Procedimentos para a análise de dados

Para a elaboração da síntese interpretativa e análise propriamente dita do acidente foram usadas como referências teórico-metodológicas o MAPA proposto por Almeida e Vilela (2010) e o modelo de Análise Organizacional do Evento (AOE) proposto por Llory e Montamayeul (2014) e Dien, Dechy e Gillaume (2012).

No primeiro modelo (figura 1) a análise dos acidentes requer retroceder no tempo com o objetivo de colocar em um lugar proeminente o fenômeno de deterioração. Segundo Llory (1999) a análise tem que remontar à história das organizações envolvidas para destacar aspectos significativos. Esta abordagem histórica também aparece nas quatro investigações de grandes eventos do setor de petróleo citadas anteriormente, com maior presença nos casos da refinaria de Texas e do Golfo de México. É de primeira importância também desenhar a rede organizacional entre as entidades envolvidas no evento. Esta é uma ferramenta para mostrar numerosas e complexas interações envolvidas para a ocorrência de eventos. Por último, a dimensão vertical é uma parte da rede organizacional em que é necessário um foco específico. Abrange o papel da hierarquia as comunicações de cima para baixo e de baixo para cima. É essencial uma análise específica desta dimensão uma vez que

torna mais fácil a compreensão das interações entre os diferentes níveis de gestão, especialistas e operadores de campo (DIEN; DECHY; GUILLAUME, 2012).

Os componentes principais do MAPA incluem uma identificação das vítimas, empresas e empreendimentos; uma descrição do trabalho habitual (sem acidente); a descrição do acidente, a análise de mudanças e análise de barreiras, a análise das gestões de segurança e de produção e a ampliação conceitual da análise.

No MAPA o trabalho habitual é entendido como o trabalho real, o que a ergonomia denomina de atividade, que expressa o como o operador de fato realiza aquilo que deve ser feito, que inclui o fazer diante das variabilidades e as adequações que o trabalhador faz com base nos meios disponíveis, nas condições reais e na sua experiência. Em contrapartida, o trabalho prescrito ou tarefa é entendido como tudo o que está escrito formalmente nos procedimentos e normas da empresa e tudo o que se espera do operador: a teoria de “o que e o como deve ser feito”. (GUÉRIN, 2001). Segundo este modelo é necessário entender primeiro o trabalho real antes de descrever o acidente. A descrição do trabalho habitual inclui variabilidades e ajustes e, quando couber, foco naquelas envolvidas no acidente. Sempre que o acidente envolver fracasso de estratégias já usadas com sucesso no passado, a exploração das origens dessas falhas também tende a mostrar falhas gerenciais em diferentes sistemas e ou falhas na concepção de dispositivos técnicos ou na organização do trabalho.

A análise de mudanças do MAPA contribui para identificar falhas gerenciais (origens em componentes do sistema, interações entre estes e ou entre eles e o ambiente em que está o sistema). Podem ser falhas na gestão de: pessoal, manutenção, materiais, comunicações, projetos, contratação de terceiras, sobreposição de interesses econômicos aos de segurança, etc. Os componentes do sistema podem ser classificados no nível do individuo, a tarefa, o material e o ambiente de trabalho (físico ou organizacional). No presente trabalho a análise de mudanças organizacionais aparece nas três dimensões da AOE e depois na própria análise de gestão da organização, por isso este nível é excluído na análise de mudanças do MAPA.

A análise de barreiras do MAPA explora as falhas e a inexistência de barreiras físicas, funcionais, simbólicas ou imateriais (HOLLNAGEL, 2008). Todas estas barreiras foram identificadas na análise do acidente, e foram classificadas em barreiras preventivas (par evitar o acidente) e protetivas (para mitigar as consequências do evento).A análise de barreiras evolui até conclusão em termos de falhas gerenciais com destaques para as da gestão de segurança implicadas em falta ou falha de barreiras que tenha contribuído para o acidente. Também é possível evidenciar falhas em outros subsistemas gerenciais de acordo com a situação.

A análise da gestão de segurança do MAPA explora aspetos relacionados com identificação de perigos e riscos, acidentes anteriores e medidas de controle. Para este trabalho estes aspetos foram abordados desde a análise individual de algumas ferramentas criadas pelo SGS da empresa.

A análise da gestão de produção do MAPA também inclui os aspetos relacionados à gestão de pessoal, materiais, de manutenção, de mudanças, de projetos. Para este caso foi dado um destaque maior a gestão de pessoal.

O MAPA apresenta alguns aspetos de acidentes a serem usados como pistas para identificação de situações em que há indicações de ampliação conceitual da análise. No caso analisado vários destes aspetos foram encontrados e sua análise e discussão se apresentam desde a perspectiva da investigação interna do acidente e da cultura de segurança da empresa. No caso da exploração das origens de situações ditas armadilhas cognitivas a análise tende a evidenciar falhas na concepção de dispositivos (não oferecer feedback ou fazê-lo de modo que desrespeita características psíquicas do operador), ou no desenho de outros componentes da alça de controle.

No capítulo de resultados os componentes de análise AOE: dimensão histórica, análise vertical e análise transversal, vão ser apresentados depois da descrição do acidente, como um tipo de parênteses para entender melhor alguns fatores organizacionais relacionados com o evento antes de entrar na descrição detalhada do acidente através dos demais componentes do MAPA (ver quadro 4). No quadro 5 é apresentada uma síntese da metodologia utilizada.

Quadro 4 – Componentes do MAPA e da AOE usados na análise do AT.

O presente trabalho foi realizado com apoio do Programa Estudantes-Convênio de Pós-Graduação (PEC-PG), do Conselho Nacional do Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Faz parte do projeto temático denominado “Acidente de trabalho: Da análise sócio técnica à construção social de mudanças” financiado pela Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) sob o protocolo n° 2012/04721-1.

Adicionalmente foi elaborado um Termo de cooperação técnico científico estabelecido entre o MPT – PRT com a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), no âmbito do ICP nº 00225.2011.15.002/3.

1. Identificação das vítimas, empresas e empreendimentos 2. Descrição do trabalho habitual (sem acidente)

3. Descrição sucinta do acidente e da investigação interna 4. Dimensão histórica 5. Dimensão vertical 6. Dimensão transversal 7. Análise de mudanças 8. Análise de barreiras 9. Análise da gestão

Instrumento Objetivo Com que e com quem? Quanto tempo? Análise de documentos Identificar vítimas, empresas e empreendimento Conhecer o trabalho prescrito

Entender causas técnicas do AT Identificar barreiras do AT Entender as ferramentas do SGS 14 documentos relacionados com o acidente Sete documentos do projeto

Seis documentos da gestão de SMS + 14 alertas SMS + 12 vídeos de acidentes Um manual da gestão de RH

Cinco matérias publicadas em boletins do sindicato Três meses (antes da etapa de observação em campo) Um mês (depois da etapa de observação) Análise Coletiva de Trabalho Compreender o trabalho habitual Entender relações hierárquicas. 16 trabalhadores próprios (técnicos de operação e manutenção)

Duas horas e meia Um mês na análise Entrevistas individuais e grupais Compreender a historia da organização, relações hierárquicas e transversais, o trabalho habitual, as mudanças do AT, a gestão de produção e de segurança. 36 trabalhadores em entrevistas individuais Três trabalhadores em entrevista grupal

Entre uma hora e uma hora e meia cada entrevista individual Duas horas na entrevista grupal

Um mês para transcrição

Quatro meses na análise

Observação participante Compreender o trabalho habitual, as relações hierárquicas e transversais, a gestão e a cultura de segurança. 50 trabalhadores (aproximadamente) diretos e terceirizados envolvidos no projeto Três meses em campo Três meses na fase de análise

TOTAL 59 documentos (aproximadamente) 55 trabalhadores em entrevistas e ACT

50 trabalhadores (aproximadamente) em observação

Dez meses na produção e análise de dados