Metodologias mais avançadas para análise de sobrevivência em transplante de medula óssea têm sido usadas nos últimos anos, mas ainda são pouco frequentes em nosso meio. Em 2001, Klein e colaboradores publicaram na Bone Marrow Transplantation (BMT) um artigo destinado a orientar clínicos sobre utilização de métodos estatísticos básicos para análises com modelos de Cox simples, na área de transplante (Klein, Rizzo et al. 2001). Posteriormente, os autores complementaram em nova publicação os conceitos de variáveis tempo-dependentes, exemplificando a necessidade de se tratar DECH como tal, sob pena de se enviesarem de forma importante os resultados. Orientam ainda quanto à verificação do principal pressuposto ao modelo de Cox, o da proporcionalidade (Klein, Rizzo et al. 2001). De forma semelhante, Scrucca e colaboradores publicaram na BMT, em 2007, um guia prático dirigido a clínicos para a utilização do programa R em análises de sobrevivência no contexto de riscos competitivos (Scrucca, Santucci et al. 2007), como o proposto por Fine e Gray (Fine JP 1999), complementada em 2010 por conceitos mais elaborados, do ponto de vista estatístico, sobre o mesmo tema (Scrucca, Santucci et al. 2010).
Apesar das diversas ferramentas existentes no campo da estatística, e do estímulo para que elas sejam utilizadas, em nossa revisão pudemos observar que há raras publicações especificamente em transplante para anemia aplástica que integrem técnicas mais elaboradas de análise de sobrevivência. É possível que o progresso metodológico mais lento nesta área seja, em parte, devido à raridade da doença. Este estudo é um dos poucos a utilizar modelos de Cox estendido e análise de riscos competitivos nas subdistribuições de risco em anemia aplástica e nos limites da revisão bibliográfica, é o primeiro estudo realizado para verificação de fatores de risco para óbitos por causas específicas em população de portadores de anemia aplástica submetidos a transplante de medula óssea.
Apresentamos dados de seguimento de longa duração de uma coorte de pacientes transplantados de medula óssea para tratamento de anemia aplástica, com número expressivo de indivíduos, quando comparado a outros estudos semelhantes, nos quais foram incluídos pacientes de um único centro (Ades, Mary et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005; Inamoto, Suzuki et al. 2008; Kang, Shin et al. 2010; Konopacki, Porcher et al. 2012). Foram incluídos pacientes desde a época da criação do Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO) do Instituto Nacional de Câncer, o segundo centro transplantador a ser criado no Brasil.
Interessante observar que o primeiro transplante realizado na unidade foi para uma paciente portadora de anemia aplástica, que permanece viva e sem sequelas.
As características básicas dos pacientes foram semelhantes nos grupos de vivos e mortos, à exceção do período do transplante, com maior proporção de óbitos no período 1991- 1995, e da faixa etária, onde pacientes da faixa etária mais jovem estão em maior proporção entre os vivos, embora a mediana de idade tenha sido semelhante nos grupos. Optamos pelo corte de 20 anos para definição das faixas etárias, pois além de ser a mediana de idade da amostra, também é um limite utilizado comumente na literatura médica (Passweg, Perez et al. 2006; Schrezenmeier, Passweg et al. 2007; Gupta, Eapen et al. 2010) e pelo CIBMTR (http://www.cibmtr.org).
O tempo decorrido entre o diagnóstico e o transplante foi acentuadamente maior entre os receptores de transplantes não aparentados (p<0,001); este mesmo padrão também é citado por outros autores (Inamoto, Suzuki et al. 2008). Este resultado é esperado, uma vez que pacientes que não possuem doadores irmãos HLA compatíveis, são sempre submetidos à terapia imunossupressora em primeira linha e apenas para os não respondedores está indicado o transplante não aparentado. O diagnóstico de falta de resposta à imunossupressão só pode ser estabelecido após três a quatro meses da realização da mesma, portanto, este é o tempo mínimo que se aguarda antes de indicar o transplante não aparentado. Por outro lado, o tempo de busca pela identificação de um doador não aparentado compatível pode levar vários meses até o sucesso e em alguns casos, nunca ocorrer.
De uma forma geral, o tempo para identificação de doador de medula óssea não aparentado no Brasil tem diminuído. Sabe-se que, devido às várias raízes étnicas que compõem a população brasileira, o perfil epidemiológico dos haplótipos de HLA é distinto ao de outros países, tornando desta forma menos provável a identificação de doadores HLA compatíveis em bancos internacionais. O Registro Brasileiro de Doadores de Medula Óssea (REDOME) foi criado no ano 2000 e atualmente é o terceiro maior banco de doadores de medula óssea do mundo, com mais de 2.000.000 de indivíduos inscritos, atrás somente dos bancos dos EUA e Alemanha. Na atualidade, a maioria dos transplantes não aparentados realizados no Brasil utilizam doadores brasileiros (http://www.inca.gov.br).
Na literatura, a mediana de intervalo diagnóstico-transplante é bastante variável, refletindo: características das amostras dos estudos, uma vez que exibem diferentes proporções de transplantes não aparentados os quais devem apresentar intervalos mais prologados, como anteriormente comentado; diferenças na estrutura de busca por doadores não aparentados, que são bastante distintas nos diferentes países; a homogeneidade genética
populacional, que interfere na probabilidade de se encontrar doadores HLA idênticos, a exemplo dos países orientais, onde a miscigenação é pequena; e as condições técnicas dos serviços, como disponibilidade de leitos, que interfere no tempo de espera para realização do transplante propriamente dito, a partir do momento em que a dupla receptor e doador estiver apta a realização do procedimento.
O maior intervalo diagnóstico-transplante é apontado em alguns estudos como associado ao maior risco de óbito (Ades, Mary et al. 2004; Locasciulli, Oneto et al. 2007; Schrezenmeier, Passweg et al. 2007). Em nosso estudo, não identificamos associação desta variável com a mortalidade global, mas sim com o óbito por DECH em análise univariada. Em nosso conhecimento, a observação desta associação é inédita na literatura. Consideramos possível que esta relação seja justificada pela maior exposição a antígenos leucocitários presentes nos hemoderivados, uma vez que é esperado que indivíduos com maior tempo de duração de doença tenham recebido maior número de hemotransfusões, e consequentemente maior risco de aloimunização. Este achado necessita ser revisto em estudos futuros.
Definimos a variável DECH aguda como presente nos pacientes diagnosticados até os 100 dias pós-transplante e classificados com graus II a IV, mesmo critério utilizado por outros autores (Ades, Mary et al. 2004; Stern, Passweg et al. 2006; Inamoto, Suzuki et al. 2008; Kang, Shin et al. 2010). Para DECH crônica, optamos por defini-la como presente quando houve utilização de terapia sistêmica para seu tratamento. Nesta série histórica, há pacientes com DECH crônica classificados de acordo com a forma clássica (diagnósticos mais antigos) e outros com a nova classificação preconizada pelo NIH (diagnósticos mais recentes), sendo impossível reclassificá-los retrospectivamente por um só método, devido à falta de registro dos dados que seriam necessários nos prontuários. Ressalte-se que muitos dos critérios clínicos aplicados aos pacientes com DECH são subjetivos, com grande variação entre observadores. Acreditamos que o critério utilizado para definição de casos neste estudo, de acordo com o tipo de tratamento, tenha levado à seleção de pacientes com forma extensa (classificação clássica) ou formas moderada e grave (classificação do NIH) conjuntamente.
Foi estimada a sobrevida global de 52% em cinco anos, com a maior parte dos óbitos ocorridos nos primeiros 12 meses pós-transplante. A estratificação por faixa etária levou a funções com diferenças significantes, com probabilidades de 64% e 37% para menores e maiores que 20 anos, respectivamente. A estratificação por ano-calendário do transplante evidenciou um resultado significantemente pior para o período de 1991 a 1995. É digno de nota que o resultado do período mais recente, 2006 a 2010, é o segundo pior, embora esta diferença não seja estatisticamente significante quando comparada aos outros estratos, ou seja,
não acompanha a tendência descrita por outros autores de melhora evolutiva dos resultados com o passar dos anos (Stern, Passweg et al. 2006; Locasciulli, Oneto et al. 2007; Peinemann, Grouven et al. 2011).
A sobrevida global alcançada nesta amostra foi inferior à maioria dos estudos internacionais publicados com populações transplantadas para anemia aplástica (Ades, Mary et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005; Passweg, Perez et al. 2006; Inamoto, Suzuki et al. 2008; Ommati, Rodrigues et al. 2009; Peinemann, Grouven et al. 2011; Konopacki, Porcher et al. 2012). Dois estudos brasileiros, desenhados com o objetivo de avaliar o uso de bussulfan no condicionamento para anemia aplástica, estão indexados na base de dados do Pubmed. Em um deles foi alcançada sobrevida em seis anos de 56% (Dulley, Vigorito et al. 2004) e em outro foram alcançadas sobrevidas em cinco anos de 69% para os condicionados com bussulfan e ciclofosfamida e 58% para os condicionados com ATG e ciclofosfamida (não foi publicada estimativa global) (Ommati, Rodrigues et al. 2009). Mesmo em comparação aos dois estudos nacionais, a estimativa de sobrevivência em nossa população foi a mais baixa, 52% em cinco anos(Kim, Lee et al. 2007). Contudo, como dito anteriormente, houve um excesso de mortes em nossa amostra no período de 1991 a 1995. Realizamos o cálculo da probabilidade de sobrevida nos indivíduos transplantados a partir de 1996, com resultado de 58% e quando selecionamos, entre esses, os indivíduos receptores de transplantes aparentados, alcançamos o valor de 62%. Para este último subgrupo de pacientes, o resultado se assemelha aos demais estudos brasileiros, que incluíram somente receptores de transplantes aparentados, mas permanece aquém da maioria dos relatos internacionais. Há necessidade de novos estudos com desenhos semelhantes na população brasileira a fim confirmar alguns aspectos verificados neste trabalho, que possam ser particulares e entender melhor o porquê dos nossos resultados serem inferiores.
Em relação à produtividade, houve um decréscimo no número de transplantes realizados para anemia aplástica no CEMO até o final do período de 2005, com novo incremento a partir de 2006. Possivelmente, a redução gradativa deveu-se à melhoria dos resultados com a terapia imunossupressora, que tornava desnecessária a realização do transplante em alguns pacientes, e que o incremento atual deve-se à introdução dos transplantes com doadores não aparentados.
Em análise univariada (Tabela 8), considerando a ocorrência de um segundo transplante como evento competitivo, foram identificadas variáveis de risco para óbito global semelhantes à literatura (Tabela 5): duas vezes maior para faixa etária mais avançada (Peinemann, Grouven et al. 2011), duas vezes maior para presença de DECH aguda (Ades,
Mary et al. 2004), aproximadamente oito vezes mais para os que tiveram DECH crônica (Kim, Lee et al. 2007) e 3,6 vezes maior para transplantes realizados nos anos de 1991 a 1995. Na análise multivariada, apenas a variável DECH aguda entre as outras citadas, perdeu significância estatística, enquanto as demais permaneceram independentemente associadas ao desfecho com aproximadamente a mesma hazard ratio, à exceção do risco associado à presença de DECH crônica, que controlado por idade e período, foi ainda mais acentuado, aumentando o risco de óbito em 10 vezes.
A análise do efeito da DECH aguda e crônica como variáveis explicativas tempo- dependentes em transplante é pouco frequente, e em nossa revisão só identificamos dois artigos que utilizaram explicitamente esta metodologia no contexto de riscos competitivos em amostra de pacientes transplantados para tratamento de anemia aplástica (Ades, Mary et al. 2004; Gupta, Eapen et al. 2010). Em ambas, os autores identificaram em análise multivariada, efeito deletério de DECH aguda para sobrevida global, enquanto o efeito da DECH crônica foi significante em apenas uma das publicações (Gupta, Eapen et al. 2010). Em outras publicações a variável DECH aguda foi identificada como fator de risco para óbito em modelos de Cox, mas a metodologia utilizada é pouco detalhada pelos autores (Dulley, Vigorito et al. 2004; Kim, Kim et al. 2011). Em nosso conhecimento, o nosso estudo foi o segundo a encontrar resultados significantes para o impacto da DECH crônica na sobrevida global, através da realização de regressão de Cox, especificamente em amostras de pacientes transplantados para anemia aplástica. Este achado é bastante interessante, pois além do que já é um senso comum entre os centros transplantadores de que a DECH deve ser ao máximo evitada em doenças benignas devido ao aumento da morbidade, demonstra de forma concreta que há um incremento também na mortalidade.
Há uma particularidade do CEMO, que é a forte associação do desfecho óbito com o período de realização do transplante de 1991 a 1995, época em que ocorreram obras na unidade clínica, que levaram à realização de alguns transplantes fora da área de isolamento, onde há passagem do ar por filtros de alta eficiência na retenção de micropartículas (filtro HEPA). O cálculo da taxa de mortalidade por pessoa-dia nos primeiros 100 dias de acordo com o período de realização do transplante revelou valor acentuadamente superior para o período de 1991 a 1995 (p<0,001) (Tabela 7). Na análise por sub-distribuições de risco para avaliação dos fatores associados ao risco de óbito por infecção, foi revelado risco 2,96 vezes maior para aqueles que realizaram transplante neste período, em comparação ao período anterior, de 1984-1990 (p=0,016) (Tabela 12). Em conjunto, estes dados levam a conclusão de que, não só este período esteve associado ao maior risco óbito, mas, sobretudo a óbito precoce
e por infecção. Consideramos esta uma observação de fundamental importância quando se pensa na estruturação física dos serviços de transplante de medula óssea. Demonstra como a falta do controle rigoroso de medidas para reduzir a contaminação ambiental pode ter impacto importante no sucesso dos procedimentos.
Para análise dos demais desfechos, que não a mortalidade global, foram excluídos os pacientes que apresentaram falha primária do enxerto, uma vez que eles só poderiam estar no grupo de risco para a ocorrência dos outros desfechos caso houvessem apresentado “pega” do enxerto. Em nossa revisão, não encontramos outras publicações que avaliassem fatores associados a óbitos por causas específicas em portadores de anemia aplástica após transplante de medula óssea.
A incidência acumulada de falha secundária foi de 10%, com platô atingido aos dois anos pós-transplante. Não foi possível identificar variável associada a esse desfecho, em análise uni e multivariada. Já na análise do óbito por falha secundária, estiveram positivamente relacionados ao desfecho a utilização prévia de ATG, doador não aparentado (ambos aumentando em seis vezes o risco), realização do transplante no período de 2006 a 2010, levando a aumento em quatro vezes do risco e utilização de esquemas profiláticos para DECH alternativos a clássica associação de ciclosporina e metotrexate. Fica claro que as variáveis uso prévio de ATG e doador não aparentado estão correlacionadas e devem explicar o mesmo fenômeno. Ambas estão presentes em pacientes com maior duração de doença e maior número de hemotransfusões; entretanto, se esta fosse a razão primária deste efeito, esperaríamos uma associação também com a variável intervalo diagnóstico-transplante, o que não foi verificado. É possível então que o fenômeno observado seja devido a seleção de pacientes, que já refratários ao esquema imunossupressor, apresentem outras características fisiopatológicas, que não somente desregulação imunológica.
É interessante notar que os transplantes ocorridos após 2006 estiveram mais associados ao óbito por falha secundária do enxerto. Sabemos que a partir de 2005, houve a mudança do ATG utilizado nos condicionamentos do originário de cavalo para o de coelho, que tem efeito imunossupressor mais intenso. Era de se esperar que os óbitos por falha secundária diminuíssem com o aumento da imunossupressão, porém observamos exatamente o oposto. É descrito, em terapias imunossupressoras para tratamento de anemia aplástica, que o efeito imunológico do ATG de coelho não só é mais intenso, mas qualitativamente diferente, com meia vida mais prolongada e depleção mais específica de algumas subpopulações de linfócitos T, em especial as células CD4+, resultando em desregulação mais intensa CD4+/CD8+ e resposta hematológica inferior quando comparada ao ATG equino
(Scheinberg, Nunez et al. 2011). Existe evidencia de que no transplante o efeito das duas formulações também não seja equivalente e que o ATG equino esteja relacionado ao maior risco de rejeição (Atta, de Sousa et al. 2012).
Observamos uma associação negativa entre óbito por falha e presença de DECH aguda e crônica, com significância estatística (Tabela 17). Em uma grande análise retrospectiva, uma das variáveis associadas à proteção da ocorrência de falha foi o transplante com fonte de células-tronco de sangue periférico mobilizado (Tabela 5) (Stern, Passweg et al. 2006), que em nosso estudo não pôde ser testada, uma vez que nenhum paciente foi transplantado com essa fonte de células tronco. Sabe-se que a utilização de enxerto proveniente de sangue periférico é consistentemente descrito como fator de risco para DECH (Flowers, Inamoto et al. 2011) e no estudo acima citado, não foi utilizada a variável DECH no modelo. Talvez estas duas observações estejam de alguma forma relacionadas, e que a variável “fonte do enxerto de sangue periférico” esteja na verdade refletindo a maior frequência de DECH naqueles indivíduos. É necessário que se façam novas pesquisas no intuito de responder melhor a esta questão, tanto do ponto de vista epidemiológico, verificando novamente a existência desta associação, quanto do ponto de vista biológico, entendendo qual mecanismo imunológico seria responsável pelo menor risco de falha secundária em indivíduos que desenvolvem DECH.
Observamos um risco aumentado de DECH aguda graus II a IV nos primeiros 100 dias em modelo multivariado (Tabela 21) para receptores de transplantes não aparentados, em sintonia com o que é descrito na literatura (Tabela 5) (Passweg, Perez et al. 2006; Gupta, Eapen et al. 2010). Também observamos uma redução de 90% no risco de DECH aguda nos pacientes transplantados em 2006 a 2010. Este achado provavelmente está associado à troca da formulação de ATG de cavalo para de coelho, descrita como protetora para ocorrência de DECH (Flowers, Inamoto et al. 2011; Atta, de Sousa et al. 2012).
A ocorrência de DECH crônica, em análise univariada, foi sete vezes mais provável nos pacientes que apresentaram previamente DECH aguda grau II a IV e seis vezes mais nos pacientes que receberam outra profilaxia de DECH que não a ciclosporina associada metotrexate (Tabela 22), ambos os achados já relatados na literatura (Ades, Mary et al. 2004; Flowers, Inamoto et al. 2011). Foi também observado efeito protetor para faixa etária mais avançada (p=0,045), resultado inverso ao relatado na literatura (Kahl, Leisenring et al. 2005; Passweg, Perez et al. 2006; Gupta, Eapen et al. 2010; Flowers, Inamoto et al. 2011). Não conseguimos identificar a razão deste resultado nesta amostra e mais ainda, identificamos que esta variável não está proporcional em modelo univariado. No modelo multivariado
estratificado pela faixa etária, as variáveis acima citadas permaneceram independentemente associadas ao risco de desenvolvimento de DECH crônica. Este dado é relevante, pois na intenção de diminuir o risco de desenvolvimento de DECH, é preferencial a utilização do esquema clássico de profilaxia com ciclosporina e metotrexate.
Quando analisamos o óbito em decorrência de DECH, nas formas aguda e crônica em conjunto, além do efeito da variável intervalo diagnóstico-TMO, já comentada anteriormente, é interessante notar que a DECH crônica apresentou associação ao óbito com o dobro da intensidade observada da DECH aguda e que somente a primeira atingiu significância estatística, podendo-se concluir que entre os pacientes que morrem em decorrência de DECH, esta esteve mais associada a complicações secundárias a forma crônica da doença.
Foram realizados dois modelos multivariados para óbito por DECH, estimando as
hazards ratio das covariáveis até os 120 dias pós-transplante (D+120) e após o mesmo – esta
abordagem, além de resolver o problema da não proporcionalidade de algumas variáveis, também seleciona os óbitos mais relacionados à forma aguda ou crônica da DECH. Não acrescentamos as variáveis explicativas DECH aguda e DECH crônica nestes modelos porque a presença delas era prerrogativa para determinação desta causa de óbito. Desta forma, foi possível observar um risco cinco vezes maior de óbito por DECH em indivíduos mais velhos até o D+120 e nove vezes maior com a utilização de condicionamentos com radioterapia a partir do D+120. Ambos os achados já relatados na literatura como positivamente associados à ocorrência de DECH (Tabela 5) (Ades, Mary et al. 2004; Kahl, Leisenring et al. 2005; Passweg, Perez et al. 2006; Stern, Passweg et al. 2006; Gupta, Eapen et al. 2010). A utilização da radioterapia no condicionamento para doenças benignas é habitualmente pouco utilizada devido às preocupações com malignidade secundária e alterações endócrinas, de crescimento e cognitivas. Neste caso, pudemos observar mais um efeito deletério da radioterapia. O mecanismo pelo qual há aumento do risco de óbito por DECH em pacientes receptores de irradiação deve-se possivelmente aos efeitos tóxicos imediatos mais intensos, com resposta