A fonte de células-tronco preferencial para anemia aplástica é a medula óssea. Stern et al., em 2006, identificaram maior risco de morte associado à utilização de sangue periférico como fonte de células-tronco, ao lado de efeito protetor para falha do enxerto, este insuficiente para mitigar o mau resultado final (Stern, Passweg et al. 2006) (Tabela 5). Em avaliação retrospectiva de 692 transplantes aparentados, publicada em 2007, o risco para mortalidade global e ocorrência de DECH crônico foi maior naqueles que utilizaram células tronco de sangue periférico mobilizado em comparação com medula óssea, efeito demonstrado nesse estudo apenas em menores de 20 anos (Schrezenmeier, Passweg et al. 2007) (Tabela 5). Em 2011, um grupo associado ao CIBMTR, publicou estudo em que foi observado maior risco de DECH aguda e de morte com uso de sangue periférico independentemente da idade (Eapen, Le Rademacher et al. 2011) e em 2012, o grupo do EBMT publicou estudo com 1.886 indivíduos, no qual foi observado maior risco para óbito, DECH aguda e DECH crônica com a utilização de células-tronco de sangue periférico em comparação medula óssea em todas as faixas etárias (Bacigalupo, Socie et al. 2012) (Tabela 5).
Em pacientes que não apresentam resposta a terapia imunossupressora e para os quais não se consegue identificar doadores de medula óssea HLA compatíveis, pode-se proceder transplantes com células-tronco provenientes de sangue de cordão umbilical e placenta (SCUP). A experiência com essa modalidade de células-tronco é mais limitada e a maior preocupação diz respeito a taxa mais elevada de rejeição do enxerto. Em 2011, foi publicado estudo do Eurocord em associação com o Aplastic Anemia Working Party do EBMT, com análise de 71 pacientes transplantados com SCUP não aparentados, no qual foi observada uma sobrevida global em três anos de 38%; o principal fator prognóstico para recuperação do enxerto e sobrevida foi a utilização de cordões com número de células nucleadas totais >4,0x107/kg de peso do receptor (Peffault de Latour, Purtill et al. 2011).
A incompatibilidade HLA associa-se a maior risco de morte, falha do enxerto e DECH (Tabela 5). O risco é proporcional ao número de incompatibilidades, mas a intensidade do efeito não é a mesma para diferentes loci HLA (Leung, Turner et al. 2001; Yagasaki, Kojima et al. 2011). A incompatibilidade de sexo entre receptor e doador foi considerada fator de risco para redução da sobrevida global, ocorrência de DECH e falha do enxerto, em um estudo de desenho especifico para a questão. No entanto, tal risco aumentado não é observado quando se analisa somente o subgrupo de pacientes que receberam ATG no condicionamento, concluindo os autores que a utilização de ATG pode compensar o efeito deletério da incompatibilidade de sexo (Stern, Passweg et al. 2006).
A utilização de doadores não aparentados é historicamente um fator de risco importante para óbito e doença do enxerto-contra-hospedeiro (Marsh 2005), mas as publicações mais recentes têm demonstrado excelentes resultados com essa prática, especialmente na população pediátrica (Eapen 2012). De acordo com dados do CIBMTR, entre pacientes que receberam transplantes de doadores HLA compatíveis aparentados (irmãos), a probabilidade de sobrevivência em três anos foi de 71%, 76% e 79%, para transplantes realizados nos períodos de 1992 a 1995, 1996 a 1999 e 2000 a 2003, respectivamente. Para receptores de transplantes não aparentados, as probabilidades correspondentes foram 41%, 45% e 60% (www.cibmtr.org). Percebe-se que, mesmo com dados mais antigos, o incremento dos resultados dos transplantes não aparentados ao longo dos anos parece ser mais significante. Recente estudo relata sobrevida livre de falha do enxerto, em cinco anos, de 95% para crianças submetidas a transplante não aparentado condicionadas com fludarabina, ciclofosfamida e alemtuzumab (Samarasinghe, Steward et al. 2012).
Diversos estudos demonstram melhoria estatisticamente significante dos resultados dos transplantes ao longo dos anos (Stern, Passweg et al. 2006; Locasciulli, Oneto et al. 2007; Munoz Villa, Diaz de Heredia et al. 2008; Peinemann, Grouven et al. 2011). A utilização de técnicas de alta resolução na tipificação HLA (Maury, Balere-Appert et al. 2007), seleção de doadores com menor grau de incompatibilidade HLA e incremento tecnológico no tratamento de suporte são os principais fatores apontados como responsáveis pela maior sobrevivência, segundo relatório do CIBMTR (www.cibmtr.org).
A busca por condicionamentos que melhorem a sobrevida e reduzam os efeitos adversos é importante foco de pesquisa. Em transplantes aparentados, a associação de ciclofosfamida e globulina antitimócito (ATG) é consistentemente demonstrada como eficaz (Kahl, Leisenring et al. 2005; Konopacki, Porcher et al. 2012) e tem sido a prática na maioria dos centros transplantadores. No entanto, o uso de ATG foi questionado a partir da publicação de um ensaio clínico randomizado, com dois braços de condicionamentos, um somente com ciclofosfamida e outro a tendo associada a ATG. Foi observada sobrevivência em cinco anos de 74% e 80%, respectivamente, sem diferença significativa entre os grupos (p=0,44) (Champlin, Perez et al. 2007). Um grupo brasileiro, motivado a avaliar alternativas ao uso do ATG, em face de seu alto custo, publicou estudo retrospectivo de 41 transplantes realizados entre os anos de 1993 e 2007, com doadores aparentados no Hospital São Paulo e no Hospital Santa Marcelina. Comparou-se condicionamento com ciclofosfamida e ATG versus condicionamento com ciclofosfamida e bussulfano, e observou-se sobrevida global de 69 e 58%, respectivamente, sem diferença estatisticamente significante (p=0.32) (Ommati, Rodrigues et al. 2009).
A utilização da fludarabina tem sido alvo de extensa investigação, por seu grande efeito imunossupressor e moderada mielotoxicidade. Em 2005 houve a publicação, por parte do EBMT, dos resultados de 38 transplantes não aparentados com regime de condicionamento sem radioterapia, composto por fludarabina, ciclofosfamida e ATG. Os resultados foram: sobrevida global de 73% em dois anos, 11% de DECH agudo graus II a IV, 27% de DECH crônico e sete falhas ou rejeições do enxerto (Bacigalupo, Locatelli et al. 2005). Após esta publicação, diversos outros estudos foram realizados para analisar os resultados do uso da fludarabina nos condicionamentos, com sobrevidas globais variando de 77% a 88,9% em cinco anos (Kang, Shin et al. 2010; Al-Zahrani, Nassar et al. 2011; Liu, Sun et al. 2012). A associação de radioterapia (irradiação corporal total ou irradiação linfonodal total) é comum nos transplantes com doadores alternativos (que não são irmãos HLA idênticos). Sua utilização não se faz sem preocupações, devido a possível aumento dos efeitos tóxicos do
condicionamento e sequelas tardias, em especial infertilidade, nova neoplasia, alterações endócrinas e déficits cognitivo e de crescimento. Relata-se aumento no risco de morte e DECH aguda com uso de radioterapia (Stern, Passweg et al. 2006; Locasciulli, Oneto et al. 2007), enquanto outros autores observaram sobrevida de até 100% com uso desta (Novichkova, Maschan et al. 2010; Pillai, Hartford et al. 2011).