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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA PRECISÃO DO REGISTRO DO ARCO FACIAL EM PLANEJAMENTOS ORTODÔNTICO-CIRÚRGICOS. ANTÔNIO ALBUQUERQUE DE BRITO. São Bernardo do Campo 2007.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA PRECISÃO DO REGISTRO DO ARCO FACIAL EM PLANEJAMENTOS ORTODÔNTICO-CIRÚRGICOS. ANTÔNIO ALBUQUERQUE DE BRITO. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração em Ortodontia.. Orientador: Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg. São Bernardo do Campo 2007.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA Brito, Antônio Albuquerque de Avaliação radiográfica da precisão do registro do arco facial em planejamentos ortodôntico-cirúrgicos / Antônio Albuquerque de Brito. São Bernardo do Campo, 2007. 91p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação: Fernanda Cavicchioli Goldenberg 1. Ortodontia 2. Cirurgia ortognática 3. Articuladores 4. Arco facial I. Título D. Black D4.

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(5) Dedico este trabalho aos meus pais,. Terezinha e Cezar Brasil, por terem possibilitado o meu caminhar, me provendo suporte e orientação. Nada seria possível sem vocês. Jamais conseguiria expressar nas palavras o amor e orgulho que sinto por ser seu filho..

(6) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. À Tatiana, por seu amor, tolerância e compreensão em minhas longas ausências.. Aos meus irmãos, Honório, Elizabete, Mônica e Regina, por serem os guardiões do meu mais puro sentimento de família e amor.. Aos meus sobrinhos, Camila, Vinícius, Bruno, Brisa e Helena, pela alegria da existência de vocês.. Aos meus cunhados, Newton, Marcelo e Wanisse, pela amizade e carinho.. À Yumara Castro, minha querida amiga, tão parceira, atenta, e dedicada, que todo o “Muito Obrigado” do mundo não seria suficiente para mostrar meu agradecimento.. Ao Davidson Rodarte, meu amigo, quase irmão, parceiro de tantos anos, pelos sempre ótimos momentos.. À Sílvia Reis, pela amizade e carinho desde a graduação até hoje, e por me apontar este caminho, que me foi tão útil e proveitoso.. iii.

(7) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini, Coordenador do Programa de PósGraduação em Ortodontia, por sua atenção, presença e dedicação na gestão deste curso, e por seu modo gentil e afável no convívio conosco.. À Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, por sua orientação atenta, e entusiasmada, sem nunca me tirar a liberdade no desenvolvimento deste trabalho. Muito obrigado pela confiança.. Meus sinceros agradecimentos.. iv.

(8) AGRADECIMENTOS. Aos Professores Doutores Danilo Furquim Siqueira, Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernanda Angelieri, Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, Lylian Kazumi Kanashiro, Maria Helena Ferreira Vasconcelos e Silvana Bommarito, pela oportunidade do aprendizado num convívio tão agradável, que converte a relação de ensino numa relação de amizade.. Aos meus queridos colegas e amigos do Curso de Mestrado, Anelise Fengler, Cláudia Pinatto Marcondes, Fernando Alcides José de Souza, Juliana de Oliveira, Marco A. Lorenzetti, Mauro S. Picchioni, Rafael G. Correa Silva, Roberto Simonetti, Thaís B. Penin e Yasushi Inoue Miyahira, pela parceria, carinho, aprendizado, alegrias, certezas e incertezas divididas nesse período. Para todos vocês há um lugar especial guardado em meu coração.. Ao meu amigo Ricardo Moreira Marques, realmente um irmão de alma, pessoa de sentimentos puros e de um desprendimento raro, parceiro constante desse período, e certamente um amigo para o resto da vida.. Aos funcionários do Departamento de Pós-graduação em Ortodontia, Ana Regina, Ana Paula, Célia Maria, Marilene e Edílson, pessoas absolutamente incríveis, cuja disposição, atenção e amizade suavizaram muito todo o caminho. Obrigado!. v.

(9) AGRADECIMENTOS. Ao Dr. Antônio de Pádua Lanna, por desde muito cedo entender a apoiar minhas opções profissionais.. Ao Prof. Dr. Paulo José D’Albuquerque Medeiros e o Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Faculdade de Odontologia da UERJ, por me transmitirem os conhecimentos e o entusiasmo para seguir no exercício da Cirurgia Bucomaxilofacial, e em especial, da Cirurgia Ortognática.. Ao Dr. Ricardo José Lopes da Cruz, por ter me ensinado muito além dos limites do exercício da profissão. Seu exemplo ainda é meu norte. Muito obrigado!. Ao Dr. Henrique Costa Duarte Lanna e seu assistente Adriano, pela atenção e dedicação na obtenção dos cefalogramas.. Ao UNICENTRO Newton Paiva, na figura de seu Reitor, seus Professores, Alunos e Funcionários do curso de Odontologia pelo convívio harmonioso e profícuo, certamente um grande incentivo para a realização dessa etapa.. Aos meus colegas Ortodontistas, com os quais realizo em parceria o tratamento dos pacientes com indicação ortodôntica e cirúrgica, meu muito obrigado pela confiança. Minha procura por aprimoramento profissional é o manifesto do meu respeito pelo seu trabalho.. vi.

(10) AGRADECIMENTOS. Aos demais colegas e parceiros de formação e exercício profissional, muitos para enumerar, mas nunca para não lembrar com um enorme carinho. Obrigado a todos vocês!. Aos pacientes do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UMESP, por sua concordância em participar deste estudo, sem os quais seria impossível sua realização.. À todos os pacientes que já tratei e àqueles que no futuro confiarão a mim seu tratamento, meu mais sincero obrigado. Vocês são, sem a menor sombra de dúvida a razão maior deste trabalho e do meu empenho profissional.. Às minhas secretárias, pelo apoio e por tantas mudanças de agenda que se fizeram necessárias nesse período. Obrigado!. À todos aqueles que de modo direto ou indireto contribuíram e proporcionaram viabilidade para a realização deste trabalho.. vii.

(11) O homem não é outra coisa senão seu projeto, e só existe à medida em que o realiza. Jean Paul Sartre.

(12) SUMÁRIO. RESUMO.................................................................................................................... xi ABSTRACT ............................................................................................................... xii 1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................1 2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................4 2.1 Embasamento para a seleção dos materiais....................................................5 2.2 Registro e transferência do arco facial para a montagem do modelo superior.9 3 PROPOSIÇÃO.....................................................................................................17 4 MATERIAL E MÉTODO .......................................................................................19 4.1 Material...........................................................................................................20 4.1.1 Amostra ..................................................................................................20 4.1.2 Critérios de seleção da amostra .............................................................20 4.1.3 Documentação para protocolo da pesquisa ...........................................21 4.1.4 Materiais empregados na pesquisa........................................................21 4.2 Método............................................................................................................23 4.2.1 Seleção do articulador e modificação do arco facial...............................23 4.2.2 Colagem do botão ortodôntico................................................................26 4.2.3 Obtenção dos modelos em gesso das arcadas dentárias ......................27 4.2.4 Obtenção do registro do arco facial........................................................27 4.2.5 Montagem dos modelos em gesso no articulador ..................................30 4.2.6 Adaptação dos marcadores metálicos na face .......................................32 4.2.7 Obtenção das telerradiografias em norma lateral...................................36 4.2.8 Obtenção do cefalograma ......................................................................37 ix.

(13) 4.2.9 Realização das medidas.........................................................................43 4.2.10 Comparação das medidas......................................................................53 4.2.11 Análise estatística...................................................................................54 5 RESULTADOS.....................................................................................................56 5.1 Erro do método...............................................................................................57 5.2 Comparação entre as grandezas lineares ......................................................59 5.3 Comparação entre as grandezas angulares...................................................66 6 DISCUSSÃO........................................................................................................71 6.1 Discussão sobre Material e Método ...............................................................73 6.1.1 Material...................................................................................................73 6.1.2 Método....................................................................................................74 6.1.3 Erro do método.......................................................................................76 6.2 Análises das grandezas avaliadas .................................................................76 6.2.1 Avaliação da fidelidade da transposição de medidas dos modelos para o cefalograma.......................................................................................................76 6.2.2 Avaliação da precisão do registro do arco facial ....................................76 6.3 Considerações finais ......................................................................................76 7 CONCLUSÃO ......................................................................................................76 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................76 ANEXOS ...................................................................................................................76 APÊNDICE ................................................................................................................76. x.

(14) BRITO, A.A. de. Avaliação radiográfica da precisão do registro do arco facial em planejamentos ortodôntico-cirúrgicos. 91p. Dissertação (Mestrado em Odontologia), Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2007.. RESUMO. O presente trabalho avaliou a precisão do registro do arco facial. Foram selecionados 17 indivíduos com padrão facial tipo II e com idade entre 15 e 46 anos, sendo três do sexo masculino e 14 do sexo feminino. O estudo comparou medidas obtidas a partir de cefalogramas com base em telerradiografias em norma lateral, e de modelos de gesso da arcada dentária superior montados num articulador semiajustável. Essas grandezas foram estabelecidas a partir de pontos cefalométricos consagrados, e por novos pontos que tiveram como referência botões ortodônticos colados nos dentes incisivo central superior esquerdo e primeiro molar superior esquerdo, e marcadores metálicos adaptados no alinhamento do arco facial posicionado na face dos pacientes. Para a medições foram empregados uma mesa de medidas, e os programas RadioCef Studio e Corel-Draw 10. As medidas foram analisadas estatisticamente pelo teste “t” pareado com nível de significância 5%, e pela correlação de Pearson. Os resultados conferiram eficiência ao método usado nesse estudo, e demonstraram uma falta de correspondência entre o plano de Frankfurt e o arco facial, evidenciando uma ausência de fidelidade em seu registro.. Palavras-chaves: Ortodontia. Cirurgia ortognática. Articuladores. Arco facial.. xi.

(15) BRITO, A.A. de. Radiographic evaluation of face-bow transfer accuracy in surgical-orthodontic plannig 91p. Dissertação (Mestrado em Odontologia), Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2007.. ABSTRACT. The accuracy of the face-bow transfer was evaluated in this study. Seventeen patients, aging from 15 to 46, three males and 14 females, presenting type II facial pattern were selected. Measurements obtained from cephalograms based in lateral X-rays and cast models of the upper teeth mounted in a semiadjustable articulator were compared. These measurements were established from well known cephalometric points, and some new others based on orthodontic buttons adapted on upper left central incisor, and upper left molar, and metal skin markers adapted on the patient´s face aligned to the facial-bow. Measurements were obtained on a measurement platform and through RadioCef Studio and Corel-Draw 10 programs. Statistical analysis was performed by paired t-test with significance level of 5%, and by Pearson’s correlation. Results showed efficiency of the method here employed, and a lack of correspondence between the Frankfurt plan and the face-bow, appointing a low accuracy of the face-bow transfer.. Keywords: Orthodontics. Orthognatic surgery. Articulators. Face-bow.. xii.

(16) LISTA DE FIGURAS. Figura 2.1 - Cefalograma comparando o plano de Frankfurt e a horizontal verdadeira. Fonte: (CHOW; CLARK; COOKE8, 1985). ................................................................10 Figura 2.2 – A) e B). Comparação entre as medidas angulares do cefalograma e do articulador. Fonte: (ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14, 1992) ............................11 Figura 2.3 - Obtenção da medida no articulador, com compasso. Fonte: (modificada de ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14, 1992) ......................................................12 Figura 2.4 - Transferência da medida do articulador para o cefalograma. A)Transferência com o compasso. B) Cefalograma completo. Fonte: (modificada de ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14, 1992) ...........................................................12 Figura 4.1 – Articulador e componentes....................................................................24 Figura 4.2 – Modificação do arco facial.....................................................................24 Figura 4.3 – Parafuso Prensa Cabo e porca. ............................................................25 Figura 4.4 – Arco facial modificado, com fio de Kirschner posicionado.....................25 Figura 4.5 – Botão ortodôntico colado no ponto do eixo vestibular (ponto EV). ........26 Figura 4.6 – Ponto do eixo vestibular (ponto EV). .....................................................26 Figura 4.7 – Componentes do arco facial modelo Profissional, Bio-Art, modificado. 28 Figura 4.8 – Godiva no garfo do arco facial...............................................................29 Figura 4.9 – Arco facial em posição. .........................................................................30 Figura 4.10 – Conjunto de transferência posicionado no articulador.........................31 Figura 4.11 – As ilustrações indicam a seqüência da montagem do modelo superior no articulador.............................................................................................................32 xiii.

(17) Figura 4.12 – As ilustrações indicam a seqüência da marcação da face para a adaptação dos marcadores metálicos.......................................................................33 Figura 4.13 – Marcador metálico...............................................................................34 Figura 4.14 – Ilustrações dos marcadores metálicos adaptados na face..................35 Figura 4.15 – Telerradiografia com marcadores metálicos. ......................................37 Figura 4.16 – Pontos cefalométricos: Or, Po, CN, CPAE, IEV, e MEV. ....................39 Figura 4.17 – Linhas cefalométricas: Plano de Frankfurt, Linha Arco Facial, Linha Oclusal Superior........................................................................................................41 Figura 4.18 – Elaboração da Linha Placa de Montagem...........................................42 Figura 4.19 – Grandeza angular Plano de Frankfurt – Linha Arco Facial..................44 Figura 4.20 – Grandeza angular Plano de Frankfurt – Linha Oclusal Superior. ........45 Figura 4.21 – Grandeza angular Linha Arco facial – Linha Oclusal Superior. ...........45 Figura 4.22 – Grandeza angular Linha Oclusal Superior – Linha Placa de Montagem. ..................................................................................................................................46 Figura 4.23 – Grandeza angular Linha Arco facial – Linha Placa de Montagem.......46 Figura 4.24 – Grandeza angular Plano de Frankfurt – Linha Placa de Montagem....47 Figura 4.25 – Grandeza linear 1 - Plano de Frankfurt e 6 – Plano de Frankfurt. .......48 Figura 4.26 – Grandeza linear 1 – Linha Arco Facial e 6 – Linha Arco Facial...........49 Figura 4.27 – Medida 1 – Placa de Montagem..........................................................50 Figura 4.28 – Medida 6 – Placa de Montagem..........................................................50 Figura 4.29 – Mesa de medidas. ...............................................................................51 Figura 4.30 – Paquímetro digital. ..............................................................................52 Figura 4.31 – Representação da mensuração da grandeza linear 6 – Placa de Montagem, por meio da mesa de medida. ................................................................52 Figura 5.1 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores das distâncias 1 - Linha Arco Facial e 1 - Plano de Frankfurt..........................................................................63 Figura 5.2 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores das distâncias 6 - Linha Arco Facial e 6 - Plano de Frankfurt..........................................................................63 xiv.

(18) Figura 5.3 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores das distâncias 1 - Placa de Montagem e 1 - Plano de Frankfurt......................................................................64 Figura 5.4 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores das distâncias 6 - Placa de Montagem e 6 - Plano de Frankfurt......................................................................64 Figura 5.5 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores das distâncias 1 - Placa de Montagem e 1 - Linha Arco Facial........................................................................65 Figura 5.6 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores das distâncias 6 - Placa de Montagem e 6 - Linha Arco Facial........................................................................65 Figura 5.7 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores dos ângulos Linha Oclusal Superior – Linha Arco Facial, e Linha Oclusal Superior – Plano de Frankfurt. ..................................................................................................................................69 Figura 5.8 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores ângulos Linha Oclusal Superior – Linha Arco Facial, e Linha Oclusal Superior – Linha Placa de Montagem. ..................................................................................................................................69 Figura 5.9 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores ângulos Linha Oclusal Superior – Linha Placa de Montagem, e Linha Oclusal Superior – Plano de Frankfurt. ..................................................................................................................................70 Figura 5.10 – Distribuição e linha de tendência dos 17 valores ângulos Linha Arco Facial - Linha Placa de Montagem, e Linha Placa de Montagem – Plano de Frankfurt. ...................................................................................................................70. xv.

(19) LISTA DE TABELAS. Tabela 5.1 – Média, desvio padrão das duas medições, teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual ..........................................58 Tabela 5.2 – Comparação entre as distâncias 1 - Plano de Frankfurt e 1 - Linha Arco Facial pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson .............................................59 Tabela 5.3 – Comparação entre as distâncias 6 - Plano de Frankfurt e 6 - Linha Arco Facial pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson .............................................60 Tabela 5.4 – Comparação entre as distâncias 1 - Plano de Frankfurt e 1 – Placa de Montagem pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson......................................60 Tabela 5.5 – Comparação entre as distâncias 6 – Plano de Frankfurt e 6 - Placa de Montagem pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson......................................61 Tabela 5.6 – Comparação entre as distâncias 1 – Linha Arco Facial e 1 - Placa de Montagem pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson......................................61 Tabela 5.7 – Comparação entre as distâncias 6 – Linha Arco Facial e 6 - Placa de Montagem pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson......................................62 Tabela 5.8 – Comparação entre os ângulos Linha Oclusal Superior – Plano de Frankfurt, e Linha Oclusal Superior – Linha Arco Facial pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson. ............................................................................................66 Tabela 5.9 – Comparação entre os ângulos Linha Oclusal Superior – Linha Arco Facial, e Linha Oclusal Superior - Linha Placa de Montagem e pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson. .........................................................................................67 Tabela 5.10 – Comparação entre os ângulos Linha Oclusal Superior - Plano de Frankfurt, e Linha Oclusal Superior - Linha Placa de Montagem pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson ............................................................................67 Tabela 5.11 – Comparação entre os ângulos Linha Placa de Montagem - Plano de Frankfurt, e Linha Arco Facial – Linha Placa de Montagem pelo teste “t” pareado e Correlação de Pearson .............................................................................................68 xvi.

(20) LISTA DE ABREVIATURAS. EVCC. Eixo vestibular da coroa clínica. CN. Ponto Marcação cutânea nasal. CPAE. Ponto Marcação cutânea pré-auricular esquerda. EV. Ponto do eixo vestibular. IEV. Ponto do incisivo central superior esquerdo. MEV. Ponto do primeiro molar superior esquerdo. Or. Ponto orbital. Po. Ponto pório. UUEG. União Universal para Encaixe no Garfo. xvii.

(21) 1 INTRODUÇÃO.

(22) INTRODUÇÃO. 2. 1 INTRODUÇÃO. O emprego de modelos em gesso das arcadas dentárias montados em articulador é consagrado e de uso corriqueiro para o diagnóstico e plano de tratamento de diversas condições clínicas que envolvem os dentes e os maxilares (COSTA10, 1998). A cirurgia ortognática, ato responsável por uma das fases da correção de deformidades dento-esqueléticas, tem como etapa relevante de seu planejamento, a cirurgia de modelos. Esta é realizada a partir da montagem de modelos em gesso das arcadas dentárias da maxila e da mandíbula num articulador com auxílio de um arco facial, sendo os articuladores tipo arcon, semi-ajustáveis, os mais amplamente empregados nessas situações. O emprego de articuladores com o propósito de relacionar a maxila e a mandíbula data de 1756, e foi apresentado por Phillip Pfaff, dentista de Frederico o Grande, da Prússia. Já o desenvolvimento do arco facial como é conhecido atualmente, é atribuído a Snow, em 1899 (COSTA11, 2001). A despeito da longevidade dos articuladores e arcos faciais, a fidelidade da transferência da posição maxilo-mandibular do paciente para o articulador tem sido questionada, e é a ela atribuída a possibilidade de se incorporar erros ao planejamento a ser realizado. ELLIS III, THARANON E GAMBRELL14, em 1992, relataram tais limitações, propondo como solução, a conferência do posicionamento do arco facial com o emprego de referências obtidas na telerradiografia de perfil do paciente, comparando-as com medidas realizadas diretamente nos modelos posicionados no articulador. Outros autores também fizeram menção à falta de acurácia na obtenção do registro do arco facial, e assim, interrogam a eficiência do emprego dos articuladores semi-ajustáveis como método de planejamento para a cirurgia ortognática (BAMBER et al.4, 1996, GATENO; FORREST; CAMP16, 2001,.

(23) INTRODUÇÃO. 3. FERRARIO et al.15, 2002, OLSZEWSKI; REYCHLER24, 2004). Portanto, ainda não há um consenso de que as cirurgias de modelo sejam reproduções fiéis das etapas a serem seguidas durante o ato cirúrgico do paciente, podendo assim, ocasionar comprometimento do resultado estético e funcional do tratamento. Poucos trabalhos dão ênfase à transferência da posição tridimensional das arcadas dentárias do paciente para o articulador, e falhas na correta reprodução do ângulo entre o plano de Frankfurt e o plano oclusal da maxila, do paciente para o articulador, têm conseqüências prejudiciais quando do planejamento das cirurgias que envolvem movimentação da maxila com rotações sagitais da mandíbula, segundo O´MALLEY; MILOSEVIC23, 2000. Pesquisas sobre articuladores geralmente têm seu foco direcionado para prótese, e raramente avaliam seu emprego em situações de planejamento de casos ortodôntico-cirúrgicos. A busca de informações a esse respeito é relevante, pois a cirurgia de modelos emprega articuladores, e é uma etapa fundamental de planejamento, que pode fornecer orientações desde o diagnóstico até o plano de tratamento, acentuando sua confiabilidade..

(24) 2 REVISÃO DE LITERATURA.

(25) REVISÃO DE LITERATURA. 5. 2 REVISÃO DE LITERATURA. Para melhor entendimento do tema, e da estruturação do presente trabalho, a revisão de literatura foi dividida em:. – Embasamento para a seleção dos materiais. – Registro e transferência do arco facial para a montagem do modelo superior. 2.1 Embasamento para a seleção dos materiais. TETERUCK; LUNDEEN29, em 1966, relataram que o emprego adequado do articulador depende da acurácia na transferência do arco facial. Os autores estudando a montagem em articuladores de 47 modelos de maxila, com o emprego de dois sistemas de registro do arco facial arbitrário, um com apóio da oliva aleatoriamente no meato acústico, e outro com o posicionamento das olivas orientado por um aparato de localização do eixo de rotação condílica, estabeleceram uma comparação entre ambos. Afirmaram que o arco facial com posicionamento orientado das olivas apresentou maior confiabilidade em retratar a posição do eixo de rotação dos côndilos mandibulares, entretanto que em 56,4% dos casos, o eixo de rotação arbitrário obtido pelo arco facial arbitrário, encontrava-se num raio de 6 mm do eixo real de rotação condílica..

(26) REVISÃO DE LITERATURA. 6. RORAFF; STANSBURY27, em 1972, realizaram uma avaliação dos erros na montagem de modelos em gesso, causados por alterações dimensionais dos materiais empregados para a fixação dos mesmos nos articuladores. Para tanto, utilizaram um articulador munido com um relógio comparador analógico com amplitude de medição de 0,025 polegadas, e com graduação de 0,0001 polegadas. Dez amostras de sete diferentes tipos de material de montagem (total de 70 amostras) foram avaliadas em relação ao seu coeficiente de dilatação ou contração. Os autores observaram variações na expansibilidade dos materiais, sugerindo a possibilidade de incorporação de erros quando da montagem dos modelos em gesso nos articuladores. Para a minimização desse problema, propuseram a utilização de gesso de mínima expansão, e em pequenas quantidades, evitando-se assim, alterações de maior proporção. BONFANTE et al.6, em 1974, avaliaram o registro de eixo de rotação condílica num estudo comparativo entre as técnicas cinemática e arbitrária para a obtenção do registro do arco facial. O estudo foi conduzido em 10 indivíduos, leucodermas, com idade entre 19 e 28 anos, sendo sete do sexo masculino e três do feminino. Os modelos em gesso de suas arcadas dentárias foram montados em articulador WhipMix, e o centro de rotação condílica foi registrado em uma folha de papel milimetrada, adaptada às faces laterais das guias condílicas dos arcos faciais. Os autores concluíram que em 50% dos casos, o eixo real de rotação condílica localizava-se dentro de um círculo de raio de 6 mm, cujo centro coincidia com o ponto arbitrário de representação do eixo rotação condílica, localizado pelo arco facial arbitrário Whip-Mix, que foi, então, considerado como um método aceitável para o registro do eixo de rotação do côndilo mandibular. DILTS; DUNCANSON; COLLARD13, em 1978, realizaram um estudo para a avaliação da estabilidade de materiais para a montagem de modelos. Para tanto, empregaram um articulador semi-ajustável com um relógio comparador analógico adaptado, e avaliaram as variações de expansão e contração de dois tipos de cimento e dois tipos de gesso, usados como material de montagem. Um total de 160 modelos foi montado, sendo medidas as variações dimensionais em função do tipo de material empregado, da quantidade, e do tempo de cristalização (presa). Concluíram que, em geral, quanto maior a quantidade de material usado, maior a possibilidade de alterações dimensionais. Sugeriram que fossem empregados.

(27) REVISÃO DE LITERATURA. 7. materiais de baixa expansibilidade, em pequenas quantidades, e que deveriam permanecer por 30 ou mais minutos sem serem movimentados, após a cimentação. HOCKEL18, em 1980, apresentou um artigo, sem ensaio clínico ou laboratorial, no qual valorizou o emprego do arco facial, conceituando-o como sendo um compasso que emprega três pontos de referência para estabelecer um plano horizontal na cabeça do paciente, e que seria um instrumento de medida essencial para. diagnóstico. e. plano. de. tratamento. em. situações. de. ortopedia. estomatognatológica. REZENDE; MEDEIROS; MATTOS25, em 1991, em um trabalho de revisão de literatura valorizaram a importância do emprego de articuladores semi-ajustáveis tipo Whip-Mix para o planejamento de cirurgias de maxila ou bimaxilares. Entretanto, fizeram referência a Bell, que considerou dispensável o emprego de articuladores semi-ajustáveis exceto para os casos de assimetria ou nas cirurgias bimaxilares complexas. ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14, em 1992, publicaram um trabalho clássico sobre a acurácia na transferência do arco facial, avaliando a montagem em articulador semi-ajustável de 25 pacientes, consecutivos, candidatos a tratamento ortodôntico-cirúrgico. Relataram que entre os dois tipos de arco facial disponíveis (cinemático e arbitrário), o arbitrário é o mais empregado, especialmente aquele que dispõe de olivas adaptadas ao conduto auditivo externo, que se localizam 12 a 13 mm atrás do centro do côndilo mandibular. Um terceiro ponto de referência foi descrito como o ponto orbital ou o násion. Os autores relataram que para o planejamento das cirurgias ortognáticas, o emprego de articuladores semi-ajustáveis proporcionou uma avaliação mais acurada dos movimentos cirúrgicos a serem realizados. BAMBER et al.4, em 1996, avaliaram comparativamente dois tipos de arco facial de obtenção arbitrária, com diferentes tipos de determinação para a adaptação das olivas dos arcos faciais (adaptação no meato acústico externo, ou 13 mm à frente do trágus). Com uma amostra que constou de cinco pacientes, quatro femininos e um masculino, com deformidades dento-esqueléticas variadas, cada tipo de arco facial e cada registro de rotação do eixo condílico foi obtido seis vezes em cada paciente. Relataram que, à exceção dos planejamentos para uma cirurgia ortognática bimaxilar, o emprego de articulador semi-ajustável com arco facial seria desnecessário. Os autores avaliaram comparativamente dois tipos de arco facial.

(28) REVISÃO DE LITERATURA. 8. arbitrários, que foram considerados aceitáveis para o planejamento das cirurgias ortognáticas, exceto nos casos de assimetrias severas, pelo risco de não serem fieis na reprodução da relação espacial da maxila. COSTA10, em 1998, em sua revisão de literatura, cita Gross e Gazil (1984) e Smith (1985), relatando que os autores constataram que o articulador Whip-Mix 8500 foi o mais empregado nas Faculdades de Odontologia norte americanas avaliadas, e que, dos 81 tipos de articuladores usados nos Estados Unidos, 76,5% eram do tipo arcon. Ambas as pesquisas consultaram 59 faculdades de Odontologia norte americanas. O´MALLEY; MILOSEVIC22, em 1999, em uma consulta a ortodontistas acerca do emprego de articuladores para o planejamento de cirurgia ortognática, relataram que o arco facial arbitrário foi o mais utilizado, e que para as cirurgias envolvendo isoladamente a maxila, ou esta e a mandíbula, havia o requisito do uso de articuladores semi-ajustáveis. CLARK; HUTCHINSON; SANDY9, em 2001, realizaram uma discussão com base em revisão da literatura, acerca da validade do emprego dos articuladores como meios de diagnóstico e plano de tratamento. Os autores citaram que embora muitos ortodontistas ingleses e americanos utilizassem os articuladores, havia um questionamento sobre sua fidelidade como mecanismo de reprodução da relação inter-oclusal. Após considerações sobre a necessidade de cuidados ao se selecionar e montar os modelos em gesso das arcadas dentárias nos articuladores, os autores afirmaram que os modelos semi-ajustáveis proporcionariam uma adequada representação da verdadeira oclusão, para os fins de diagnóstico em ortodontia. BAMBER; HARRIS; NACHER5, em 2001, realizaram um estudo com uma amostra de 15 pacientes submetidos à osteotomias bimaxilares com padrão facial tipo classe II divisão 1, classe II divisão 2 e classe III. Os modelos pré-cirúrgicos foram montados num articulador Denar. As cirurgias de modelo foram realizadas com o auxílio de uma mesa de medida (Plataforma de Erickson), empregando-se dois métodos diferentes, o de Lockwood e o de Eastman. Os autores ressaltaram que o emprego de um articulador anatômico (semi-ajustável) com um arco facial seria essencial num planejamento de cirurgia bimaxilar, para se obter uma correta posição da maxila no espaço, e uma relação de intercuspidação com os dentes da mandíbula em oclusão cêntrica funcional. Entretanto, após a avaliação das duas.

(29) REVISÃO DE LITERATURA. 9. técnicas de cirurgia de modelos, concluíram que nenhuma delas pôde proporcionar um planejamento com absoluta acurácia. ARNETT; McLAUGHLIN3, em 2004, publicaram um livro que compilou uma série de trabalhos realizados por eles, com vistas à elaboração de uma análise para o planejamento de casos de deformidade dento-esquelética. Para tanto, utilizaram marcadores metálicos colados sobre pontos específicos da face, e obtiveram assim, referências das partes moles nas telerradiografias, possibilitando a elaboração de um cefalograma com pontos esqueléticos e de partes moles para uma análise conjunta dessas estruturas.. 2.2 Registro e transferência do arco facial para a montagem do modelo superior. CHOW; CLARK; COOKE8, em 1985, relataram erros na montagem do articulador, ao empregar o registro de arco facial. Com uma amostra de 33 indivíduos, chineses, do sexo masculino, com idade variando entre 16 e 44 anos, os autores realizaram telerradiografias em norma lateral, na posição natural da cabeça, e com a referência da Vertical Verdadeira. Obtiveram assim cefalogramas onde o plano de Frankfurt foi desenhado. Os autores verificaram variações de +11º até –2º entre a linha horizontal verdadeira e o plano de Frankfurt (Figura 2.1), e ressaltaram que modificações anatômicas, nos casos raciais, podem proporcionar alterações no registro do arco facial. Notaram que os modelos superiores montados com o arco facial, sem a uma compensação da desproporção relatada entre o plano de Frankfurt e a horizontal verdadeira, apresentavam-se na maioria dos casos, inclinados para baixo em sua região anterior, por vezes chegando a dificultar a adaptação do modelo inferior pela redução do espaço para o mesmo no articulador..

(30) REVISÃO DE LITERATURA. 10. Figura 2.1 - Cefalograma comparando o plano de Frankfurt e a 8 horizontal verdadeira. Fonte: (CHOW; CLARK; COOKE , 1985).. ANWAR; HARRIS2, em 1990, descreveram uma modificação de uma técnica para a realização de cirurgia de modelo (técnica de Lockwood, 1974). Os autores apresentaram a cirurgia de modelo como um meio para antecipar e resolver problemas oclusais, e possibilitar prévia quantificação do volume de osso a ser removido ou enxertado nas cirurgias ortognáticas. Sugeriram a montagem dos modelos em articulador semi-ajustável, com sua cavidade articular calibrada numa inclinação de 30º e ângulo de Bennet ajustado em 15º, com o pino incisal na marcação zero. Enfatizaram que, para a cirurgia de modelo utilizaram como referência a relação entre o plano de Frankfurt e o plano oclusal da maxila, o que proporcionaria confiabilidade e reprodutibilidade do método, afirmando que o plano de Frankfurt seria uma referência de orientação standard, mas ressaltaram que em casos de grandes deformidades da face essa orientação pode não ser suficiente para o correto planejamento. ELLIS III; THARANON; GAMBRELL14, em 1992, publicaram um trabalho em que avaliaram a acurácia da transferência do arco facial, avaliando seus efeitos predictivos para a cirurgia ortognática. A premissa dos autores foi a de que o ângulo formado entre o plano de Frankfurt o plano oclusal, com valor médio de 6º, seja o.

(31) REVISÃO DE LITERATURA. 11. mesmo formado entre a haste horizontal do articulador e o plano oclusal dos modelos em gesso das arcadas dentárias, montados no articulador (Figura 2.2). Com uma amostra de 25 pacientes a serem submetidos à cirurgia ortognática, os autores realizaram a montagem dos modelos em gesso das arcadas dentárias num articulador semi-ajustável da marca Hanau, com o auxílio de um arco facial arbitrário.. Paralelamente,. foram. realizados. cefalogramas. baseados. nas. telerradiografias em norma lateral desses pacientes. Nestes, foram desenhadas quatro estruturas: os pontos pório e orbital, o incisivo mais anterior e o molar mais inferior. Com um compasso, foi medida a distância entre a face oclusal do braquete do incisivo e a base da placa de montagem do modelo superior, no articulador (Figura 2.3). Essa medida foi transferida para o cefalograma, apoiando-se a ponta seca do compasso na imagem correspondente à face oclusal do braquete do incisivo, e uma semi-circunferência foi realizada próxima à linha do plano de Frankfurt (Figura 2.4 A). Procedimento semelhante foi realizado para o molar. No cefalograma foi, então, desenhada uma linha tangenciando as duas semicircunferências, e os autores estabeleceram uma medida angular entre essa linha e a linha do plano de Frankfurt (Figura 2.4 B). Observou-se que essas linhas, que em tese deveriam ser coincidentes ou paralelas, formaram um ângulo médio de 6,8º, com desvio padrão de 3,5º (p< 0,001). Os autores concluíram que o registro do arco facial arbitrário para transferência da posição da maxila em relação ao plano de Frankfurt, pode não representar fielmente essa relação, e que esse fato poderia ocasionar a incorporação de erros no momento da cirurgia de modelos, especialmente nos casos de movimentações verticais da maxila com resultante rotação da mandíbula.. Figura 2.2 – A) e B). Comparação entre as medidas angulares do cefalograma e do articulador. 14 Fonte: (ELLIS III; THARANON; GAMBRELL , 1992).

(32) REVISÃO DE LITERATURA. 12. Figura 2.3 - Obtenção da medida no articulador, com compasso. Fonte: 14 (modificada de ELLIS III; THARANON; GAMBRELL , 1992). Figura 2.4 - Transferência da medida do articulador para o cefalograma. A)Transferência com o 14 compasso. B) Cefalograma completo. Fonte: (modificada de ELLIS III; THARANON; GAMBRELL , 1992). BAMBER et al.4, em 1996, questionaram a acurácia e a conseqüente confiabilidade da cirurgia de modelo, em especial com relação à transferência do arco facial. Relataram que esse instrumento foi introduzido por Snow em 1900, e tinha como uma das finalidades, localizar e transferir o eixo de rotação dos côndilos mandibulares. Os autores realizaram o estudo com um grupo de cinco indivíduos, quatro do sexo feminino e um do sexo masculino, com deformidades dento-.

(33) REVISÃO DE LITERATURA. 13. esqueléticas tipo classe I, classe II divisão 1, classe II divisão 2, classe II com mordida aberta anterior, e classe III, sendo cada paciente submetido a seis registros para cada tipo de arco facial utilizado no estudo. Os arcos faciais empregados foram o Denar Slidematic e o Dentatus tipo AEB Standard. O primeiro foi adaptado no conduto auditivo externo por meio de uma oliva, e o segundo, com um posicionador que definia o ponto de rotação condilar há 13 mm à frente do trágus. Os autores avaliaram o posicionamento do modelo superior no articulador em função dos três planos no espaço, e observaram que de um modo geral, o emprego do binômio articulador / arco facial apresentou reprodutibilidade precária da relação espacial da maxila, especialmente na relação ântero-posterior e látero-lateral, e menos na relação vertical, não tendo sido observada variação com significância estatística entre os diferentes examinadores. Sugeriram que os erros encontrados em seu trabalho ocorreram em função direta da obtenção do arco facial, mas também durante o processo de montagem do articulador. Os autores sugeriram que, exceto no caso do planejamento de cirurgias bimaxilares, o emprego de articulador semiajustável com arco facial seria dispensável. O´MALLEY; MILOSEVIC23, em 2000, compararam três sistemas de articuladores semi-ajustáveis e seus respectivos arcos faciais para o planejamento de cirurgia ortognática (Dentatus Type ARL; Denar MkII; Whip-Mix Quickmount 8800). Para o estudo foram selecionados 20 pacientes, sendo 13 femininos e sete masculinos, com deformidades dento-esqueléticas de classe II e III, sem história de assimetria ou cirurgia prévia. Foi realizada a medida angular entre o garfo do arco facial transferido ao articulador e a haste horizontal deste, assim como a medida, em um cefalograma, do ângulo formado entre o plano oclusal da maxila e o plano de Frankfurt. Os autores ressaltaram a possibilidade de incorporação de erros em função da obtenção do registro do arco facial, uma vez que uma variação de 6 mm no posicionamento vertical do apoio anterior do arco facial, acarretaria uma mudança de aproximadamente 9º no ângulo da guia condílica, com repercussões na dimensão vertical. No estudo foram observadas variações do ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano oclusal da maxila, ao se comparar o cefalograma com os modelos montados nos articuladores. Os autores ressaltaram a importância desse fato com a afirmação de que a cada grau de mudança do registro plano de Frankfurt real, há a incorporação de 1 grau na inclinação dos incisivos superiores e inferiores nos modelos em gesso montados no articulador. Os autores concluíram.

(34) REVISÃO DE LITERATURA. 14. que a importância da correta replicação do ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano oclusal da maxila para os articuladores, seria evitar conseqüências de um mau posicionamento nos movimentos da maxila, e nas rotações mandibulares. CLARK; HUTCHINSON; SANDY9, em 2001, num trabalho de revisão da literatura, relataram que cada uma das etapas relacionada com a montagem dos modelos em gesso das arcadas dentárias em articuladores seriam um fonte potencial de incorporação de erros, e que, apenas havendo rigor técnico durante esse procedimento é que o mesmo se tornaria válido como meio de diagnóstico e planejamento. Os autores ainda manifestaram sua preocupação com a escassez de trabalhos sobre a acurácia, validade e reprodutibilidade da montagem am articuladores dos modelos em gesso das arcadas dentárias. GATENO; FORREST; CAMP16, em 2001, numa avaliação que constou de 22 pacientes cujos modelos das arcadas dentárias foram reproduzidos três vezes, e montados em articuladores da marca SAM, por meio de um arco facial SAM, um Erickson, e um terceiro desenvolvido pelos autores. O estudo comparou o emprego dos três métodos de registro de arco facial, e descreveu medidas da inclinação do plano oclusal da maxila, de 13.9º (DP 6.7º), 10.5º (DP 5.3º), e 7º (DP 4.5º), respectivamente, sendo que a inclinação medida na telerradiografia em norma lateral foi de 6.1º (DP 4.5º). Concluíram que, a fidelidade do registro do arco facial deveria ser melhorada, minimizando erros futuros de posicionamento da maxila e da mandíbula. COSTA11, em 2001, realizou um estudo comparativo entre duas técnicas para a montagem de modelos de gesso da maxila em articulador semi-ajustável, como tese de doutorado. O autor relatou em sua revisão de literatura a importância conferida à manutenção do ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano oclusal da maxila do paciente, em relação àquele formado pelo plano oclusal do modelo de gesso da maxila com o ramo superior do articulador. Ressaltou, ainda, a importância do emprego de materiais de cimentação dos modelos de gesso nos articuladores, destacando a necessidade de apresentarem a menor alteração dimensional possível. Relatou ainda que a técnica convencional de obtenção e transferência do arco facial é extremamente sensível a vários fatores envolvidos, sendo que sua utilização não permite uma precisão adequada..

(35) REVISÃO DE LITERATURA. 15. FERRARIO et al.15, em 2002, avaliaram a precisão do registro do arco facial arbitrário, avaliando um grupo de 20 pacientes com idades de 20 e 32 anos, do qual foram obtidos modelos em gesso das arcadas dentárias, montados em articulador semi-ajustável, utilizando para tal um arco facial. Os autores ressaltaram que a eficácia desse método tem sido questionada na literatura, especialmente em face do emprego do plano de Frankfurt como principal referência para a representação da posição horizontal da cabeça, em especial devido a sua difícil reprodutibilidade quando do registro do arco facial. Enumeraram os fatores que poderiam ocasionar erros no posicionamento do modelo da maxila no articulador, como: variações individuais da anatomia e dos pontos de referência da face; ajuste inadequado do arco facial na face do paciente; estabelecimento ou ajuste do plano de Frankfurt na haste horizontal do articulador. Relataram ainda que a falha na correta transferência da posição da maxila pode ocasionar prejuízo estético, e funcional, com posicionamento inadequado do plano oclusal do paciente. GRACIS17, em 2003, num trabalho de revisão clínica e da literatura, relatou que embora o eixo de rotação dos côndilos não coincida exatamente com a posição assumida pelas olivas do arco facial arbitrário, um eventual erro advindo daí acarretaria uma pequena repercussão no registro intermaxilar. Ainda assim, propôs um ajuste da posição do arco facial, elevando ou abaixando a sua região anterior, para a compensação das variações entre a haste horizontal do arco facial e o plano de Frankfurt. OLSZEWSKI; REYCHLER24, em 2004, publicaram uma revisão sobre os limites da cirurgia de modelo, e concluíram que apesar do amplo emprego e de ainda ser insubstituível para o planejamento da cirurgia ortognática, seria um procedimento com limitações inerentes à sua concepção e sua realização, representadas por uma incorreta transferência de medidas cefalométricas para os modelos, e por uma incorporação de erros na sua seqüência de realização. Os autores ressaltaram a necessidade da realização de trabalhos de pesquisa com o intuito de minimizar essas deficiências. COSTA et al.12, em 2005, em seu livro, realizaram uma descrição detalhada do arco facial e do que representa sua posição quando adaptado aos pacientes. Ressaltaram que o arco facial seria a tradução do plano de Frankfurt, apresentado e padronizado na Alemanha em 1822 como um plano que passa pelos pontos.

(36) REVISÃO DE LITERATURA. 16. cefalométricos pório e orbital, e que se situa paralelo ao plano de referência horizontal da cabeça..

(37) 3 PROPOSIÇÃO.

(38) PROPOSIÇÃO. 18. 3 PROPOSIÇÃO. Após a revisão da literatura, este trabalho se propõe a:. 1.. Avaliar a fidelidade da transposição de medidas de um modelo em gesso. da arcada superior para uma telerradiografia em norma lateral, a partir da verificação da proporcionalidade entre medidas lineares obtidas nesse modelo e nessa telerradiografia.. 2.. Avaliar a precisão do registro do arco facial comparando-se grandezas. lineares e angulares, entre modelos em gesso da arcada superior e telerradiografias em norma lateral, por meio de:. a.. Verificação da proporcionalidade da distância dos incisivos superiores em relação ao Plano de Frankfurt e a Linha Arco Facial, no cefalograma, e em ralação à Placa de Montagem, no modelo. b.. Verificação da proporcionalidade da distância dos primeiros molares superiores em ralação ao Plano de Frankfurt e a Linha Arco Facial, no cefalograma, e em relação à Placa de Montagem, no modelo. c.. Verificação do paralelismo entre o Plano de Frankfurt, e a Linha Arco Facial e Linha Placa de Montagem..

(39) 4 MATERIAL E MÉTODO.

(40) MATERIAL E MÉTODO. 20. 4 MATERIAL E MÉTODO. 4.1 Material. 4.1.1 Amostra. A amostra constou de 17 indivíduos, com idades variando entre 15 e 46 anos e média de 28 anos e dois meses, sendo três do sexo masculino e 14 do sexo feminino, pertencentes à Clínica de Pós-graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo.. 4.1.2 Critérios de seleção da amostra. Para esta seleção, cada paciente foi avaliado por meio de modelos em gesso das arcadas dentárias, fotografias da face de frente em repouso e sorrindo, e de perfil, fotografias intra-orais frontal, lateral direita e esquerda, e oclusais superior e inferior, assim como telerradiografia em norma lateral e radiografia panorâmica. Os indivíduos apresentavam padrão facial tipo II segundo CAPELOZZA FILHO7, não eram portadores de síndromes, e tinham indicação para tratamento ortodôntico-cirúrgico, estabelecido por critério clínico e pela avaliação da.

(41) MATERIAL E MÉTODO. 21. documentação. Nenhum indivíduo encontrava-se em tratamento ortodôntico, nem tampouco fora a ele submetido no passado.. 4.1.3 Documentação para protocolo da pesquisa. Para a obtenção dos dados do presente estudo foram realizadas novas telerradiografias em norma lateral e modelos em gesso das arcadas dentárias. Previamente à obtenção desses registros, foram adaptados marcadores sobre a face vestibular dos dentes incisivo central superior esquerdo e do primeiro molar superior esquerdo, e sobre pontos específicos da face dos indivíduos da amostra.. 4.1.4 Materiais empregados na pesquisa. A seguir, foram listados os materiais empregados no presente estudo.. –. Articulador semi-ajustável da marca Bio-Art, tipo arcon, modelo 5.000, com arco facial Profissional modificado para este estudo. –. Conjunto de transferência do garfo do arco facial da marca Bio-Art. –. Pares de placas de montagem metálicas da marca Bio-Art. –. Suporte para garfo do arco facial da marca Bio-Art. –. Broca para aço de ¼”. –. Parafusos Prensa Cabo – GB-21 de 6 mm de diâmetro e porcas. –. Fio cirúrgico de aço (Fio de Kirschner) de 2,0 mm de diâmetro e 15,0 cm de comprimento. –. Botões ortodônticos da marca MORELLI, referência 30.10.203. –. Pote Dappen. –. Vaselina sólida.

(42) MATERIAL E MÉTODO. –. 22. Resina quimicamente ativada de baixo coeficiente de contração à polimerização. –. Kit de ácido fosfórico, e resina fluida e sólida fotopolimerizável, para condicionamento e colagem de bráquetes. –. Fotopolimerizador. –. Cera rosa nº. 7. –. Godiva de média fusão e de baixo escoamento. –. Espátulas para a manipulação de resina. –. Pinça clínica e espelho intra-oral. –. Tesoura. –. Alicate para remoção de braquetes. –. Micro motor e peça de mão. –. Broca para desgaste de resina. –. Régua milimetrada. –. Marcador Permanente da marca PILOT. –. Solução de Benjoim. –. Marcador de pele Spee-D-Mark de 1,5 mm de diâmetro (Catálogo número SDM-FASEM) fabricado pela St. JohnTM Companies. –. Gesso especial tipo IV, da marca Durone IV® da Dentsply. –. Alginato da marca Orthoprint® da Zhermack. –. Moldeiras de inox da marca Evolution da PR. –. Mesa de Medidas MGmmR. –. Paquímetro digital, modelo Absolute Digimatic, da marca Mitutoyo®. –. Programa RadioCef Studio (RadioMemory®). –. Programa Corel-Draw 10. –. Programa STATISTICA for Windows v. 5.1 (StatSoft Inc., USA)..

(43) MATERIAL E MÉTODO. 23. 4.2 Método. Para uma melhor compreensão do método empregado no presente estudo, suas etapas encontram-se apresentadas na ordem em que foram realizadas, como enumerado a seguir:. 4.2.1 Seleção do articulador e modificação do arco facial 4.2.2 Colagem do botão ortodôntico 4.2.3 Obtenção dos modelos em gesso das arcadas dentárias 4.2.4 Obtenção do registro do arco facial 4.2.5 Montagem do modelo em gesso da maxila no articulador 4.2.6 Adaptação dos marcadores metálicos na face 4.2.7 Obtenção das telerradiografias em norma lateral 4.2.8 Obtenção do cefalograma 4.2.9 Realização de medidas 4.2.10 Comparação das medidas 4.2.11 Análise estatística.. 4.2.1 Seleção do articulador e modificação do arco facial. Para o presente estudo, foi selecionado o articulador semi-ajustável da marca Bio-Art, tipo arcon, modelo 5.000, com guia condílica ajustável/plana, ângulo de Bennet ajustado em 15º, e distância intercondilar fixa em 110 mm (Figura 4.1). O arco facial selecionado foi o modelo Profissional, Bio-Art, modificado para este trabalho conforme descrição a seguir:.

(44) MATERIAL E MÉTODO. 24. Figura 4.1 – Articulador e componentes.. 1º) Através de cada braço, direito e esquerdo, do arco facial, foram realizados quatro orifícios com broca para aço de ¼”, em intervalos de 4 cm de distância entre si, com o mais anterior alinhado à haste transversa do arco facial (Figura 4.2).. Figura 4.2 – Modificação do arco facial..

(45) MATERIAL E MÉTODO. 25. 2º) Em cada orifício do arco facial foi adaptado um parafuso Prensa Cabo – GB21 de 6,0 mm de diâmetro. Uma porca foi utilizada para a adaptação e fixação de cada parafuso no arco facial (Figura 4.3).. Figura 4.3 – Parafuso Prensa Cabo e porca.. 3º) Um fio cirúrgico de aço (Fio de Kirschner) de 2,0 mm de diâmetro e 15,0 cm de comprimento foi utilizado, sendo o mesmo retido ao braço do arco facial por meio dos parafusos Prensa Cabo (Figura 4.4).. Figura 4.4 – Arco facial modificado, com fio de Kirschner posicionado..

(46) MATERIAL E MÉTODO. 26. 4.2.2 Colagem do botão ortodôntico. Botões ortodônticos, tipo Botão Lingual Côncavo para Colagem, com 3,5 mm de diâmetro em sua base (Figura 4.5), foram colados sobre o ponto do eixo vestibular (ponto EV) dos dentes incisivo central superior esquerdo e primeiro molar superior esquerdo. Este ponto foi descrito por ANDREWS1, em 1996, e caracterizase por ser o ponto sobre o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) que separa a coroa clínica numa metade gengival e outra oclusal (Figura 4.6).. Figura 4.5 – Botão ortodôntico colado no ponto do eixo vestibular (ponto EV).. Figura 4.6 – Ponto do eixo vestibular (ponto EV)..

(47) MATERIAL E MÉTODO. 27. Na eventual ausência desses dentes, ou quando os mesmos apresentaram restaurações metálicas extensas, que poderiam prejudicar a visualização dos botões nos exames radiográficos, optou-se pela colagem no dente vizinho imediatamente distal.. 4.2.3 Obtenção dos modelos em gesso das arcadas dentárias. Após a colagem dos botões ortodônticos, foram obtidos modelos em gesso da arcada dentária superior, empregando-se gesso especial tipo IV da marca Durone IV® da Dentsply, após moldagem com alginato da marca Orthoprint® da Zhermack® , com moldeiras de inox da marca Evolution da PR®.. 4.2.4 Obtenção do registro do arco facial. Para o presente trabalho optou-se pelo emprego do arco facial modelo Profissional, Bio-Art (Figura 4.7), modificado conforme descrição do item 4.2.1, seguindo as etapas que se seguem..

(48) MATERIAL E MÉTODO. 28. Figura 4.7 – Componentes do arco facial modelo Profissional, Bio-Art, modificado.. 4.2.4.1 Registro do garfo do arco facial. Para este etapa, foi empregada a técnica convencional de registro para arcadas totalmente dentadas. Um material de moldagem termoplástico (godiva) de média fusão e de baixo escoamento foi plastificado em água aquecida a 60ºC, e adaptado em três pontos do garfo do arco facial, um anterior e dois posteriores. Após nova plastificação, esse conjunto foi levado à boca, adaptando-se a godiva à face oclusal dos dentes superiores, e com o cabo do garfo centralizado em relação à linha média da face. Uma pequena e uniforme pressão foi realizada no garfo, contra os dentes superiores, para se obter a impressão negativa das pontas de suas cúspides, sem, entretanto transfixar a godiva e atingir o metal do garfo. Após seu resfriamento com jato de água, removeu-se o garfo da boca. Por fim, adaptou-se uma nova porção de godiva na face anterior e inferior do garfo do arco facial. O conjunto foi novamente levado à boca, adaptado aos dentes superiores, e solicitou-.

(49) MATERIAL E MÉTODO. 29. se que o paciente fechasse a boca até que os dentes inferiores anteriores tocassem na godiva, e nela deixassem sua impressão negativa (Figura 4.8). Novo resfriamento foi realizado.. Figura 4.8 – Godiva no garfo do arco facial.. 4.2.4.2 Adaptação do arco facial. Esse procedimento foi iniciado com o posicionamento do garfo do arco facial, estabelecendo-se o contato dos dentes do paciente com suas respectivas impressões negativas presentes na godiva do garfo do arco facial. A adaptação do arco facial foi iniciada com o deslizamento da União Universal para Encaixe no Garfo (UUEG) pelo cabo do garfo do arco facial, até a proximidade dos lábios, sem tocálos. A seguir realizou-se a adaptação das olivas do arco facial nos meatos acústicos externos de ambos os lados, e procedeu-se à torção do parafuso superior do arco facial, para a manutenção da posição obtida. A seguir foi adaptado o suporte nasal, para o ajuste anterior do arco facial, com uma extremidade posicionada na haste transversa do arco facial e a outra sobre a concavidade fronto-nasal, representando o ponto násio, contendo-os por meio de seus parafusos de fixação (Figura 4.9)..

(50) MATERIAL E MÉTODO. 30. Figura 4.9 – Arco facial em posição.. Depois do arco facial adaptado, foram posicionados os marcadores metálicos sobre a pele da face, em pontos previamente determinados, e o conjunto foi retirado do paciente após a torção anti-horária do parafuso superior do arco facial, e concomitante abertura da boca.. 4.2.5 Montagem dos modelos em gesso no articulador. A montagem dos modelos no articulador foi realizada na seqüência descrita a seguir:. 1º) Adaptação do conjunto de transferência do arco facial para o articulador, removendo-se este do arco facial e adaptando-o em encaixe próprio, presente na haste inferior do articulador (Figura 4.10)..

(51) MATERIAL E MÉTODO. 31. Figura 4.10 – Conjunto de transferência posicionado no articulador.. 2º) A montagem do modelo superior iniciou-se com a adaptação de uma placa de montagem no ramo superior do articulador. Em seguida, procedeu-se ao posicionamento do suporte para o garfo do arco facial no ramo inferior do articulador, ajustando-o até tocar na face inferior do garfo do arco facial. O modelo superior obtido foi então hidratado, e posicionado sobre as impressões negativas das faces oclusais dos dentes presentes na godiva do garfo do arco facial. Gesso especial tipo IV da marca Durone IVR da Dentsply foi então manipulado nas proporções descritas pelo fabricante (100 g de pó para 19 ml de água à temperatura ambiente). Elevou-se o ramo superior do articulador e uma porção do gesso manipulado foi adaptada na placa de montagem superior e a seguir na base do modelo superior, em quantidade suficiente apenas para a fixação do modelo à placa de montagem, evitandose excessos. O ramo superior do articulador foi novamente posicionado paralelamente ao inferior, e contido por uma tira elástica. Após a cristalização do gesso, e iniciou-se a montagem do modelo inferior (Figura 4.11)..

(52) MATERIAL E MÉTODO. 32. Figura 4.11 – As ilustrações indicam a seqüência da montagem do modelo superior no articulador.. 4.2.6 Adaptação dos marcadores metálicos na face. Após a limpeza da pele com água e sabão, aplicou-se uma solução de Benjoim embebida numa gaze, nas regiões pré-auricular esquerda e sobre o dorso do nariz, para melhor aderência da fita adesiva dos marcadores sobre a pele. Posicionou-se o arco facial modificado, e na seqüência, realizou-se a aplicação de tinta com um Marcador Permanente na extremidade do fio de Kirschner mais próxima da pele. Os fios foram então deslocados, um a um, em direção à pele, realizando uma marcação com a tinta nos seguintes pontos (Figura 4.12):.

(53) MATERIAL E MÉTODO. 1. 2. 3. 4. 5. 33. 6. Figura 4.12 – As ilustrações indicam a seqüência da marcação da face para a adaptação dos marcadores metálicos..

(54) MATERIAL E MÉTODO. 34. 1. Na região pré-auricular esquerda, 1 cm a frente da borda anterior da haste metálica da oliva do arco facial, medido a partir da união desta com a oliva plástica.. 2. Sobre o correspondente cutâneo do limite mais medial da margem lateral da órbita, bilateralmente. Esses pontos foram determinados por prévia palpação digital dessas estruturas, seguida pela marcação à tinta com Marcador Permanente, antes da instalação do arco facial.. 3. Sobre a linha média do dorso do nariz, determinado clinicamente por visualização. direta,. seguida. pela. marcação. à. tinta. com. Marcador. Permanente, antes da instalação do arco facial.. Após a remoção do arco facial, quatro marcadores metálicos Spee-D-Mark, foram colados nos pontos acima definidos (Figura 4.13 e Figura 4.14).. Figura 4.13 – Marcador metálico..

(55) MATERIAL E MÉTODO. Figura 4.14 – Ilustrações dos marcadores metálicos adaptados na face.. 35.

(56) MATERIAL E MÉTODO. 36. 4.2.7 Obtenção das telerradiografias em norma lateral. As telerradiografias em norma lateral foram obtidas no Serviço de Radiologia Odontológica. do. Programa. de. Pós-graduação. em. Odontologia,. Área. de. Concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo. Estabeleceu-se que as radiografias seriam obtidas com o emprego do cefalostato, e com a Posição Natural da Cabeça modificada (LUNDSTRÖM; LUNDSTRÖM20, 1992), método de confirmada reprodutibilidade segundo MARTELLI FILHO21, 2003. Equipamentos de proteção individual para radiação ionizante foram empregados. Todos os exames foram realizados com o aparelho de raios X da marca Villa Sistemi Medicali, modelo Rotograph Plus, com exposição regulada 60 a 85 KVp e 10mA, e tempo médio de exposição de 1 segundo, manipulado pelo mesmo examinador. Para a obtenção dos exames radiográficos, os pacientes encontravam-se com os marcadores de pele e os botões ortodônticos posicionados, conforme descrição prévia (Figura 4.15)..

(57) MATERIAL E MÉTODO. 37. Figura 4.15 – Telerradiografia com marcadores metálicos.. 4.2.8 Obtenção do cefalograma. As telerradiografias da amostra foram digitalizadas em um scanner marca UMAX e modelo POWER LOOK III, com adaptador para transparência. A partir das imagens digitalizadas foram obtidos cefalogramas, empregandose o programa RadioCef Studio (RadioMemory®)..

(58) MATERIAL E MÉTODO. 38. 4.2.8.1 Pontos cefalométricos. Os pontos cefalométricos foram determinados e marcados por um mesmo examinador, e consistiram de pontos consagrados à literatura ortodôntica, além de novos pontos criados para o presente trabalho (CN, CPAE, IEV, e MEV). Os pontos foram definidos como a descrição a seguir (Figura 4.16):. –. Orbital (Or): ponto mais inferior do contorno da órbita 26. –. Pório (Po): ponto mais superior do conduto auditivo esterno 26. –. Marcação cutânea nasal (CN): ponto na linha médio do dorso do nariz correspondendo a projeção do arco facial. –. Marcação cutânea pré-auricular esquerda (CPAE): ponto na marcação cutânea da projeção do arco facial, 1 cm à frente da borda anterior de sua oliva esquerda. –. Ponto do incisivo central superior esquerdo (IEV): ponto correspondente à margem superior da base do botão ortodôntico colado no ponto EV do incisivo central superior esquerdo. –. Ponto do primeiro molar superior esquerdo (MEV): ponto correspondente à margem superior da base do botão ortodôntico colado no ponto EV do primeiro molar superior esquerdo, imediatamente distal a ele.. ou na sua ausência, no dente.

(59) MATERIAL E MÉTODO. Figura 4.16 – Pontos cefalométricos: Or, Po, CN, CPAE, IEV, e MEV.. 39.