Monitorização hemodinâmica
Resumo: este homem com 55 anos, com DAC, apresenta uma descompensação aguda do seu quadro basal. Os dados da monitorização hemodinâmica (MH) evidenciam choque cardiogênico (CC), com hipotensão, hipoperfusão, redução do sensório e extremidades frias. Está com um galope B3 novo. Os dados do CAP indicam sobrecarga volêmica com elevação da PVC e da POAP.
Diagnóstico mais provável:
Diagnóstico mais provável: choque cardiogênico, em função da POAP elevada com DC baixo.
Passos terapêuticos ideais:
Passos terapêuticos ideais: iniciar inotrópicos e otimizar líquidos parenterais de acordo com o DC e a POAP. Iniciar administração de medicamentos redutores da pós-carga e então ajustá-los pela mensuração do CAP e valores do DC. Um balão intra-aórtico (BIA) também pode estar indicado.
ANÁLISE ANÁLISE
Objetivos
1. Entender as metas da MH.
2. Avaliar as várias formas disponíveis para MH aguda. 3. Ser capaz de interpretar os dados da MH.
Considerações
Este é um homem com 55 anos, com angina instável, necessitando infusão de nitroglicerina. No segundo dia de internação hospitalar, apresentou uma piora súbita e sinais de choque cardiogênico. A sua PA é baixa, seu DC é reduzido e ele desenvolveu edema pulmonar. A causa mais provável é falência de bomba cardíaca. Ele necessita de uma rápida reversão de hipoperfusão orgânica com líquidos e vasopressores, incluindo a possibilidade de utilização de BIA como ponte para uma intervenção definitiva, como revascularização miocárdica cirúrgica. A esta altura, o paciente está criticamente enfermo, e diagnóstico e intervenção rápidos e precisos são críticos para que ele sobreviva. A MH invasiva ajuda a otimizar a administração de líquidos e de medicamentos inotrópicos e vasopressores.
Monitorização hemodinâmica
Monitorização hemodinâmica
METAS DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA METAS DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
A meta da MH é avaliar os sinais vitais necessários paramanter perfusãomanter perfusão tissular adequada
tissular adequada. A MH pode ser feita de forma não invasiva (preferida) ou invasiva. A contínua permite um reconhecimento precoce da redução da perfusão tissular em função de um baixo fluxo sanguíneo. O CAP invasivo fornece dados sobre as pressões venosas, arterial pulmonar e arterial sistêmica, além de mensuração do DC. Desde que o fluxo sanguíneo para os órgãos não possa ser mensurado diretamente, uma PA normal e, mais especificamente, uma pressão arterial média (PAM) > 60 mmHg e o débito urinário preservado são utilizados como indicadores indiretos de perfusão tissular adequada. Na UTI,hipotensão tem sido identificada como a causahipotensão tem sido identificada como a causa mais comum de instabilidade hemodinâmica.
mais comum de instabilidade hemodinâmica. Assumindo que a PVC e a POAP fornecem uma estimativa adequada da volemia das circulações sitêmica e pulmonar, respectivamente, pode-se criar uma relação entre PVC ou POAP com o DC ou com o volume sistólico (VS). Isto pode ser traçado em uma curva de Starling, determinando a faixa ideal de volume diastólico final e DC para cada paciente. Leituras equivocadas podem ocorrer com relações de pressão/volume anormais (complacência) de ventrículo (VD) ou ventrículo esquerdo (VE), pressão intratorácica elevada (PEEP, auto-PEEP, pressão intra-abdominal) e doença cardíaca valvar (estenose mitral).
A PVC é frequentemente utilizada como o único guia para monitorar função hemodinâmica. Técnicas como ecocardiografia transtorácica, ecocardiografia transesofágica, Doppler e monitorização baseada em volumes podem ser utilizadas. Até hoje, não foi comprovado que qualquer técnica de monitorização melhore a sobrevida. Assegurar a veracidade dos dados éAssegurar a veracidade dos dados é fundamental para uma correta interpretação.
fundamental para uma correta interpretação. O tempo é crucial para o diagnóstico precoce de uma catástrofe hemodinâmica e para a aplicação de terapias efetivas. As tendências dos dados são mais confiáveis do que medidas isoladas.
Monitores
Pacientes críticos necessitam de monitorização contínua para diagnosticar e manejar suas condições clínicas complexas. Isto é atingido mais usualmente pela utilização de sistemas que monitoram diretamente a pressão. A mensuração da PAP é menos utilizada hoje do que foi no passado. As monitorizações da PVC e da pressão sanguínea intra-arterial são abordagens
comuns para se avaliar o desempenho hemodinâmico. A maioria dos hospitais utiliza monitorização não invasiva das funções hemodinâmicas da PA e outros sinais vitais básicos.
Sinais vitais contínuos
Modernos equipamentos eletrônicos monitoram continuamente até cinco sinais vitais (FC, FR, temperatura da pele, saturação de oxigênio e PA). Os dados são constantemente visíveis na tela do monitor. A equipe de enfermagem pode revisar esses sinais vitais e o estado do paciente regularmente para identificar quais deles apresentam disfunção. Isto melhora o processo de estabilização do paciente e permite iniciar a terapia guiada por metas para recuperação destas alterações. Isto deve levar a menos internações não planejadas na UTI, além de minimizar as paradas cardiorrespiratórias que ocorrem fora da UTI, reduzindo, portanto, custos e salvando vidas.
Monitorização da função cardíaca
A avaliação da função ventricular é baseada na mensuração do volume sanguíneo e da pressão sanguínea. A fração de ejeção (FE), como o dp/dt max ventricular esquerdo, tem sido amplamente aceita como um índice de desempenho contrátil do VE. A mensuração dadp/dt max ventricular esquerda é um índice satisfatório da contratilidade ventricular.
Monitorização do eletrocardiograma
Todos os pacientes críticos possuem monitorização eletrocardiográfica contínua. O diagnóstico de arritmias e o início do tratamento rápido é uma meta da MH. A tela do monitor é programada para monitorar as derivações I, II ou V, que mostram os maiores complexos QRS.maiores complexos QRS. Alarmes devem estar sempre na posição “ligado”. Limites altos e baixos dos alarmes são documentados e acessados no registro gráfico. Limites superiores e inferiores são selecionados individualmente. A fita impressa pelo monitor é útil para a interpretação do ritmo. Para a avaliação da morfologia, é necessário um eletrocadiograma (ECG) de 12 derivações.
Monitorização da pressão sanguínea intra-arterial
A monitorização da PA intra-arterial é utilizada para obter mensurações diretas e contínuas em pacientes críticos que estão hipertensos ou hipotensos. A gasometria arterial (GA) e outros exames devem ser coletados
repetidamente. Se não há circulação colateral, e a artéria canulada for obstruída, podem ocorrer isquemia e infarto distal à oclusão da artéria. Para checar a presença de circulação colateral da mão, utiliza-se o teste de Allen, que avalia a artéria radial e a ulnar, ou uma ultrassonografia Doppler. No teste de Allen, a artéria radial e a ulnar são comprimidas simultaneamente. O teste de Allen confirma a presença de circulação colateral. Se circulação colateral não estiver presente, deve-se evitar a punção arterial para coleta de gasometria nestes sítios. A preparação de sítios para punção de linhas arteriais e seu subsequente cuidado são semelhantes aos dos cateteres de PVC.Complicações no uso de linhas arteriais são: obstrução local comComplicações no uso de linhas arteriais são: obstrução local com isquemia distal, hemorragia externa, equimose maciça com síndrome isquemia distal, hemorragia externa, equimose maciça com síndrome compartimental, dissecção, embolia gasosa, perda sanguínea, dor, compartimental, dissecção, embolia gasosa, perda sanguínea, dor, vasoespasmo e infecção.
vasoespasmo e infecção. Medidas de pressão sanguínea são mais comumente obtidas por equipamentos automáticos autoinfláveis. Sob a maioria das circunstâncias, estas medidas produzem resultados comparáveis aos das linhas arteriais. Medidas não invasivas devem ser evitadas nos braços com fístulas arteriovenosas para evitar a sua oclusão.
Cateterizar ou não cateterizar?
No passado, o CAP com balonete na extremidade distal e termodiluição era o padrão-ouro para avaliar a função circulatória de pacientes na UTI. Uma maior mortalidade tem sido relatada em pacientes em que o CAP foi inserido. O MH por meio do CAP é bem-sucedido em melhorar o prognóstico de pacientes submetidos a cirurgias eletivas de grande porte. Este benefício não tem sido transposto para outros pacientes críticos. A monitorização por CAP tem suas limitações, sendo a mais significativa a interpretação equivocada dos dados, mesmo por intensivistas e cardiologistas bem treinados. A monitorização pelo CAP fornece medidas da PAP, da POAP e da pressão atrial direita. Variáveis de fluxo, como o DC e a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2), também são mensuradas. São obtidos cálculos da resistência vascular sistêmica (RVS) e da resistência vascular pulmonar (RVP) e dos trabalhos ventricular direito e ventricular esquerdo (TVD e TVE). Não há diferenças significativas no prognóstico ou nas complicações pós-operatórias se o manejo é feito pela PVC ou pelo CAP (ver Quadro 4.1).
Quadro 4.1
Pressão atrial (mmHg) Pressão atrial (mmHg)
Sistólica do ventrículo direito (mmHg) Sistólica do ventrículo direito (mmHg)
Diastólica do ventrículo direito (mmHg) Diastólica do ventrículo direito (mmHg)
Sistólica da artéria pulmonar (mmHg) Sistólica da artéria pulmonar (mmHg)
Diastólica da artéria pulmonar (mmHg) Diastólica da artéria pulmonar (mmHg)
POAP (mmHg) POAP (mmHg)
Índice cardíaco (L/min)/ m2 Índice cardíaco (L/min)/ m2
RVS (dyne x RVS (dyne x s)/cm5 s)/cm5 Valores normais Valores normais < 6 < 25 0-12 < 25 0-12 < 6-12 Infarto do miocárdio Infarto do miocárdio sem edema pulmonar sem edema pulmonar
--- --- --- --- --- 13 (5-18) Edema pulmonar
Edema pulmonar Sem ou elevada Sem ou elevada Sem ou elevada E
Elleevvaaddaa EElleevvaaddaa EElleevvaadda a
Choque Choque cardiogênico cardiogênico Falência Falência de VE de VE Sem ou elevada Sem ou elevada Sem ou elevada Sem ou elevada E Elleevvaaddaa EElleevvaadda a Falência Falência de VD de VD Elevada Elevada Sem , elevada ou diminuída Elevada Elevada Sem , elevada ou diminuída Sem , elevada ou diminuída Sem , elevada ou diminuída Tamponamento Tamponamento cardíaco cardíaco Elevada Elevada Sem ou elevada Elevada Elevada Sem ou elevada Sem ou elevada Sem ou elevada Insuficiência mitral Insuficiência mitral aguda aguda Sem ou elevada Elevada Sem ou elevada E
Elleevvaaddaa EElleevvaaddaa EElleevvaadda a
Ruptura do septo Ruptura do septointerventricular
interventricular Elevada Sem ou elevada
Elevada Sem ouelevada Sem ouelevada Sem ouelevada
Choque hipovolêmico
Choque hipovolêmico Diminuída Sem ou diminuída
Sem ou diminuída
Diminuída Diminuída Diminuída
Choque séptico
Choque séptico Diminuída Sem ou diminuída
Sem ou diminuída
Diminuída Diminuída Diminuída
•Diferentes subgrupos de doenças têm diferentes valoresDiferentes subgrupos de doenças têm diferentes valores D, variação; FSP, fluxo sanguín sanguíneo sistêmico; RVS, resistência vascular sistêmica; POAP, pressão de oclusão d ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo.
Cateter venoso central
A utilização do CAP não tem melhorado a sobrevida ou a disfunção de órgãos e tem sido associada a um maior número de complicações do que a terapia guiada pela PVC. Cateteres mais atuais de PVC fornecem uma leitura
contínua da saturação de oxigênio, a qual auxilia namanutenção de metasmanutenção de metas de saturação venosa de oxigênio (SvO
de saturação venosa de oxigênio (SvO22) > 70 a 75%.) > 70 a 75%. Cateteres de PVC devem ser inseridos guiados por ultrassonografia. Cateteres centrais inseridos perifericamente (CCIP) são uma opção à linha central. A POAP nem sempre reflete o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE). A PVC e a POAP variam em paralelo nos pacientes com FE > 50%. Se a FE for < 40%, a correlação entre PVC e POAP diminui devido a alterações na complacência miocárdica causadas por hipertrofia miocárdica ou espessamento de VE. Pacientes manejados por CAP recebem mais líquidos nas primeiras 24 horas e tem uma incidência maior de insuficiência renal e trombocitopenia dos que os manejados por PVC. Infecção cateter-relacionada é uma das complicações mais importantes. Complicações ocorrem em aproximadamente 20% das vezes, quando o cateter permanece no sítio por mais de seis dias.
Saturação venosa mista de oxigênio
A monitorização contínua da SvO2 por reflectometria detecta imediatamente tendências e alterações abruptas na relação entre oferta e demanda de oxigênio. O valor da SvO tem sido defendido como um indicador de alterações do DC. Valores normais de SvOValores normais de SvO22 variam de 70 a 75%. Umavariam de 70 a 75%. correlação linear tem sido demonstrada entre o DC e a SvO2. A SvO2 reflete a reserva global de oxigênio do organismo. Uma SvO normal não descarta oferta de oxigênio reduzida para órgãos individuais. A artéria pulmonar conduz sangue de todos os leitos vasculares do corpo; portanto, a SvO2 representa a quantidade de oxigênio na circulação sistêmica após a passagem por todos os tecidos. Dessa forma, a SvO2 serve como uma medida da oxigenação global. Os determinantes da SvO são a saturação arterial de oxigênio (SaO2), a VO2 (consumo de O2) sistêmica, o DC e a Hb.
SvO
SvO22 = (SaO= (SaO22 - VO- VO22)/(1,39 × Hb × CO))/(1,39 × Hb × CO)
Um aumento na VO2 ou uma queda da Hb, do DC ou da oxigenação arterial levarão a um decréscimo da SvO2. A interpretação dos valores de SvO pode ser difícil em condições nas quais as relações DO2/VO2 estejam alteradas.
Desvios na microcirculação arteriovenosa vistos em pacientes com sepse podem aumentar o valor da SvO, mesmo que disóxia regional esteja presente. Monitorização do ventrículo direito
O VD é responsável por receber sangue venoso e bombeá-lo através da circulação pulmonar. A homeostase circulatória depende de uma função adequada e sincronização dos dois ventrículos. Alterações nas dimensões de um ventrículo influenciam a geometria do outro. A monitorização da PVC tem demonstrado seu valor no julgamento da função ventricular direita. Além disso, o uso do volume diastólico final do VD e da FE do VD não é afetado por zeragens arbitrárias e pouco reproduzíveis dos transdutores de pressão. A mensuração por termodiluição da FE do VD é fácil de ser realizada.
Mensuração da água pulmonar extravascular e do volume sanguíneo intratorácico A redução do desempenho ventricular esquerdo aumenta a pressão hidrostática na circulação pulmonar, influenciando o fluxo de líquidos através da membrana microvascular pulmonar lesada. A água pulmonar extravascular pode ser mensurada à beira do leito com a técnica de duplo contraste da indocianina verde. O volume sanguíneo intratorácico parece ser um indicador mais confiável da pré-carga do que as pressões cardíacas de enchimento. Ecocardiografia
Avaliar a função global e segmentar do VE é a função principal do ecocardiograma, seja por meio do ecocardiografia transtorácico (ETT) ou do ecocardiograma transesofágico (ETE). O ecocardiograma bidimensional fornece informações significativas: tamanho da cavidade ventricular esquerda, encurtamento fracional e anormalidades segmentares na contratilidade ventricular. O ecocardiograma bidimensional a cores permite quantificar shunts, DC e fornece uma avaliação não invasiva de doença valvar concomitante. A presença e a extensão de cardiopatia isquêmicapresença e a extensão de cardiopatia isquêmica são determinadas pela monitorização da contratilidade segmentar da são determinadas pela monitorização da contratilidade segmentar da parede ventricular.
parede ventricular. Estas anormalidades são marcadores indiretos da perfusão miocárdica que podem persistir por períodos prolongados na ausência de infarto. O ETE fornece informação mais precisa do tamanho ventricular do que o ETT-padrão. O volume diastólico final do VE é um preditor do desempenho miocárdico superior à POAP. O ecocardiograma é o primeiro método diagnóstico a ser utilizado na suspeita de dissecção de aorta,
endocardite ou embolia pulmonar (EP) com instabilidade hemodinâmica. Hipovolemia, insuficiência ventricular esquerda, função sistólica global e tamanho de ambos os ventrículos podem ser rapidamente identificados utilizando-se o ETT ou o ETE. Anormalidades valvares e cardiopatia funcionalmente importante podem ser prontamente determinadas.
Monitorização da perfusão orgânica e da microcirculação
A monitorização da oxigenação tecidual e da função de órgãos na prática clínica é baseada na mensuração de variáveis da hemodinâmica global, oximetria de pulso, enchimento capilar, débito urinário ou por meio de marcadores bioquímicos indiretos. Essas variáveis são indicadoras de disóxia que apresentam baixa sensibilidade e são consideradas substitutas pobres para a mensuração do O2 em nível tecidual. O balanço final entre oferta e demanda de O2 celular determina o estado da oxigenação tecidual. Disóxia tecidual regional pode persistir independente da presença de fluxo sanguíneo sistêmico, pressão e conteúdo arterial de oxigênio adequados.
Oferta e consumo de oxigênio
A perfusão e a oxigenação corporal total dependem da SaO2 adequada, de concentração de hemoglobina (Hb) apropriada e do DC preservado. A quantidade total de oxigênio (DO2) ofertado por minuto aos tecidos periféricos pode ser calculada como DO2 = CO × CaO2, com o CaO2 = (Hb × 1,39 × SaO2). Em condições basais, o consumo de oxigênio a partir do sangue arterial (VO2) representa a soma de todas as reações metabólicas oxidativas do organismo. A VO2 pode ser mensurada pela análise do ar expirado ou calculada a partir do DC e de amostras de sangue arterial e venoso misto. A VO2/DO2 é a taxa de extração do oxigênio. A dependência VO2/DO2 ocorre quando o aumento na extração de oxigênio não é capaz de compensar plenamente a queda da DO2. A relação entre DO2 e VO2 pode ser utilizada para avaliar a adequação da oxigenação tecidual. A determinação da DO2 e da VO2 necessita da cateterização do VD para mensurar o DC.
Níveis de lactato sanguíneo
muito úteis. O lactato é formado a partir do piruvato pela enzima citosólica desidrogenase láctica. Uma concentração de lactato > 2 mmol/L geralmente é considerada um indicador bioquímico de oxigenação inadequada. Falência circulatória com perfusão tecidual inadequada é a causa mais comum de acidose láctica. Outros mecanismos além da perfusão tecidual inadequada causam aumento nos níveis de lactato, incluindo ativação da glicólise, redução da atividade da desidrogenase pirúvica ou insuficiência hepática. O processo complexo da produção e utilização do lactato tecidual exige um conhecimento da utilidade e das limitações dos níveis de lactato. Níveis de lactato elevados devem despertar a atenção do médico para a necessidade de pronta avaliação do estado circulatório.
Monitorização respiratória
As ondas da respiração são mostradas por derivações-padrão de UTI utilizadas para monitorização eletrocardiográfica. Uma mudança na FR perturba o triângulo elétrico formado pelas derivações que mensuram a FR e a ocorrência de apneia. Este método não é preciso e pode gerar dados incorretos. A monitorização não invasiva da função pulmonar é mais importante em pacientes em ventilação mecânica (VM). O sistema respiratório precisa gerar pressão para que a insuflação supere as propriedades resistivas e elásticas do pulmão. A resistência está localizada predominantemente nas vias aéreas. Várias técnicas estão disponíveis para mensurar a mecânica respiratória, mas o método mais prático é a técnica de rápida oclusão das vias aéreas. Essa técnica estima a pressão de recolhimento elástico dos alvéolos pela mensuração da pressão de platô (Pplatô) das vias aéreas. A monitorização pulmonar funcional tem valor prognóstico questionável e seu uso é limitado na prática diária. A monitorização à beira do leito da complacência estática e da Pplatô devem ser realizadas rotineiramente para detectar a presença de superdistensão alveolar, o que, em tese, avalia qualitativamente o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI, do inglês volume-induced lung injury). Um aspecto importante da mecânica respiratória é a pressão positiva ao final da expiração (PEEP, do inglês positive end-expiratory pressure). Esta medida é geralmente feita pela oclusão da via aérea no final da expiração. A PEEP causa redução do DC, superdistensão alveolar, aumento do trabalho respiratório e assincronia do paciente em VM. Se a PEEP for negligenciada, pode haver
uma subestimação da complacência. Saturação arterial de oxigênio
A determinação da SaO2 por meio da oximetria de pulso é uma ferramenta valiosa para a monitorização clínica do nível de oxigênio arterial. Quando aplicada apropriadamente, indica de forma confiável a FC e a SaO2 do paciente. Sincronização com o ECG reduz os artefatos de movimento quando a onda R é detectada. O diagnóstico de hipoxemia necessita da GA e édiagnóstico de hipoxemia necessita da GA e é geralmente definida por uma pressão parcial arterial de oxigênio (PaO geralmente definida por uma pressão parcial arterial de oxigênio (PaO22)) < 60 mmHg ou uma SaO
< 60 mmHg ou uma SaO22 < 90%.< 90%. A oximetria de pulso é comumente utilizada para a avaliação de hipoxemia. Porém, esta técnica mensura apenas a saturação da hemoglobina, e não a PaO2, mesmo que pareça refletir todo o oxigênio dissolvido no sangue, tanto ligado como não ligado. Portanto, um paciente com anemia grave pode ter uma PaO2 normal, mas um baixo conteúdo de O2. Valores de oximetria de pulso < 90% coincidem com