Transferência de a de pacientes criticamente doentespacientes criticamente doentes
Fornecer cuidado apropriado durante o transporte de e para uma UTI representa um grande desafio. O transporte de pacientes críticos tem se tornado um evento frequente. A centralização de especialidades terapêuticas e um crescente número de opções diagnósticas e terapêuticas fora da UTI são as maiores razões para esta necessidade. Aproximar do paciente os melhores métodos diagnósticos e serviços médico-cirúrgicos reduz os efeitos adversos que acompanham o transporte para fora da UTI. As taxas de infecção também são menores em pacientes que são transportados menos frequentemente para fora da UTI. Na maioria das ocasiões, o transporte de pacientes críticos ocorre dentro do hospital.Porém, o transporte de pacientes críticos é dePorém, o transporte de pacientes críticos é de alto risco, independente da localização.
alto risco, independente da localização. Planejamento adequado, equipamento apropriado e equipe treinada podem minimizar os riscos. O transporte inter-hospitalar de pacientes criticamente doentes é mais problemático do que o TIH em função da distância, do perfil diferente entre hospitais e de planejamento subótimo. Diretrizes do pessoal necessário, incluindo médicos, enfermeiros e paramédicos, foram criadas a partir da experiência adquirida previamente. Vantagens e desvantagens do transporte por ar ou solo devem ser pesadas. Tratamentos específicos, como intubação prévia ao transporte e outros aspectos de suporte avançado de vida, podem ser necessários (Quadro 2.1).
Quadro 2.1
Terminologia Terminologia
Descrição Descrição Transferência clínica
Um paciente é transferido para outro hospital visando a cuidados terciários ou facilidades que não estão disponíveis no hospital de srcem
Transferência não clínica
Um paciente é transferido de um hospital por ausência de leitos disponíveis
Readmissão Um paciente retorna ao hospital de origem quando um leito se torna disponível
Pacientes criticamente doentes
Um paciente em risco, ou mostrando sinais de deterioração e que necessita de transferência para uma região que ofereça níveis mais elevados de cuidado para qualquer forma de suporte de órgãos (pacientes nível 2 ou nível 3)
Nível 2 Pacientes nível 2 necessitam de observação detalhada ou de intervenção, incluindo suporte para um único órgão falho ou cuidado pós-operatório. Além disso, pacientes com redução de um grau mais elevado de cuidado são classificados como de nível 2
Nível 3 Pacientes nível 3 necessitam de suporte respiratório avançado isolado ou de suporte respiratório básico associado a pelos menos dois outros órgãos falhos. Este nível inclui todos os pacientes complexos necessitando de suporte para disfunção de múltiplos órgãos
Distúrbios fisiológicos significativos são frequentes durante o TIH, incluindo variações na frequência cardíaca (FC), na pressão arterial (PA) ou na saturação de oxigênio (SaO2). Contudo, a variabilidade fisiológica também é comum em pacientes criticamente doentes em circunstâncias estacionárias, ocorrendo em 60% desses pacientes em comparação a 66% em pacientes transportados. Uma equipe de transporte apropriadamente treinada pode tratar com segurança estas alterações fisiológicas, mas ainda assim podem ocorrer eventos adversos sérios. Taxas de parada cardiorrespiratória de 1,6% têm sido documentadas durante o TIH. Redução na relação pressão parcial arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) ocorreu em pacientes transportados em ventilação mecânica (VM), sendo comuns alterações graves (redução > 20% do valor basal).Tais alterações persistiram por > 24 horas em 20% dos pacientes transportados. O transporte para fora da unidade foi um fator de risco independente para pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). O TIH também é um dos fatores associados com extubação acidental em pacientes em VM. Comparados a controles que não necessitaram transporte, os pacientes submetidos à TIH têm uma
mortalidade mais elevada (28,6% vs. 11,4%) e uma média de internação na UTI superior. O aumento na mortalidade não foi diretamente atribuível às complicações do transporte, refletindo a maior gravidade da doença em pacientes que necessitaram ser transportados. Contudo, eventos adversos graves ocorrem em 6% de todos os transportes. Ver Quadro 2.2.
Quadro 2.2
Quadro 2.2 • FATORES DE RISCO PREDITIVOS DE EVENTOS ADVERSOS DURANTE O TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR
1. Lesões secundárias prévias ao transporte em vítimas de lesão
2. Níveis de FiO2 superiores a 50% são preditivos de deterioração respiratória durante o transporte
3. Lesões severas com escore elevado, idade superior a 43 anos 4. Número de bombas de infusão e número de infusões recebidas
5. Escores de intervenções terapêuticas graves (TISS, doinglês therapeutic interventions severity score) elevados, mas não o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System (APACHE II)
6. O tempo despendido fora da unidade tem se mostrado correlacionado com o número de eventos adversos técnicos
Problemas relacionados ao transporte foram causas de complicações. Reavaliar o paciente e o equipamento e assegurar assistência treinada antes da transferência foram medidas preventivas importantes.
Transporte do bloco cirúrgico para a UTI
Transporte do bloco cirúrgico para a UTI. Variabilidade hemodinâmica é mais comum em pacientes que são transferidos do bloco cirúrgico para a UTI do que para a realização de procedimentos diagnósticos fora da UTI. Provavelmente, isto é relacionado à necessidade do despertar do paciente após a anestesia. Informação completa e acurada é importante para essas transferências. Idealmente, tanto a equipe médica (cirurgiões e anestesiologistas) quanto a equipe de enfermagem devem passar as informações importantes para a equipe da UTI. Pode ser útil ter uma forma protocolar para que a informação apropriada seja transmitida com segurança. Por outro lado, é vital definir claramente qual médico será responsável por quais aspectos do cuidado do paciente.
Risco e benefício do transporte intra-hospitalar
Risco e benefício do transporte intra-hospitalar. Estudos sugerem que o TIH é importante em muitas circunstâncias. Exames diagnósticos disponíveis por meio de TIH têm gerado mudanças de tratamento em até 39% dos pacientes. Exames radiológicos em pacientes de UTI podem ajudar no direcionamento de importantes alterações terapêuticas.
Organização do transporte
Organização do transporte. Estudos têm mostrado que a utilização de respiradores de transporte reduz a variabilidade dos parâmetros gasométricos comparados à ventilação manual. No entanto, foi demonstrado que a
ventilação manual com monitorização do volume de ar corrente foi superior à VM. Nenhuma variação significativa nos parâmetros gasométricos foi encontrada em pacientes transportados que receberam ventilação manual sob a supervisão de um fisioterapeuta. Alterações nos parâmetros gasométricos se correlacionam com distúrbios hemodinâmicos, como arritmias e hipotensão. A monitorização da capnometria (pressão parcial de gás carbônico exalado [PETCO2]) claramente reduz a variabilidade da pressão parcial arterial de gás carbônico (PaCO2) em adultos. Em crianças, menos de um terço dos pacientes em ventilação manual sem monitorização da PETCO2 tem parâmetros ventilatórios dentro da faixa desejada.
Hipotermia
Hipotermia. Aquecimento ativo durante o transporte previne hipotermia, a qual é comum em pacientes com trauma sob TIH. O uso de equipes de transporte especialmente treinadas foi associada com menos complicações em relação a controles históricos. A presença de médicos durante o transporte não foi claramente relacionada com redução no risco de eventos adversos.
Transferência inter-hospitalar
Transferência inter-hospitalar. Os benefícios de um cuidado ideal em outra instituição devem ser pesados contra os riscos consideráveis do transporte.
Eventos adversos
Eventos adversos. O transporte inter-hospitalar de pacientes críticos é associado a um aumento da morbidade e da mortalidade durante e após o transporte. Mesmo com equipes especializadas em transporte crítico móvel, a mortalidade antes e durante o transporte é significativa (2,5%), independentemente de uma baixa incidência de mortes preveníveis durante o transporte (0,02%-0,04%). Outros têm relatado uma taxa de mortalidade intertransporte ainda mais elevada, com 24% a 70% destes incidentes sendo evitáveis. Deteriorações fisiológicas ocorrem durante 25% a 34% dos transportes de adultos e em 10% a 20% dos transportes de crianças e de neonatos. Em adultosadultos, estas ocorrências são predominantementepredominantemente respiratórias ou
respiratórias ou cardiovasculacardiovascularesres, sendo as mais comuns a dessaturaçãosendo as mais comuns a dessaturação arterial,
arterial, uma relação PaO2/FiO2 reduzida (hipoxemia), hipotensão arterial e taquicardia, respectivamente. O prognóstico a longo prazo de pacientes críticos que necessitam de transporte inter-hospitalar é pior em relação ao dos que não necessitam ser transportados.Pacientes transportados apresentamPacientes transportados apresentam uma mortalidade na UTI mais elevada, bem como uma permanência na uma mortalidade na UTI mais elevada, bem como uma permanência na UTI mais prolongada em relação aos controles.
um aumento de 4% na mortalidade de pacientes transferidos, independentemente de ajuste para o diagnóstico. Não é claro se isto resulta do tempo necessário para o transporte ou de variáveis de confusão não reconhecidas, as quais podem causar um aumento na mortalidade como desfecho de uma elevação na gravidade da doença do paciente.
Predição de eventos adversos.
Predição de eventos adversos. A predição da deterioração do paciente durante o TIH tem se mostrado difícil. O APACHE II, o TISS e o escore fisiológico agudo rápido (RAPS, do inglêsrapid acute physiology score) não se correlacionam com eventos em adultos, e, nas crianças, o escore de risco de morte pediátrico (PRISM, do inglês pediatric risk of mortality) também tem se mostrado não confiável. As variáveis que predizem deterioração em adultos são: idade avançada, necessidade de FiOidade avançada, necessidade de FiO22 elevada, lesõeselevada, lesões múltiplas e estabilização inadequada.
múltiplas e estabilização inadequada. Planejamento do transporte.
Planejamento do transporte. A importância de planejar e preparar o TIH não pode ser menosprezada. Planos ruins levam a um aumento na incidência de eventos adversos e na mortalidade. Em uma auditoria de transferências para um centro neurocirúrgico, 43% dos pacientes tiveram uma avaliação inadequada da sua lesão e 24% receberam ressuscitação subótima. Deficiências na avaliação e na ressuscitação antes da transferência foram identificadas em todos os pacientes que vieram a óbito. Foram desenvolvidas diretrizes para atender esta questão, mas avaliação e ressuscitação inadequadas permanecem sendo problemas frequentes. Alguns encontraram que a aplicação de diretrizes nacionais levou a melhoras modestas no cuidado dos pacientes, com incidência de hipóxia e hipotensão permanecendo inaceitavelmente elevadas.
Seleção de pessoal
Seleção de pessoal. Um mínimo de duas pessoasUm mínimo de duas pessoas, além do(s) motorista(s), deve acompanhar um paciente crítico durante o transporte. O coordenador da equipe pode ser um enfermeiro ou um médico, dependendo das circunstâncias clínicas e locais. É imperativo que o coordenador da equipe tenha treinamento adequado em transporte médico e em suporte avançado de vida cardiovascular (ACLS, do inglês advanced cardiac life support ). Enfermeiras e médicos adequadamente treinados são aceitáveis para o transporte de crianças criticamente doentes. Especialistas equipados e em quantidade apropriada são superiores a equipes improvisadas para transferência de adultos e crianças criticamente doentes, com registros de
uma redução de até 80% em incidentes graves durante o transporte inter- hospitalar de pacientes pediátricos.
Modo de transporte.
Modo de transporte. A escolha entre as três opções (por terra, helicóptero ou avião) é afetada por três fatores básicos: distância, quadro clínico do paciente e condições climáticas. Uma revisão de dados retrospectivos sobre transferência de adultos não demonstrou diferença em mortalidade ou morbidade entre pacientes transportados por ar ou por terra. Uma coorte prospectiva revelou que o transporte aéreo é mais rápido do que o transporte por terra, e que para transferências entre distâncias inferiores a 225 km, o transporte por helicóptero é mais rápido do que por avião. Pacientes politraumatizados graves submetidos a um transporte inter-hospitalar apresentam mortalidade reduzida quando transportados pelo ar em relação ao transporte por terra.
Equipamento e monitorização.
Equipamento e monitorização. As extensas listas de equipamentos e medicações necessárias para o transporte de pacientes críticos devem ser idênticas às utilizadas na UTI. Respiradores mecânicos de transporte utilizados em transferência intra-hospitalar geram menos flutuação dos parâmetros ventilatórios do que a ventilação manual (Ambu). Porém, quando comparados aos respiradores convencionais da UTI, os respiradores de transporte são inferiores em relação à oferta do volume de ar corrente programado, além de apresentarem maior risco de alçaponamento de ar. Atenção extra é necessária quando se troca o respirador da UTI pelo respirador de transporte. Gasometria arterial durante transferência inter- hospitalar permite uma identificação precoce e modificação de alterações de troca gasosa.
Pessoal pré-hospitalar, tempo pré-hospitalar e eficiência na recepção Pessoal pré-hospitalar, tempo pré-hospitalar e eficiência na recepção do paciente.
do paciente. O atendimento pré-hospitalar de pacientes politraumatizados apresenta menor mortalidade secundária ao trauma quando este manejo é realizado por médicos em relação ao cuidado prestado por paramédicos. Os médicos tendem a tratar os pacientes mais agressivamente do que os paramédicos. Quando o cuidado pré-hospitalar é retardado por mais de 60 minutos, pacientes politraumatizados graves apresentam alto risco de morte, tempo de permanência hospitalar prolongado e maior número de complicações. Há uma redução da mortalidade em pacientes politraumatizados graves quando são transferidos imediatamente para um centro de trauma nível I. Pacientes tratados inicialmente em centros de
trauma nível I apresentam menores taxas de mortalidade em um ano do que pacientes tratados em outros locais. Análise por subgrupos sugeriu que o benefício sobre a mortalidade foi restrito aos pacientes mais gravemente politraumatizados.
CORRELAÇÃO COM O CASO CLÍNICO CORRELAÇÃO COM O CASO CLÍNICO
Ver também Caso 1 (Detecção precoce de doença crítica), Caso 3 (Escores e prognósticos dos pacientes) e Caso 4 (Monitorização hemodinâmica).
QUESTÕES DE COMPREENSÃO QUESTÕES DE COMPREENSÃO
2.1 Após uma noite de consumo de álcool elevado, um homem com 29 anos, correu por um corredor e atravessou uma janela de vidros duplos, caindo em pé de uma altura de sete andares. Ele estava inicialmente inconsciente na cena do acidente. Ao entrar na UTI, os seus sinais vitais eram: PA 118/68 mmHg, FC 94 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória (FR) 21 inspirações por minuto (ipm) e SaO2 de 100% com uma máscara facial a 10 L. Ao recuperar a consciência, ele estava extremamente combativo, queixando-se de dor intensa nas fraturas das suas extremidades inferiores. Foi intubado utilizando-se sequência rápida. Apesar da intubação bem-sucedida, o paciente apresentava dessaturação importante intermitente à oximetria. Seu murmúrio vesicular era reduzido bilateralmente e uma grande quantidade de enfisema subcutâneo era identificado no pescoço e na parede anterior do tórax. A radiografia torácica identificou pneumotóraces bilaterais significativos, tratados com a inserção de drenos. Qual é o próximo passo ideal a ser seguido?
A. Estabilizar o paciente à beira do leito.
B. Realizar uma tomografia computadorizada (TC) do tórax. C. Realizar uma TC do abdome.
D. Transportar o paciente para a instituição mais próxima que possua serviços mais especializados.
E. Completar todo diagnóstico por imagem para auxiliar na priorização do tratamento.
2.2 Um menino de 16 anos chega à emergência de um pequeno hospital rural depois de ser retirado de uma casa em chamas com aproximadamente 40% de superfície corporal total queimada. O paciente está respirando espontaneamente, mantendo SaO2 a 100% com 10 L/min de oxigênio por cateter nasal. Sua expectoração apresenta-se escurecida (carbonácea). O hospital que o está atendendo não possui respiradores mecânicos ou um centro para queimados com câmara de oxigenoterapia hiperbárica. Os níveis sanguíneos de monóxido de carbono estão em 40%. Ele está acordado e responsivo. Os sinais vitais, o leucograma e os eletrólitos estão normais. O ECG e a radiografia torácica são normais. A família deseja
transferi-lo para um centro mais bem equipado. O próximo passo mais apropriado no manejo deste paciente é:
A. Checar o nível de carboxi-hemoglobina.
B. Oferecer O2 a 100% e transferi-lo para o hospital mais próximo que possua unidade para atendimento de queimados.
C. Monitorar o paciente atentamente para o desenvolvimento de insuficiência respiratória.
D. Levar o paciente para o bloco cirúrgico para imediato desbridamento eenxertia. E. Transferir o paciente para um centro para queimados via ambulância ou
RESPOSTAS RESPOSTAS
2.1A.A. Estabilização na emergência ou na UTI, se necessário, para preparar o paciente para um transporte seguro visando à investigação adicional. É aconselhado não transferi-lo, exceto quando necessário, para um procedimento cirúrgico, ou até estar estabilizado. Contusões pulmonares bilaterais, um grande pneumomediastino ou volumoso enfisema subcutâneo têm de ser controlados com drenagem torácica bilateral. Não há necessidade de transferência inter-hospitalar. Na sequência, o paciente melhorou rapidamente e teve alta da UTI cirúrgica. Ele continuou evoluindo de forma favorável na unidade de internação e teve alta hospitalar no sétimo dia.
2.2 B.B. Estabilização na emergência e na UTI é fundamental para um transporte seguro até um hospital que possa tratar vítimas de queimaduras e de intoxicação por monóxido de carbono, que tenha VM disponível. Embora este paciente necessite de transferência para um hospital equipado para o manejo de vítimas de queimaduras, o primeiro passo é estabilizá-lo. Independente da sua saturação de 100%, a presença de expectoração carbonácea é um sinal perigoso e deve ser considerada uma indicação da necessidade de intubação e de VM. Outros sinais e sintomas que sugerem esta necessidade são: rouquidão; sibilos; estridor; queimaduras envolvendo as narinas, a boca ou a face; um nível de carboxi-hemoglobina > 10% e um nível de monóxido de carbono > 20%. O bom estado neurológico sugere que os níveis de carboxi-hemoglobina e monóxido de carbono poderão cair após duas horas de oferta de oxigênio a alto fluxo. Descompensação pode indicar a necessidade de intubação para obstrução de via aérea superior secundária ao edema. Desde que intubado e estável, o paciente deve ser transferido pela rota mais rápida disponível para um hospital com unidade para atendimento de queimados, acompanhado por pessoal treinado e todo o equipamento necessário para um transporte seguro.
DICAS CLÍNICAS DICAS CLÍNICAS
▶ O transporte de pacientes críticos tem se tornado uma parte necessária e importante
da prática clínica.
▶ A deterioração fisiológica durante o transporte é ligeiramente mais frequente do que
nos pacientes de UTI não transportados.
▶ O risco do transporte pode ser reduzido pelo planejamento apropriado, incluindo a
disponibilidade de pessoal treinado em transporte hospitalar e a adequada estabilização do paciente prévia ao transporte.
▶ Equipes treinadas e experientes são fundamentais no transporte inter-hospitalar de
pacientes críticos.
▶ As intervenções pré-hospitalares associadas a um melhor prognóstico são (1)
transporte de pacientes gravemente politraumatizados por helicóptero; (2) presença de um médico na equipe de transporte pré-hospitalar; (3) um tempo entre trauma e hospital inferior a 60 minutos; e (4) transferência direta para um centro de trauma nível I.
▶ A transferência correta de pacientes politraumatizados graves e críticos tem mostrado
REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS
Deutschman CC, Neligan PJ. Evidence Based Practice of Critical Care, Expert Consult. Philadelphia: Saunders Publishers; 2011.
Hurst JM, Davis K, Johnson DJ, et al. Cost and complications during in-hospital transport of critically ill patients: A prospective cohort study.J Trauma. 1992;33:582-585.
Koppenberg J, Taeger K. Inter-hospital transport: transport of critically ill patients. Curr Opin naesthesiology. 2002;15:211-215.
CASO 3
CASO 3
Um homem com 78 anos foi internado na UTI por descompensação devido à insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Durante os primeiros dois dias de sua estada na UTI, seu quadro clínico piorou, e ele necessitou intubação orotraqueal e ventilação mecânica (VM). Os familiares, em conversa com os médicos, questionaram sobre o prognóstico do paciente e a sua opinião sobre as chances de recuperação e tempo de sobrevida.
▶O que pode ser usado para predizer a recuperação ou o óbito
neste paciente?
▶Quais são os escores prognósticos para determinação de