, transformar demandas sociais em demandas biológicas. Esse ponto de vista vai de encontro ao fato de

que o ambiente escolar vem testemunhando o aumento de diagnósticos médicos que buscam explicar o mau rendimento escolar por meio de déficits neurológicos, determinados pela constituição orgânica do aluno. Ao estabelecer que tais dificuldades sejam condição exclusiva do aluno, as discussões político-pedagógicas são abafadas e a escola é desresponsabilizada, pois o diagnóstico serve para justificar que, se o indivíduo não se adapta, não é em razão do meio ambiente, e, sim, porque seu organismo está falhando, ou seja, o TDA/H exime o ambiente escolar de qualquer responsabilidade pela não aprendizagem e mau comportamento da criança.

Portanto, quando a criança está fora dos padrões ditados pela escola, muitas vezes é o educador quem sugere aos pais que procurem ajuda médica. Basta que o aluno manifeste condutas contrárias ao padrão idealizado para que se conjecture sua patologização. A normalidade passa a ser referendada cientificamente conforme as determinações do DSM.

A relação estabelecida entre a criança, o TDA/H e o universo escolar baseia-se nas descrições e critérios flexíveis do DSM, que facilitam o caminho para o tratamento medicamentoso. O critério que ecoa repetidamente entre as diversas patologias listadas no DSM-5 é digno de nota: o transtorno “[...] deve ser considerado apenas quando os sintomas interferem acentuadamente no trabalho ou na escola ou em atividades sociais costumeiras e relacionamento” (APA, 2014 p. 723).

O trecho mostra a função de captura que o DSM é capaz de exercer com relação às experiências do cotidiano, transformando-as em patologias. Diante da ausência de achados laboratoriais que comprovem a existência de determinados transtornos mentais, como no caso do TDA/H, a psiquiatria moderna expõe um contrassenso: ao mesmo tempo que a ciência registra a falta de marcadores biológicos em vários transtornos mentais, sua prática clínica acredita na existência deles.

Assim, o TDA/H parece sugerir uma prática clínica e terapêutica que indica parcialidade da concepção, ou seja, transformou-se um problema existencial em uma disfunção neuroquímica que, longe de possuir bases científicas, foi legitimado pela sociedade, pelo poder médico e pelo marketing da indústria farmacêutica, que apresenta seus medicamentos como novos bens de consumo, atrelados à condição de produção de bem-estar, felicidade e sucesso.

Um das estratégias utilizadas pelo marketing é o culto às celebridades. Celebridades vendem, formulam opiniões, sedimentam representações. Diante desse cenário, a mídia tem pouco espaço para a verdade.

Para Moscovici (1978), a construção de uma representação social está vinculada à qualidade da informação, ao interesse pessoal e à influência que a sociedade exerce sobre o indivíduo. Dessa forma, a mídia é uma difusora de representações sociais, isto é, a mídia atua com a produção, reprodução e dispersão das representações sociais que norteiam a concepção que as pessoas têm de si e dos outros.

Sob a perspectiva da representação social, “comunicação” é um processo pelo qual uma pessoa influencia outro indivíduo e vice-versa; a influência é recíproca e contempla um processo mais amplo que é o da informação que acontece pela difusão de conhecimentos entre comunicador e receptor. O TDA/H possui como comunicadores as multinacionais farmacêuticas que controlam os motivos sugeridos à sociedade para a compra de seus medicamentos: bem-estar, felicidade, bom rendimento escolar, sucesso. Esse controle é mensurado pelo retorno da sociedade: quanto maior a compra dos medicamentos, mais o anunciante manterá suas mensagens, caso contrário, modifica-se a estratégia ou retira-se o produto do mercado.

Assim, para Conners (2013), psicólogo e professor da Universidade de Duke, em entrevista concedida ao The New York Times, no ano de 2013, a ascensão do diagnóstico de TDA/H e a indicação de fármacos ao longo dos anos marcham em paralelo com uma bem-sucedida campanha de vinte anos feita pelas multinacionais farmacêuticas para popularizar o TDA/H e divulgar os fármacos que prometem o sucesso acadêmico e a capacidade de conter as mentes mais inquietas.