Resumo: um homem com 55 anos internado por cólica renal e hidronefrose está agora com sinais de sepse e choque séptico afetando múltiplos órgãos. O foco de infecção é o trato urinário, sendo que isto deve determinar a escolha antibiótica. A presença de taquicardia, taquipneia, hipotensão, hipoxemia e baixo débito urinário, associados à alteração do estado mental, são manifestações de resposta à sepse. Nestes casos, deve-se cancelar a altacancelar a alta hospitalar, administrar bólus de 20 mL/kg de solução salina, iniciar hospitalar, administrar bólus de 20 mL/kg de solução salina, iniciar medidas do ERR e transferir o paciente para a UTI.
medidas do ERR e transferir o paciente para a UTI. Diagnóstico mais provável:
Diagnóstico mais provável: o diagnóstico mais provável é sepse, com síndrome de resposta inflamatória sistêmica e disfunção de múltiplos órgãos, provavelmente causada por pielonefrite obstrutiva.
Avaliação da gravidade:
Avaliação da gravidade: um escore de detecção precoce com base em alterações dos sinais vitais é uma boa forma objetiva para avaliar a gravidade de pacientes potencialmente críticos. Esta instabilidade do paciente indica uma necessidade para atenção médica imediata.
Próximos passos no tratamento:
Próximos passos no tratamento: as primeiras intervenções a serem consideradas são a correção da hipoxemia grave e a hidratação agressiva, para restaurar a pressão sanguínea, melhorar a taquicardia, aumentar o débito cardíaco e aumentar o débito urinário.
Prioridade na primeira hora de manejo:
Prioridade na primeira hora de manejo: administrar a antibioticoterapia correta com cobertura para os patógenos mais comumente envolvidos. O tratamento com base em metas deve seguir as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (Campanha de Sobrevivência à Sepse). O ureter e o rim obstruídos devem ser drenados.
ANÁLISE ANÁLISE
Objetivos
1. Reconhecer os sinais precoces de doença crítica.
2. Estar familiarizado com as estratégias de tratamento para correção dos sinais vitais alterados, bem como com o tratamento precoce direcionado por metas.
Considerações
O paciente descrito neste cenário estava para receber alta hospitalar. A enfermeira percebeu os sinais vitais alterados, os quais estavam dramaticamente desviados da normalidade. A hipotensão, a taquicardia, a hipoxemia e a confusão são muito desconfortáveis. Por exemplo, a SaO2 de 80% provavelmente se associa a uma pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) de 45 mmHg, a qual é incompatível com a vida. Portanto, a primeira intervenção é oxigênio! Este hospital possui uma ERR, que é uma equipe multidisciplinar que avalia de forma rápida os pacientes com doença potencialmente crítica. A ERR utiliza um protocolo eficiente de avaliação objetiva do estado clínico do paciente. Demora na avaliação, no reconhecimento ou no tratamento poderia levar a consequências adversas, inclusive à morte.
Detecção precoce de doença crítica
Detecção precoce de doença crítica
O reconhecimento precoce de uma doença crítica é crucial para reduzir O reconhecimento precoce de uma doença crítica é crucial para reduzir morbidade e mortalidade.
morbidade e mortalidade. A taxa de mortalidade é de cerca de 5% entre todos os pacientes hospitalizados, mas aumenta para 15% em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Em casos de sepse e lesão pulmonar aguda, a taxa de morte pode atingir 50%. Cuidados críticos são extremamente dispendiosos, e os custos de UTI representam aproximadamente 15% de toda a despesa hospitalar. As ERRs, ou equipes de emergências médicas, desenvolvidas recentemente, consistem em um grupo de médicos e enfermeiras que leva o treinamento do cuidado crítico à beira do leito. Suas intervenções precoces com líquidos intravenosos e antibióticos para pacientes hospitalizados que mostram sinais precoces de sepse com deterioração hemodinâmica, como taquicardia, baixa pressão sanguínea, baixo débito urinário, febre e alterações do estado mental, têm reduzido marcadamente morbidade e mortalidade.
Equipes de resposta rápida
Equipes de resposta rápida. A detecção precoce de deterioração clínica de um paciente oferece uma grande oportunidade para provar o adágio de Bem Franklin, que diz “uma onça de prevenção vale uma libra de remediação”. As ERRs são organizadas para intervir tão logo quanto possível antes da condição do paciente piorar muito o seu estado, ajudando a estabelecer o prognóstico mais eficaz. Desde que a maioria dos pacientes nesta situação necessite cuidados respiratórios, fisioterapeutas têm sido considerados membros-chave das ERRs, e a maioria dos hospitais já implementou estas equipes com um fisioterapeuta como membro. Além disso, uma enfermeira intensivista, um médico, um assistente médico[NT][NT] e/ou um farmacêutico são
todos componentes importantes da equipe. O seu treinamento tem reduzido drasticamente tanto a incidência de paradas cardiorrespiratórias quanto as subsequentes mortes. Também tem reduzido o número de dias de permanência na UTI, de permanência hospitalar e a mortalidade intra- hospitalar. Isso tem resultado em um aumento no número de pacientes que recebe alta hospitalar com recuperação total.
Sistemas de escore
Sistemas de escore utilizando observações rotineiras e sinais vitais mensurados pela enfermagem e técnicos de enfermagem são usados para
avaliar a possível decaída no estado dos pacientes. Essa deterioração frequentemente precede um futuro declínio nos parâmetros fisiológicos. Dessa forma, uma falha da equipe assistencial na identificação de alterações nas funções respiratória ou cerebral coloca os pacientes em risco de uma parada cardiorrespiratória. O cuidado subótimo, prévio à admissão na UTI, leva a uma elevada mortalidade. Em função das limitações de recursos, o número de pacientes que podem ser monitorados e tratados em uma UTI é limitado. A seleção dos pacientes que podem beneficiar-se mais de cuidados críticos é crucial. A identificação precoce de pacientes internados em risco de declínio por meio da mensuração de parâmetros fisiológicos reduzirá o número de ressuscitações cardíacas necessárias imediatamente antes da internação na UTI.
O escore de alerta precoce (EWS, do inglês early awareness score) O escore de alerta precoce (EWS, do inglês early awareness score). O EWS é uma ferramenta para avaliação à beira do leito baseada em cincocinco parâmetros fisiológicos: pressão arterial sistólica (PAS), frequência parâmetros fisiológicos: pressão arterial sistólica (PAS), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), temperatura e resposta cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), temperatura e resposta neurológica.
neurológica. A proposta das ERRs é utilizar protocolos, os quais reconhecerão o declínio hemodinâmico o mais precocemente possível. Este tratamento pode ser iniciado antes da chegada do médico assistente ou do médico intensivista, os quais, uma vez presentes, podem dar ordens individualizadas. Se a pressão sanguínea permitir, precauções para prevenção de aspiração, como elevação da cabeceira de 30° a 45° devem ser instituídas se existir alteração de sensório ou outro sinal de aumento do risco de aspiração. O paciente deve ser transferido para a UTI para posterior manejo e monitoração contínua com terapia guiada por metas conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (Campanha de Sobrevivência à Sepse). Parada cardiorrespiratória tem sido associada com falência em corrigir declínio fisiológico da oxigenação (respiração), hipotensão (pressão arterial) e sensório (ver Quadro 1.1). Estes achados podem estar presentes até oito horas antes de uma eventual parada cardiorrespiratória. A introdução do sistema de resposta rápida tem acelerado uma solicitação precoce de leito na UTI e, em muitos casos, tem evitado uma admissão na UTI quando o paciente apresenta uma melhora rápida atingindo estabilidade clínica em pouco tempo.
Quadro 1.1
Quadro 1.1 • INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Instabilidade indicada por um ou mais
Instabilidade indicada por um ou mais dos seguintesdos seguintes sinais:
sinais:
Perfusão inadequada Perfusão inadequada indicada por um ou mais indicada por um ou mais dos seguintes sinais: dos seguintes sinais:
Hipotensão + Lactato 2 mmol/L>
Taquicardia não responsiva ao tratamento + Enchimento capilar prolongado (> 3 segundos) Alteração ortostática dos sinais vitais + Redução do débito urinário Necessidade de múltiplos bólus intravenosos para
manutenção de pressão arterial ou perfusão adequada
+ Alteração do sensório Necessidade de medicamentos inotrópicos ou
vasopressores intravenosos para manutenção de pressão arterial ou perfusão adequada
+ Extremidades frias e moteadas
SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS
Frequência respiratória
Frequência respiratória. A FR varia com a idade, mas a faixa normal para um adulto é de 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto. A FR é um indicador de potencial disfunção respiratória. Uma FR elevada, > 25 a 30, é um fator de mau prognóstico em pacientes com pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e outras doenças, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Pressão arterial.
Pressão arterial. A pressão arterial (PA) apresenta duas medidas; uma mais alta, a pressão sistólica (contração ventricular), e uma mais baixa, a pressão diastólica (enchimento ventricular). Uma PA (em mmHg) de 120 de sistólica e 80 de diastólica é considerada normal. A diferença entre a pressão sistólica e a diastólica é chamada pressão de pulso (PP). Uma PP reduzida ou estreita sugere perda de volemia intravascular significativa. Se a pressão de pulso é extremamente baixa, < 25 mmHg, a causa pode ser um baixo volume de ejeção, como na ICC ou no choque. Um valor de PP reduzido também pode ser causado por estenose valvar aórtica ou tamponamento cardíaco.NãoNão há um valor absoluto natural ou “normal” para a PA, mas sim uma faixa há um valor absoluto natural ou “normal” para a PA, mas sim uma faixa de valores. Quando excessivamente elevados, estes
de valores. Quando excessivamente elevados, estes valores são associadosvalores são associados a risco aumentado de doença cerebrocardiovascular ou cardiopatia. A a risco aumentado de doença cerebrocardiovascular ou cardiopatia. A PA, em geral, é
PA, em geral, é mensurada nos braços, mas também pode ser medida naspernas, a qual é chamada PA segmentar e avalia estenose ou oclusãomensurada nos braços, mas também pode ser medida nas pernas, a qual é chamada PA segmentar e avalia estenose ou oclusão arterial nos membros inferiores.
arterial nos membros inferiores. Pulso
Pulso. O pulso é resultado da expansão física das artérias. A frequência cardíaca é, geralmente, medida no punho ou na fossa cubital, sendo registrada em batimentos por minuto (bpm). O pulso é comumente mensurado na artéria radial. Se o pulso não puder ser mensurado no punho, pode ser mensurado na fossa cubital (artéria braquial), na região cervical sobre a artéria carótida (pulso carotídeo), atrás do joelho (artéria poplítea) ou no pé (artéria dorsal do pé ou artéria tibial posterior). A FC também pode ser mensurada na ausculta ao coração diretamente com o estetoscópio. Um pulso irregular com pulos regulares é muito sugestivo de fibrilação atrial. Frequências < 60 ou > 100 são definidas como bradicardia e taquicardia, respectivamente. Quando há um pulso regular e rápido, taquicardia sinusal ou taquiarritmia supraventricular devem ser consideradas.
Temperatura
doença, especialmente quando precedida de calafrioscalafrios. Infecção ou inflamação sistêmica é indicada pela presença de febre (temperatura > 38,5 °C em uma medida, ou sempre > 38 °C), ou uma elevação significativa da temperatura normal do indivíduo. A febre aumenta a FC em 10 bpm a cada 0,4 °C acima do normal.A redução da A redução da temperatura (hipotermia)temperatura (hipotermia), < 35 °C, também deve ser valorizada, desde que seja um sinal ominoso para gravidade, sendo mais perigosa do que a hipertermia. A temperatura corporal é mantida por meio de um equilíbrio entre produção e perda de calor corporal. Antipiréticos não devem ser mantidos. O paciente deve ser mantido confortável, e a reposição de líquidos deve ser utilizada para combater a perda hídrica induzida pela febre. A ausência de febre não indica a ausência de infecção. É pouco provável que picos febris elevados, entre 40 °C e 40,6 °C, sejam de srcem séptica; eles podem significar alergia a fármacos ou reação transfusional. Febre e outros sinais vitais são essenciais para o diagnóstico da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Ver Quadro 1.2.
Quadro 1.2
Quadro 1.2 • SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES
Temperatura > 38 °C ou < 36 °C Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência respiratória > 20 movimentos respiratórios por minuto ou PaCO2 < 32 mmHg Contagem leucocitária > 12.000/ L ou < 4.000/ L, ou > 10% de formas jovens
A sepsesepse é definida como SIRSSIRS em resposta a um processo infecciosoprocesso infeccioso confirmado. A sepse grave
confirmado. A sepse grave é definida como sepse com disfunção orgânica,sepse com disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. O choque séptico
hipoperfusão ou hipotensão. O choque séptico é definido como hipotensãohipotensão ou hipoperfusão induzidas por sepse, independente da adequada ou hipoperfusão induzidas por sepse, independente da adequada ressuscitação volêmica.
ressuscitação volêmica. O quinto sinal vital
O quinto sinal vital. A expressão “quinto sinal vital”, em geral, refere-se à dor
dor ou à mensuração da SaOmensuração da SaO22.. O tamanho e a simetria das pupilas, assim como a reatividade à luz também podem ser utilizados como sinais vitais. Muitos serviços de emergência médica preconizam a utilização da oximetria de pulso e dos níveis glicêmicos como sinais vitais em conjunto com a FC, a FR e a PA. Uma saturação pela oximetria de pulso entre 90 e 92%saturação pela oximetria de pulso entre 90 e 92% significa uma pressão parcial alveolar de
significa uma pressão parcial alveolar de oxigênio (PAOoxigênio (PAO22) em torno de 60) em torno de 60 mmHg
mmHg e deve ser o limite inferior aceitável para a suplementação de O 2
. A SaO2 de 90% representa o ponto de inflexão da curva de dissociação da hemoglobina. Abaixo deste valor, ocorre uma rápida dessaturação da hemoglobina; acima deste valor, há pouco ganho na capacidade de transporte de O2 pela hemoglobina.
CUIDADO GUIADO POR PROTOCOLO CUIDADO GUIADO POR PROTOCOLO
Os protocolos são ferramentas de tomada de decisão em que intervenções diferenciadas são aplicadas guiadas por diretrizes explícitas e avaliações regulares do paciente. Ainda que sejam implementados por médicos ou pela enfermagem, os protocolos servem para padronizar as práticas de cuidado, reduzir a variação desnecessária no cuidado e auxiliar na implementação de terapias baseadas em evidências. Os protocolos têm sido associados com melhoras na qualidade do cuidado crítico. Estes incluem protocolos para sedação, desmame da ventilação mecânica, ventilação pulmonar protetora em lesão pulmonar aguda, precoce ressuscitação adequada em sepse grave e moderado controle glicêmico em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca.
O cuidado guiado por protocolos oferece uma oportunidade única para melhorar o cuidado de pacientes que não têm acesso a um intensivista. Enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas podem implementar protocolos com sucesso. Hospitalistas especializados em cuidados agudos devem ser hábeis para oferecer serviços médicos necessários similares à UTI e tomar decisões guiadas pelos protocolos a cada minuto. Protocolos não são superiores a decisões tomadas por um intensivista ou outro médico qualificado. Em situações com quantitativo médico ideal, protocolos não têm srcinado melhores resultados de forma consistente; contudo, nem todas as UTIs apresentam o necessário quantitativo de intensivistas e equipe multidisciplinar treinada para fornecer cuidado ótimo. A evidência sugere que, nesta situação, os resultados são melhores quando as decisões rotineiras são padronizadas e independentes de preferências individuais.
Há uma miríade de resultados laboratoriais que pode ser obtida rapidamente para auxiliar no diagnóstico e no tratamento dos pacientes. São exemplos: eletrocardiograma, gasometria arterial, eletrólitos, SaO2, enzimas cardíacas, ecocardiografia, TC e ultrassonografia. A avaliação adequada da condição física e dos sinais vitais do paciente permitirá uma aplicação rápida e correta do tratamento mais adequado. Odiagnóstico diferencial dos problemas dodiagnóstico diferencial dos problemas do paciente deve identificar imediatamente os eventos mais catastróficos paciente deve identificar imediatamente os eventos mais catastróficos que sejam potencialmente tratáveis e reversíveis.
que sejam potencialmente tratáveis e reversíveis.
O padrão-ouro atual para a organização de serviços críticos exige a presença de intensivista na equipe multidisciplinar, enfermagem,
fisioterapeutas, nutricionistas e farmacêuticos clínicos. O cuidado multidisciplinar liderado por um intensivista é preconizado como um elemento crucial para uma bem-sucedida prática baseada em evidências no manejo de pacientes criticamente doentes.
CORRELAÇÃO COM O CASO CLÍNICO CORRELAÇÃO COM O CASO CLÍNICO
Ver também Caso 2 (Transferência do paciente da unidade de terapia intensiva), Caso 3 (Escores e prognósticos dos pacientes) e Caso 4 (Monitorização hemodinâmica).
QUESTÕES DE COMPREENSÃO QUESTÕES DE COMPREENSÃO
1.1 Uma mulher com 71 anos é trazida para a UTI por uma enfermeira devido à confusão, à febre e à dor no flanco. Ao exame físico, sua temperatura é de 38,5 °C, PA de 82/48 mmHg, FC de 123 bpm e FR de 30 ipm. Também são notados ao exame físico mucosas secas, dolorimento no ângulo costovertebral, reduzido turgor cutâneo e ausência de edema. Os leucócitos estão em 15.600/ L; o exame qualitativo da urina (EQU) mostra 50 a 100 leucócitos e muitas bactérias por campo de alta resolução. A paciente apresenta acidose metabólica com diferença de ânions (anion gap) elevada e nível de lactato elevado. Antibioticoterapia é iniciada. Qual das medidas a seguir, mais provavelmente, melhora a sobrevida desta paciente?
A. Ressuscitação volêmica agressiva B. Infusão de albumina humana a 25%
C. Monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar D. Manutenção da hemoglobina acima de12 g/dL
E. Manutenção da PCO2 abaixo de 50 mmHg
1.2 Um homem com 29 anos é submetido a uma colecistectomia por videolaparoscopia sem intercorrências. Na noite após a cirurgia, a enfermeira é chamada para atender o paciente por queixa de dor abdominal e identifica uma queda da hemoglobina de 3 g/dL em relação ao valor do pré-operatório, uma FC de 130 bpm, uma PA de 80/40 mmHg e um débito urinário de 120 mL nas últimas oito horas. Qual dos itens a seguir é o diagnóstico mais provável?
A. Choque séptico B. Choque hemorrágico C. Choque cardiogênico D. Embolia pulmonar E. Choque anafilático
RESPOSTAS RESPOSTAS
1.1 A.A. Agressiva ressuscitação volêmica com resolução da acidose láctica dentro das primeiras seis horas tem um efeito benéfico na sobrevida de pacientes com sepse grave. Esta paciente tem sepse grave presumivelmente secundária à pielonefrite. O tempo de início da ressuscitação influencia a sobrevida. Terapia precoce guiada por metas que incluam intervenções oferecidas nas primeiras seis horas visando a manter uma saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) > 70% e resolver a acidose láctica ocasionam melhores taxas de sobrevida do que a ressuscitação iniciada mais tardiamente. Cristaloides são administrados muito mais frequentemente do que coloides, pois não há dados suportando a utilização rotineira de coloides no lugar de cristaloides. Transfusões sanguíneas podem fazer parte do esforço de ressuscitação para pacientes anêmicos em choque. Em pacientes estáveis na UTI que não estão em choque, um limiar transfusional de 7 g/dL de hemoglobina é uma meta conservadora aceitável, mas isto não se aplica ao tratamento de pacientes com sepse grave, nos quais um hematócrito < 30% é um razoável disparador para transfusão.
1.2B.B. Este paciente tem hipotensão e taquicardia, além de oligúria. O débito urinário é < 0,5 mL/kg/h. Esta constelação de achados em um paciente no pós-operatório é mais consistente com choque hemorrágico ou choque hipovolêmico. Provavelmente, há uma lesão vascular intra-abdominal, a menos que se prove o contrário. Os primeiros passos no tratamento deste paciente devem incluir a colocação de dois acessos venosos calibrosos, a infusão imediata de solução fisiológica e a avaliação rápida para hemorragia intra-abdominal com correção cirúrgica, caso confirmada.
DICAS CLÍNICAS DICAS CLÍNICAS
▶ O reconhecimento precoce de alterações nos sinais vitais e no sensório é crucial para
a detecção precoce de declínio no estado do paciente e na prevenção de parada cardiorrespiratória.
▶ A monitorização à beira do leito, contínua ou frequente, da SaO2 é considerada
atualmente o quinto sinal vital e fornece uma leitura confiável do pulso e aproximada da PaO2 (gasometria arterial, SvO2).
▶ A expressão “quinto sinal vital” pode referir-se à dor ou à SaO2 como um sinal vital. ▶ As ERRs guiadas por protocolos têm reduzido significativamente a morbidade e a
mortalidade de pacientes hospitalizados, em parte pelo grande decréscimo nas paradas cardiorrespiratórias intra-hospitalares.
▶ A saturação de oxigênio de 90%, medida pela oximetria, é equivalente a uma PaO 2 de
60 mmHg, sendo o ponto de inflexão da curva de dissociação da hemoglobina, este valor de SaO2 é considerado o mínimo aceitável.
▶ Febre e outros sinais vitais são fundamentais para o diagnóstico da SIRS, podendo ser
REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS
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