Discussão sobre Material e Método

6.1.1 Material

Algumas características relacionadas aos materiais merecem uma consideração especial, uma vez que a seleção dos mesmos teve relação direta com a viabilidade da metodologia aplicada, inclusive para a redução de variáveis do estudo.

O primeiro item a ser avaliado será a seleção da amostra. Como a intenção do trabalho foi a comparação de grandezas intra-indivíduo, restando para a avaliação entre os indivíduos apenas da tendência de se observar ou não o mesmo padrão de ocorrência das variáveis estudadas, não se identificou a necessidade de se obter uma amostra com o padrão facial e de má oclusão rigorosamente semelhantes entre todos os membros estudados. Entretanto, para efeito de padronização, todos os indivíduos apresentavam padrão facial tipo II segundo CAPELOZZA FILHO7, e tinham a indicação para tratamento ortodôntico e cirúrgico, estabelecida pela análise clínica e da documentação avaliada.

Outro aspecto relevante foi a seleção do material para a obtenção dos modelos em gesso. A fim de se evitar a incorporação de erros advindos de deformações (contração ou expansão) dos materiais para moldagem dos dentes e para a elaboração dos modelos, foram utilizados materiais consagrados para esse fim, e que apresentam baixo coeficiente de alterações dimensionais, sugestão

também apresentada por RORAFF; STANSBURY27 em 1972, DILTS; DUNCANSON; COLLARD13 em 1978, e COSTA11 em 2001.

Merece especial atenção a seleção do articulador empregado. Um articulador semi-ajustável munido de um arco facial arbitrário para o planejamento de casos ortodôntico-cirúrgicos é bem estabelecido pela literatura, como se observa nos trabalhos de TETERUCK; LUNDEED29 de 1966, BONFANTE et al.6 de 1974, HOCKEL18 de 1980, RESENDE; MEDEIROS; MATTOS25 de 1991, ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14 de 1992, BAMBER et al.4 de 1996, COSTA10 de 1988, O´MALLEY; MILOSEVIC22 de 1999, CLARK; HUTCHINSON; SANDY9 de 2001, e BAMBER; HARRIS; NACHER5 de 2001. Por essa razão, optou-se pelo emprego de um articulador com essas características.

Para a obtenção das telerradiografias em norma lateral, foram adaptados marcadores metálicos sobre a face dos indivíduos da amostra. Esses marcadores foram os mesmos empregados por ARNETT; McLAUGHLIN3 em 2004, e que se consagraram como eficientes para a marcação dos tecidos moles da face num registro radiográfico.

Os outros materiais utilizados no trabalho e que se encontram descriminados no capítulo Material e Método, são de uso corriqueiro e consagrado na prática odontológica, dispensando maiores considerações.

6.1.2 Método

O método do presente trabalho foi desenvolvido com base na publicação de

ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14 de 1992, que propôs uma forma de

conferência do registro do arco facial, realizando a transposição, com um compasso, de medidas lineares do modelo em gesso da arcada dentária superior para um cefalograma, e avaliando a coincidência ou não do plano de Frankfurt com o arco facial. Como já descrito no capítulo Revisão da Literatura, os autores observaram variações entre essas referências com significância estatística, e propuseram uma forma de ajustar o arco facial no articulador para compensar os erros incorporados. Trata-se de um trabalho clássico, amplamente divulgado e referido em publicações

cujo tema é a cirurgia ortognática. Entretanto, para a realização de sua metodologia, há a necessidade de se iniciar o procedimento de montagem do modelo superior no articulador, fazer um cefalograma, transferir para ele as medidas do modelo por meio de um compasso cuja precisão pode ser questionável, e, constatada a inacurácia do registro do arco facial, o ajuste do erro implica na repetição da mesma seqüência, até a obtenção do correto posicionamento do arco facial, com o correto estabelecimento da posição do modelo superior no articulador.

Na intenção de também proporcionar a avaliação da acurácia do registro do arco facial, mas com redução das etapas propostas no trabalho de ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14, o presente estudo foi idealizado, e visou possibilitar a conferência do registro do arco facial, em um único cefalograma elaborado a partir de uma telerradiografia em norma lateral, no qual a projeção do arco facial pudesse ser apreciada.

Para isso, foi idealizada uma modificação do arco facial, e marcadores foram adaptados na pele da face e nos dentes dos indivíduos da amostra, como descrito no capítulo de Material e Método, com o intuito final de viabilizar a elaboração de um cefalograma no qual fosse possível estabelecer uma análise da acurácia do registro do arco facial, que será agora analisada.

6.1.2.1 Modificação do arco facial e adaptação dos marcadores da face

Como já relatado previamente, um dos aspectos que caracteriza a fidelidade do registro do arco facial é a coincidência ou paralelismo entre o plano de Frankfurt e o arco facial. Foi com o objetivo de possibilitar a avaliação dessa condição que o arco facial deste estudo sofreu uma modificação, que permitiu transpor para a face do paciente alguns pontos, que representavam a projeção do alinhamento do arco facial. Sobre esses pontos, marcados inicialmente à tinta, foram colados marcadores metálicos radiopacos, idênticos aos utilizados por ARNETT; McLAUGHLIN3 e os indivíduos da amostra foram assim encaminhados para a obtenção de telerradiografias em norma lateral.

A modificação do arco facial constou da adaptação de fios de aço cirúrgico (fio de Kirschner) de 2 mm de diâmetro, lineares, que foram apoiados sobre a face superior do arco facial e contidos, por parafusos tipo prensa-cabo, de modo a manterem-se paralelos à superfície superior deste arco. Tingidos à tinta em sua extremidade mais próxima à pele da face do paciente, esses fios eram deslizados neste mesmo sentido, sempre apoiados no arco facial, até marcar a pele à tinta, nas regiões pré-auricular esquerda e sobre o dorso do nariz. Finda essa etapa, o arco facial era removido do paciente, e os marcadores metálicos eram aplicados sobre as marcações.

A escolha desses dois pontos se deu em função de serem de fácil identificação, e de representarem os extremos anterior e posterior do arco facial. O objetivo da presença desses marcadores foi a sua identificação na telerradiografia, para a elaboração de um cefalograma. Neste, os pontos correspondentes aos marcadores foram unidos por uma linha que foi então denominada de Linha Arco Facial. Assim, quanto mais distantes os pontos, menor seria a possibilidade de ocasionar alterações na inclinação da Linha Arco Facial, minimizando deste modo, o risco de se obter medidas angulares a partir da Linha Arco Facial que falseassem os resultados.

6.1.2.2 Adaptação dos marcadores nos dentes

Outro aspecto relevante da metodologia foi a colagem de botões ortodônticos sobre a face vestibular dos dentes incisivo central superior esquerdo e primeiro molar superior esquerdo. Os botões foram colados no ponto EV, descrito por ANDREWS1 como sendo o centro da coroa clínica do dente, e consagrado pela literatura ortodôntica. O objetivo da presença desses marcadores remonta às mesmas aplicações atribuídas aos marcadores metálicos colados sobre a face dos pacientes, e permitiu, no cefalograma, serem identificados e unidos por uma linha que representou o plano oclusal da maxila, sendo denominada de Linha Oclusal Superior.

A escolha dos dentes citados para a colagem dos botões ortodônticos é justificada com os mesmos argumentos empregados para a colagem dos marcadores metálicos sobre a pele da face, devendo estar o mais distante possível um do outro. Entretanto a opção pelo primeiro molar, em lugar do segundo molar, que seria ainda mais distal em relação ao incisivo central, foi devido a maior facilidade de sua visualização. Na eventual ausência do primeiro molar superior esquerdo, o dente eleito para a colagem seria o imediatamente mais distal, respeitando a necessidade da manutenção da maior distância entre os botões ortodônticos.

Como já descrito, à exceção dos marcadores situados na linha média, os demais foram adaptados sempre à esquerda do paciente, a fim de situá-los o mais próximo do filme radiográfico, minimizando distorções e a incorporação de erros pelos efeitos de magnificação da imagem radiográfica.

6.1.2.3 Padronização das linhas e pontos cefalométricos

Após a aplicação dos marcadores nos dentes e na face dos indivíduos da amostra, foram obtidos modelos em gesso da arcada dentária superior, e telerradiografias em norma lateral, e foram estabelecidos os pontos e linhas do cefalograma analisado.

Algumas linhas e pontos foram registrados no cefalograma, diretamente a partir das telerradiografias, pelo programa RadioCef Studio (RadioMemoryR) e foram:

– Os pontos CPAE e CN representando os marcadores metálicos aplicados na pele da face dos indivíduos da amostra.

– Os pontos MEV e IEV representado os botões ortodônticos colados nos dentes da maxila.

– A Linha Arco Facial, que corresponde à união dos pontos CPAE e CN. Essa linha representa o arco facial posicionado nos indivíduos, e que deveria possuir a mesma inclinação que o plano de Frankfurt, conforme extensamente descrito na literatura e confirmado por COSTA et al.12 em 2005.

– A Linha Oclusal Superior, que corresponde à união dos pontos MEV e IEV. Essa linha foi estabelecida como a referência para o plano oclusal da maxila, e uma eventual variação da seleção do dente para a colagem do botão ortodôntico, não implicaria em prejuízo para a análise final, uma vez que a estatística comparou diversas medidas em um mesmo indivíduo. A avaliação inter-indivíduos também foi realizada, mas para a observação da tendência de ocorrência das variáveis avaliadas.

A outra linha representada no cefalograma é a Linha Placa de Montagem que foi obtida a partir de medidas realizadas nos modelos em gesso da arcada dentária superior, montados no articulador, e transferidos para o articulador.

Para a definição dessa linha, as distâncias 1 – Placa de Montagem e 6 – Placas de Montagem, dos modelos, foram transferidas para o cefalograma, com o emprego do programa Corel-Draw 10. Devido a maior facilidade de se identificar a margem oclusal dos botões ortodônticos, mais fielmente copiada nos moldes, as medidas foram feitas inicialmente entre a placa de montagem e esta margem. Para tal, empregou-se uma mesa de medidas, o que conferiu maior precisão nas mensurações, contrastando com trabalho de ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14 de 1992, que empregou um compasso para essa etapa. Entretanto, com o propósito de se estabelecer comparações estatísticas entre as medidas lineares dos modelos, e suas correspondentes nas telerradiografias, os valores obtidos foram subtraídos do diâmetro do botão ortodôntico (3,5 mm), uma vez que os pontos MEV e IEV correspondem à margem cervical e não oclusal dos botões ortodônticos.

Ao se transpor essas medidas para o cefalograma teve-se o cuidado de posicioná-las a partir dos pontos MEV e IEV, conforme a descrição no capítulo Material e Método, e de ajustá-las perpendicularmente à Linha Arco Facial. Este último cuidado se deveu ao fato de que, por princípio, deve-se esperar que haja uma relação de paralelismo ou coincidência entre o plano de Frankfurt, o arco facial, a haste horizontal do articulador e a placa de montagem do modelo superior, conforme

ressaltado por COSTA et al.12 em 2005. Portanto, como a mensuração da distância entre os botões ortodônticos e a placa de montagem, com o emprego da mesa de medidas, foi realizada perpendicularmente à essa placa. Como a placa é paralela ao arco facial por princípio, então, a transposição dessas medidas para o cefalograma se deu de modo a situarem-se perpendicularmente à Linha Arco Facial.

Desse modo, ficaram registrados no cefalograma o plano de Frankfurt, assim como as linhas que representaram o arco facial, a placa de montagem posicionada no articulador, e o plano oclusal da maxila.

Com essas linhas estabelecidas, assim como os pontos cefalométricos já descritos, foi possível a realização de medidas angulares e lineares, que possibilitaram realizar as proposições deste trabalho.

6.1.3 Erro do método

Para avaliar a confiabilidade do método empregado, foi realizado o erro do método, com a repetição de todas as medidas feitas, uma vez que a amostra constou de 17 pacientes, e que a seleção de apenas 20% delas para o exame do erro do método poderia ocasionar distorções dos resultados e perda da credibilidade dos mesmos.

Observou-se no resultado do erro do método que, das 12 medidas realizadas, 9 não apresentaram erros com significância estatística, e três apresentaram erros com significância estatística. Analisando essas três medidas, o que se observou foi uma tendência prioritária a majorar ou minorar a segunda medição realizada, sendo que o esperado seria uma distribuição igualitária dessas tendências, entre a 1ª e a 2ª medições. As três medidas com alteração do erro do método encontram-se descritas a seguir:

– Distância 1 – Linha Arco Facial: das 17 repetições, em 13 delas observou-se que a 1ª medição foi maior que a 2ª, e em quatro delas notou-se o contrário.

– Distância 6 – Linha Arco Facial: das 17 repetições, em 15 delas observou-se que a 1ª medição foi maior que a 2ª, e em duas delas notou-se o contrário.

– Ângulo Plano de Frankfurt – Linha Oclusal Superior: das 17 repetições, em 13 delas observou-se que a 2ª medição foi maior que a 1ª, e em quatro delas notou-se o contrário.

Entretanto o valor absoluto do erro foi de décimos de milímetro, para medidas lineares de aproximadamente 50 mm, e 45 mm, respectivamente, e de 1,11º, para uma medida angular de aproximadamente 6º. Esses valores foram menores que o desvio padrão da média das medidas avaliadas, tanto para a primeira quanto para a segunda medição, e não apresentam relevância de caráter clínico. Portanto, as medidas realizadas e testadas no erro do método foram consideradas como válidas para a realização da pesquisa, e validaram a reprodutibilidade do método de marcação de pontos e linhas.