Dimensão transversal

Na dimensão transversal foi necessário primeiro categorizar as “entidades”, como as chamam Llory e Montamayeul (2014), envolvidas no evento. Depois foram analisadas as comunicações realizadas e as decisões tomadas no projeto, especificamente o apoio de pessoal da empresa M nas liberações de equipamentos, e as indicações dos operadores da ATE para trabalhar no projeto.

Foram identificadas três entidades: o grupo da empresa M que atuava na refinaria, a ATE e o departamento de Implementação de Empreendimentos na Refinaria (IER). O IER e a ATE pertencem à empresa B, mas são entidades independentes. A ATE é uma unidade da refinaria, que responde à Diretoria do Abastecimento, enquanto o IER pertence à engenharia para empreendimentos do abastecimento que responde á Diretoria da Engenharia (ver figura 7).

Figura 7 – Inserção da ATE e o IER dentro do cronograma da empresa B

O IER gerencia os projetos de grande porte dentro da refinaria. O IER concebeu e administrou o projeto de GLP-C5+ na refinaria e contratou os serviços da empresa M para executar o EPC. Para o IER e para a empresa M, a ATE da refinaria é um cliente, pois é a ATE que deve receber a obra completa e funcionando em um prazo determinado.

Mesmo sendo entidades com origens diferentes, em geral gestores do IER e a ATE já se conheciam antes do início de projeto, pois os gestores do primeiro grupo tinham várias passagens pela refinaria e trabalharam em conjunto em outros empreendimentos. Assim os gestores do IER e os gestores da ATE mantinham comunicações durante todo o projeto, mas esta comunicação não se replicava da mesma forma entre os trabalhadores de chão de fábrica. As relações de longa data e de maior confiança entre gestores contrastam com as relações entre os trabalhadores em campo, onde estes últimos praticamente desconhecem com quem vão iniciar e até com quem vão terminar a obra (pela alta rotatividade dos terceirizados).

É comum encontrar entre as opiniões dos participantes da pesquisa que o terceirizado de rotina não é o mesmo que o terceirizado de obra. Os primeiros são trabalhadores que estão mudando de empresa terceirizada a cada nova licitação, o que resulta que em geral a cada três anos “só mudam o crachá”. Isto significa que mesmo mudando de empresa contratada, eles continuam trabalhando dentro da refinaria. Estes terceirizados são reconhecidos pelos trabalhadores próprios da refinaria como profissionais que têm bom tempo de experiência e já conhecem os equipamentos. Os segundos são trabalhadores que “rodam pelo país inteiro”, “pulam de refinaria em refinaria”, e assim são muito experientes no seu oficio, mas pouco conhecedores das unidades.

Também dentro das características de uma obra, é comum que se formam equipes de trabalho de forma mais dinâmica, como explicou um dos trabalhadores: “Na gestão das pessoas (da obra) acontece direto de pegar ajudantes para pôr eles em diferentes frentes sem ter o treinamento suficiente”. Isto significa que a conformação de equipes de trabalho é algumas vezes improvisada.

Nas instalações industriais a liberação de um equipamento é responsabilidade do operador do equipamento. Liberações complexas que fazem parte da rotina da refinaria requerem um apoio do pessoal terceirizado de manutenção de rotina. Geralmente os TO e os TM de rotina já têm uma experiência de trabalho conjunto e confiança mútua para a realização de liberações complexas.

No caso do acidente a liberação da esfera de GLP era responsabilidade dos TO da ATE. O contrato entre a empresa B e a empresa M não é claro no quesito de quem deveria apoiar estas atividades, mas segundo vários gestores de ambas as empresas este apoio não fazia parte do escopo do contrato. Assim este apoio era solicitado “informalmente” ao pessoal da empresa M, justamente porque durante a fase de intensificação do processo de terceirização, quando as atividades de manutenção foram terceirizadas, a ATE foi perdendo efetivo e ferramentas próprias para realizar tarefas de liberação complexas. A equipe de manutenção de rotina da refinaria não foi envolvida em nenhuma parte do projeto em questão.

O segundo aspecto analisado vem do inicio da fase de construção, quando representantes do IER, da empresa M e da ATE se reuniram para realizar o acordo de nível de serviço. Ali são discutidos aspectos específicos do projeto como a entrada de pessoal, de materiais, de maquinaria, o atendimento de emergências, etc. Também são delegados os responsáveis e canais de comunicação entre as partes. É neste momento que foi estabelecido que nenhuma frente de trabalho do empreendimento (da empresa M) podia esperar mais de uma hora entre a requisição e emissão de uma PT. Mas não são definidos quantos TO vão ser necessários para liberar as frentes de trabalho21. Podemos apontar essa decisão como um dos componentes do período de incubação do acidente, pois mais para frente esta decisão tem que ser tomada pelos gestores só que em um tempo menor.

A fase de construção do projeto começa com um TO da ATE que aqui chamaremos de “A”22

. Ele é um dos mais experientes e conhecedores da própria ATE e por isso foi designado para acompanhar as obras. O segundo TO que chegou para dar apoio era experiente, mas vinha de outra refinaria. O que significa que não conhecia com profundidade as unidades de GLP e precisava sempre da orientação de “A”. No pico da obra chegaram a existir entre 20 e 25 frentes de trabalho que deviam ser atendidas (liberadas e supervisionadas) pelos dois TO. E mesmo com a prescrição de que as PT não deviam esperar mais de uma hora em ser emitidas, tinha dias em que algumas frentes esperavam até quatro horas para iniciar o trabalho. Segundo

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Sabe-se que não é possível saber quantas frentes vão existir em cada dia da obra, mas seria possível sim calcular quantas frentes um TO consegue acompanhar.

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alguns trabalhadores estas demoras se deram mais pela falta de TO para emitir PT e não porque os requisitos para iniciar os trabalhos não estivessem sendo cumpridos.

Desde o inicio do projeto estava previsto que “A” fosse deslocado, de campo ao escritório, para dar apoio á formulação dos procedimentos operacionais que entrariam em vigor depois de finalizado o projeto. Durante o pico da obra “A” já vinha solicitando a designação de outro TO da ATE para acompanhar as liberações de equipamentos, pois seu trabalho de escritório vinha aumentando (elaboração de documentos para o planejamento das intervenções).

O gestor responsável por decidir qual TO iria substituir a “A” no projeto tinha dois critérios fundamentais: que fosse um TO experiente e conhecedor da área e que estivesse disponível no curto prazo. O quadro de TO na ATE é composto por dez trabalhadores assim: oito TO em turno, um TO que está de férias e um TO que está em programa de capacitação. A isto se soma uma restrição de efetivo importante: há 30 anos existiam 18 TO na equipe e só nos últimos 10 anos saíram três aposentados que não tiveram reposição. Então, esta decisão foi tomada com uma restrição importante de tempo e de recursos, pois nem todos os TO da equipe são experientes para este trabalho, nem os pouco experientes estariam disponíveis nesse momento.

Segundo diretrizes da empresa, quando mudanças deste tipo acontecem durante o andamento do projeto, os gestores devem realizar uma análise de risco das mudanças, mas neste caso não foi feita.

O TO escolhido foi “H”, que resultou ser a vítima fatal do acidente. Existe outro fator ainda considerado na escolha de “H” que situa-se justamente na relação antiga entre a ATE e o IER. Mas este fator vai ser analisado com maior profundidade na análise da gestão de produção.

Assim, com a análise transversal, é possível se deparar com três aspetos importantes: a) as comunicações e relações de confiança entre os gestores e entre os trabalhadores de campo das três entidades são desiguais; b) estas relações mais frágeis entre trabalhadores de campo levam a formação de equipes de trabalho

improvisadas no dia a dia; e c) a falta de definição de número de TO da ATE designados para o projeto na fase de planejamento levou a uma decisão apressada sem a análise de risco da gestão de mudanças, ou pelo menos alguma formal.

Através da AOE foi possível visualizar alguns fatores que contribuíram para a degradação de segurança da organização e acontecimentos que iriam se ancorando para a incubação do evento. A seguir serão apresentados os demais componentes do MAPA.