DEFINIÇÕES DEFINIÇÕES
RADIOGRAFIA TORÁCICA OBTIDA COM APARELHO
RADIOGRAFIA TORÁCICA OBTIDA COM APARELHO
PORTÁTIL:
PORTÁTIL: modalidade para realização de radiografias torácicas à beira do leito. Pacientes frequentemente estão em posição supina ou semissupinados para realização da técnica anteroposterior, na qual as partículas de raio X atravessam o tórax entrando através da parede anterior. Esta orientação reduz a qualidade da imagem e a capacidade de detectar pequenos pneumotóraces e hemotóraces em função da posição supina. Radiografias obtidas com aparelho portátil são úteis para confirmar a posição de tubos endotraqueais e identificar infiltrados ou derrames potencialmente patológicos.
ULTRASSONOGRAFIA:
ULTRASSONOGRAFIA: as interfaces teciduais refletem as ondas sonoras. Estes “sinais acústicos” podem ser transformados em imagens bidimensionais que representam a anatomia abaixo do transdutor do aparelho de ultrassonografia. As imagens mostradas no alto do visor são as mais próximas do transdutor, ao passo que as mais afastadas do transdutor aparecem na base do visor. Ar no subcutâneo e estruturas densas (isto é, ossos, cálculos e corpos estranhos) podem criar artefatos que distorcem as imagens da ultrassonografia. A compleição física e a falta de interface entre a pele e o transdutor secundária a curativos cirúrgicos ou feridas também podem limitar a visibilidade e a qualidade das imagens. A ultrassonografia (US) na UTI é útil para fins diagnósticos (detecção de pneumotóraces, de líquido intraperitoneal ou da presença de urina na bexiga), ou para guiar procedimentos à beira do leito (punção de acessos venosos centrais, punção de linha arterial, punção de acessos venosos periféricos e drenagem de coleções pleurais e intraperitoneais).
ECOCARDIOGRAFIA:
ECOCARDIOGRAFIA: é a ultrassonografia utilizada especificamente para avaliar a anatomia e a função cardíacas. Os ecocardiógrafos atuais também possuem funções computadorizadas, como o Doppler a cores e a análise da forma das ondas para quantificação dos padrões de fluxo através (e dentro) das regiões anatômicas do coração. A adição da análise de fluxo a um programa de mensuração de volume aumenta a capacidade diagnóstica dos ecocardiogramas. Como nas outras formas de ultrassonografia, ar no subcutâneo, feridas e compleição física também interferem na qualidade das imagens obtidas em nível individual. A ecocardiografia é útil para determinação do desempenho cardíaco e do estado volêmico em pacientes
ABORDAGEM CLÍNICA ABORDAGEM CLÍNICA
Radiografias de tórax portáteis na unidade de terapia intensiva
Radiografias torácicas obtidas com aparelho portátil permitem a avaliação de pacientes críticos com alterações respiratórias agudas ou progressivas. Uma das maiores vantagens destes procedimentos à beira do leito é que se evita a instabilidade durante o transporte. Independentemente da redução na qualidade da imagem, radiografias de tórax à beira do leito são úteis na identificação de diversas situações que exigem intervenção imediata (Quadro 6.1).
Quadro 6.1
Quadro 6.1 • INDICAÇÕES DIAGNÓSTICAS DAS RADIOGRAFIAS OBTIDAS COM APARELHO PORTÁTIL
Intubação seletiva do brônquio principal direito
TET em posição alta (isto é, quando o balonete do TET está ao nível ou acima das cordas vocais)
Mau posicionamento de outros equipamentos médicos (isto é, sondas nasoenterais, linhas centrais e drenos torácicos)
Pneumotórax Hemotórax Derrame pleural Edema pulmonar Pneumonia
Colapso lobar por tampões mucosos Infiltrados bilaterais secundários à SARA
TET, tubo endotraqueal; SARA, síndrome da angústia respiratória aguda.
Radiografias torácicas obtidas com aparelho portátil são menos úteis no diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP) como causa de insuficiência respiratória. Pacientes com radiografias aparentemente normais podem ter TEP como causa das suas alterações de ventilação-perfusão. Se os achados da radiografia não elucidam a causa e o paciente é de risco para TEP, angiografia por TC (angio-TC) pode ser útil para confirmar ou descartar TEP. Historicamente, a prática de radiografias diárias “rotineiras” era comum em UTI. Em uma metanálise recente, esta prática foi comparada à alternativa de somente realizar as radiografias quando clinicamente indicado. Não houve diferença na mortalidade, no tempo de internação na UTI ou do número de dias em VM nos dois grupos. Pacientes que foram avaliados somente quando clinicamente indicado foram expostos a menos radiação, além de ter havido redução dos custos hospitalares.
Ultrassonografia à beira do leito na unidade de terapia intensiva
O advento de ultrassonógrafos pequenos e portáteis com boa resolução de imagem e melhor visualização de estruturas profundas tem feito da US à beira do leito uma ferramenta valiosa em terapia intensiva. Em comparação aos tomógrafos, a US dispensa o transporte do paciente crítico e não é associada à exposição de radiação ou contraste intravenoso. Com frequência,
está mais disponível e pode ser repetida mais facilmente do que a TC. Acessibilidade e a facilidade de uso têm tornado a ultrassonografia uma extensão do exame físico na avaliação dos pacientes críticos. A ultrassonografia pode ser utilizada em quase todas as regiões anatômicas. No tórax, a avaliação ultrassonográfica da pleura pode confiavelmente descartar pneumotórax. A função cardíaca pode ser avaliada de várias formas, incluindo estimativas da fração de ejeção e avaliação qualitativa da simetria da contração miocárdica. No abdome, a visualização das variações do diâmetro da veia cava inferior (VCI) durante o ciclo respiratório pode fornecer uma estimativa do estado volêmico venoso central. A avaliação ultrassonográfica focada para o trauma (FAST, do inglêsfocused assessment with sonography for trauma) permite avaliações iniciais e sequenciais quanto ao aumento de líquido intraperitoneal, o que pode significar hemorragia não controlada após trauma abdominal (Quadro 6.2).
Quadro 6.2
Quadro 6.2 • AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA FOCADA PARA O TRAUMA
Ainda que este método tenha sido desenvolvido para a avaliação de pacientes com trauma na emergência, oferece uma abordagem organizada para avaliação do compartimento abdominal na UTI. Três dos quatro pontos do FAST avaliam o abdome, e o ponto não abdominal avalia o pericárdio do paciente.
Componentes abdominais do FAST:
1. Quadrante superior direito – determina a presença de líquido infra-hepático 2. Quadrante superior esquerdo – determina a presença de líquido em torno do baço 3. Região suprapúbica – determina a presença de líquido na pelve
FAST, avaliação ultrassonográfica focada para o trauma; UTI, unidade de terapia intensiva.
A ultrassonografia também oferece opções terapêuticas. Visualização em tempo real de estruturas venosas centrais durante inserção de cateteres é associada com menor incidência de complicações relacionadas ao procedimento, sendo uma prática endossada pela maioria das entidades médicas. Líquido pericárdico pode ser puncionado de forma mais segura quando a pericardiocentese é guiada pela ultrassonografia. Controle de foco infeccioso, algumas vezes, pode ser realizado pela drenagem guiada por US de coleções torácicas, pericárdicas, abdominais ou em tecidos moles. (Figuras 6.1 a 6.4).
Figura 6.1
Figura 6.1 Deslizamento pleural para descartar pneumotórax: a linha branca brilhante significa a aposição das pleuras parietal e visceral. A seta mostra artefatos tipo “cauda de cometa”, criados pela interface das paredes pleurais. Quando estes achados estão ausentes, aumenta a chance de apresentar pneumotórax. (Cortesia de Arun Ngdev, M.D., Emergency Medicine Residency Program, Alameda Health System.)
Figura 6.2
Figura 6.2 Anatomia da veia cava inferior (VCI) visualizada por meio de ultrassonografia. A visualização da VCI durante o ciclo respiratório permite uma estimativa confiável da volemia. No estado normovolêmico, a VCI estreita-se durante a inspiração e distende-se durante a expiração. Na hipovolemia grave, a VCI colapsa. Na hipervolemia, a VCI não se altera por meio do ciclo respiratório. (Cortesia de Arun Ngdev, M.D., Emergency Medicine Residency Program, Alameda Health System.)
Figura 6.3
tempo real para introdução do cateter: as setas brancas mostram uma agulha entrando na veia jugular interna para um acesso venoso central. (Cortesia de Arun Ngdev, M.D., Emergency Medicine Residency Program, Alameda Health System.)
Figura 6.4
Figura 6.4 Imagem de um abscesso à ultrassonografia. Abscesso subcutâneo. (Cortesia de Arun Ngdev, M.D., Emergency Medicine Residency Program, Alameda Health System.)
Aprendendo a aplicar a ecocardiografia e as tomografias computadorizadas no manejo do paciente crítico
Quando pacientes críticos estão hemodinamicamente instáveis e esforços para ressuscitação não melhoram a perfusão, deve-se considerar se há disfunção cardíaca contribuindo para o quadro clínico. Ecocardiografia à beira doEcocardiografia à beira do leito oferece uma avaliação em tempo real da função cardíaca do leito oferece uma avaliação em tempo real da função cardíaca do paciente.
paciente. A ecocardiografia pode ser utilizada para estimar a movimentação da parede do ventrículo esquerdo (VE), a fração de ejeção (FE), os volumes
de enchimento do coração direito e as pressões venosas pulmonares. As informações obtidas com estas avaliações podem direcionar o início de medicamentos inotrópicos, a necessidade de mais volume, ou a necessidade de vasoconstritores.
Função ventricular esquerda:
Função ventricular esquerda: ecocardiografia à beira do leito pode avaliar qualitativamente a movimentação da parede ventricular esquerda e estimar a função ventricular. Estas estimativas qualitativas com ultrassonógrafos podem ser realizadas por clínicos com treinamento básico em ultrassonografia. Mensurações quantitativas mais sofisticadas podem ser realizadas com equipamentos ligeiramente mais modernos, que podem ser encontrados em muitas UTIs. Esses equipamentos permitem imagens mais claras da parede endocárdica obtendo áreas ventriculares ou volumes durante o ciclo cardíaco. Por registrarem as mudanças nas áreas mensuradas ou volumes do ventrículo durante a diástole e durante a sístole, encurtamentos fracionais ou FE podem ser calculados.
Encurtamento fracional = Área diastólica final – Área sistólica final Área diastólica final
Fração de ejeção =
Volume diastólico final – Volume sistólico final Volume diastólico final
Função ventricular direita:
Função ventricular direita: o ventrículo direito (VD) normalmente é uma câmara complacente com paredes finas e baixas pressões. No paciente crítico, contudo, fatores como o aumento da resistência vascular pulmonar (RVP), disfunção ventricular esquerda ou marcada sobrecarga volêmica podem alterar as pressões rotineiramente encontradas no VD. Um aumento agudo nas pressões ventriculares direitas causa disfunção ventricular direita e, se grave, insuficiência ventricular direita. Assim como na avaliação do VE, a ecocardiografia pode avaliar o VD, qualitativa ou quantitativamente. Achados qualitativos de aumento do VD e movimento paradoxal do septo interventricular sugerem disfunção ventricular direita grave. Para medidas quantitativas, a resolução da imagem deve ser a ideal, para avaliar o volume das câmaras e as medidas de fluxo por Doppler. Se os clínicos estão preparados com treinamento e equipamento básicos, ou mesmo com
treinamento mais avançado e equipamentos ligeiramente mais sofisticados, a ecocardiografia à beira do leito oferece um auxílio acessível e não invasivo para o diagnóstico de pacientes críticos instáveis.
Estado volêmico:
Estado volêmico: a avaliação da ressuscitação adequada é fundamental no manejo de pacientes em choque. A ecocardiografia oferece diversas opções não invasivas para avaliação da pré-carga (isto é, o estado volêmico). Como previamente mencionado, as mudanças do diâmetro da VCI durante o ciclo respiratório podem estimar confiavelmente a pressão venosa central (PVC). Equipamentos capazes de mensurar os padrões de fluxo por Doppler podem elucidar a pré-carga pela mensuração do fluxo por meio da valva mitral e no interior da artéria pulmonar. Além disso, a avaliação ecocardiográfica dos volumes do VE durante o ciclo cardíaco pode estimar a pré-carga ventricular esquerda ao mensurar os volumes diastólicos finais. A tecnologia do Doppler pode ser usada para mensurar o fluxo pela via de saída do VE, permitindo estimar o débito cardíaco (DC).
Patologia anatômica:
Patologia anatômica: além de avaliar as anormalidades de movimentação da parede miocárdica, a ecocardiografia à beira do leito pode ser utilizada para diagnosticar vegetações valvares, ruptura de músculo papilar e aneurismas ventriculares. Defeitos do septo atrial ou do septo ventricular, além de regurgitação valvar, podem ser visualizados com o efeito Doppler. Excesso de líquido pericárdico e o seu efeito sobre o enchimento dos ventrículos durante a diástole identificarão tamponamento fisiológico se a pré-carga estiver comprometida pela quantidade de líquido no espaço pericárdico. Além disso, o manejo do tamponamento pericárdico pode ser efetuado pela pericardiocentese guiada pela US.
Tomografia computadorizada:
Tomografia computadorizada: a TC necessita transporte do paciente à radiologia. Contudo, em alguns casos, a informação obtida supera o risco do transporte. Arteriogramas por TC são o método de escolha para o diagnóstico de TEP. As TCs de tórax, de abdome e de pelve podem determinar focos de sepse que são muito profundos para detecção ou são obscurecidos por artefatos durante a realização de US à beira do leito. As TCs podem guiar a introdução de cateteres de drenagem percutâneos para controle de focos, um componente-chave do tratamento do paciente séptico.
Identificação de focos:
Identificação de focos: quando pacientes pioram clinicamente, a imagem desempenha um papel-chave na identificação do foco do problema (ver Quadro 6.3). Radiografias obtidas com aparelho portátil e ultrassonografias