Disfunção temporomandibular

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange problemas clínicos que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) ou ambos, além de suas estruturas associadas (OKESON, 2008), assim DTM vai consistir em um termo que descreve um grupo de doenças relacionadas ao sistema mastigatório. Ela é caracterizada por dores à palpação nos músculos mastigatórios e/ ou ATM, ruídos articulares, limitação dos movimentos mandibulares e alterações na trajetória de abertura e fechamento bucal. A DTM inclui grupos de doenças relacionadas a disfunções dos músculos mastigatórios, a disfunções de deslocamentos de disco e a disfunções inflamatórias da ATM que apresentam vários sintomas comuns (DWORKIN; LERESCHE, 1992).

Cerca de sete milhões de pessoas no Brasil apresentam DTM sintomática (TEIXEIRA et al., 2001). Nos Estados Unidos, a dor orofacial decorrente de DTM ocorre em 22% da população

(

OKESON, 2006). A DTM é uma das formas de doenças músculo- esqueléticas, que têm grande relevância tanto para os pacientes quanto para a sociedade, pois conduzem a limitações funcionais e a dor, resultando, em média, em 12,8 dias de restrição das atividades e 4,2 dias de internação por ano, por pessoa, nos Estados Unidos (DE LAAT; KOMIYAMA, 2004).

Por mais de 40 anos, os fatores contribuintes e a atual etiologia da dor na ATM e dor miofascial têm sido objetos de debate (MCNEILL, 1997). A etiologia das desordens temporomandibulares (DTM) é multidimensional. Fatores biomecânicos, neuromusculares, biopsicossociais, e neurobiológicos podem contribuir para a desordem

(

SUVINEN et al., 2005). Esses fatores são classificados como predisponentes (estrutural [anatômicos], condições metabólica e/ou psicológicas), iniciadores (por exemplo, trauma ou cargas adversas repetitivas do sistema mastigatório) e agravantes/perpetuantes (parafunção, hormonais, ou fatores psicossociais) para destacar o seu papel na progressão da DTM (MCNEILL, 1997).

Em DTM, é necessária uma abordagem mais complexa, pois nem todos os fatores são desencadeantes, possivelmente a maioria depende da susceptibilidade do indivíduo ou de fatores perpetuantes (PAIVA et al., 2008). O peso destes fatores (anatômicos, neuromusculares e psicológicos) no desencadeamento da disfunção é variável em cada indivíduo e também ao longo de sua vida. Um indivíduo só vai apresentar os sintomas das DTMs (dor nas ATM, estruturas adjacentes, músculos da mastigação e cervicais; produção de ruídos articulares, limitação e desvios dos movimentos mandibulares) se algum fator exceder o seu grau de tolerância fisiológico, o que vai gerar mudanças funcionais que ultrapassam a tolerância estrutural do sistema estomatognático, culminando em alterações teciduais que resultam em um colapso.

Para um melhor entendimento um indivíduo portador de interferências oclusais (fator predisponente) pode nunca vir a desenvolver uma DTM, mas se este mesmo indivíduo passar por um estresse psicológico (fator iniciador) muito grande, que ultrapasse sua tolerância fisiológica e estrutural este paciente pode passar a apresentar sinal ou sintoma de disfunção.

Pode-se perceber que não são necessários que todos os fatores atuem ao mesmo tempo com a mesma intensidade, mas vai depender do grau de adaptação do indivíduo aos fatores para que ele desenvolva ou não os sinais clínicos. Um indivíduo pode por toda a vida apresentar fatores predisponentes sem nunca desenvolver disfunção, ao mesmo tempo ele pode não apresentar nenhum fator predisponente, mas um fator iniciador muito forte e desenvolver uma disfunção, que pode ser agravada por fatores perpetuantes.

Vale a pena ressaltar ainda que a DTM é cíclica, um fator iniciador a desencadeia. Ela tem caráter remissivo, o que podemos dizer que após a fase aguda há o retorno à média, fato que gera muita dificuldade aos estudos terapêuticos.

O entendimento multifatorial da DTM requisita tratamento multi ou interdisciplinar, o que proporciona terapêutica mais personalizada a partir da identificação dos fatores mais importantes para cada caso (PAIVA et al., 2008).

Alterações na oclusão, tais como má oclusão de Angle, mordida cruzada, mordida aberta, interferências oclusais, overjet e overbite alterados, discrepâncias da linha média e ausências dentárias foram identificadas em diferentes estudos como fatores predisponentes,

iniciadores ou perpetuantes. No entanto, por um lado, uma associação relativamente fraca é observada entre os fatores oclusais e DTM, e por outro lado, a maioria dos estudos publicados na literatura é de estudos transversais, como resultado, poucas conclusões definitivas podem ser tiradas a respeito de um possível relacionamento de causalidade (POVEDA-RODA, 2007).

Deve-se ressaltar que os fatores oclusais não são certamente os únicos fatores etiológicos que contribuem para as DTMs. Outros fatores muito importantes, tais como trauma, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda, e até fatores sistêmicos podem ser os principais contribuintes para as DTMs dos pacientes (OKESON, 2008).

Granados (1979) observou em crânios e mandíbulas de 103 adultos dentados (dentição natural em boas condições), parcialmente dentados e totalmente edêntulos, com atrição moderada e severa de 3 diferentes raças e ambos os sexos a correlação entre mudanças na angulação da eminência articular com a perda dentária (completa, parcial anterior e parcial posterior) e com a atrição. Ele verificou que mudanças na dentição causam mudanças nas ATMs e que estas são adaptáveis, que o desgaste dental e a perda dentária geram alterações nas ATMs do tipo degeneração osteoartrítica. Ele concluiu ainda que a manutenção da integridade da dentição e da dimensão vertical é necessária para que se mantenha a saúde das ATMs, do contrário mudanças irreversíveis ocorreriam. Isto como ele mesmo comenta, apesar de irreversível há uma adaptação do organismo a nova condição, sendo então importante que se conheça até que ponto se daria a tolerância do sistema para continuação das condições normais.

O conceito tradicional de oclusão, baseado principalmente em requisitos morfológicos necessários para a existência de uma oclusão ideal ressalta a grande importância do suporte posterior de molar para a prevenção de problemas na Articulação Temporomandibular (ATM), gerando a necessidade do reposicionamento de qualquer dente ausente posterior. Isso foi constatado por Käyser, Witter e Spanauf, em 1987, como uma das causas de sobretratamento em pacientes.

Witter, Van Elteren e Käyser, em 1988, compararam 60 pacientes com arco dental curto, os quais possuíam região anterior intacta e entre 3 e 5 unidades oclusais com respectivos antagonistas, com 72 pacientes com a dentição completa a respeito de sinais e

sintomas de DTM. O exame subjetivo foi realizado por meio de questionário com perguntas relacionadas à dor na ATM ou em suas proximidades, a ruidos articulares, além da restrição da mobilidade mandibular. Já o exame objetivo consistiu no registro de estalidos articulares por meio de palpação bilateral e da medição da abertura máxima bucal. Foi concluído neste estudo transversal que ADC não provoca aumento da incidência de sinais e sintomas de DTM, sugerindo que a presença de PM bilaterais provê suficiente estabilidade mandibular.

Já em 1994, Witter, Haan e Kayser em um estudo clínico, com 6 anos de acompanhamento, com um grupo de 55 indivíduos com ADC, 17 com ADC usuários de PPR e 52 com AD Completo concluíram que ADC compreendendo de 3 à 5 UO não é um fator de risco para DTM e ainda que a presença de PPR no arco inferior não previne sinais e sintomas de DTM. Para avaliação dos sinais e sintomas de DTM foi seguida a mesma metodologia do estudo de Witter, Van Elteren e Käyser de 1988.

Tallents et al. em 2002 avaliaram a prevalência de dentes posteriores mandibulares inferiores e DTMs intrarticulares em 82 indivíduos assintomáticos e 263 co DTM sintomática. Os pacientes assintomáticos responderam um questionário subjetivo foram avaliados clinicamente para confirmar a ausência de sinais e sintomas de DTM. Os pacientes sintomáticos foram examinados para localização da articulação acometida por dor e dor durante os movimentos mandibulares. Foram registrados o número de PMs e molares ausentes e realizadas as ressonâncias magnéticas para documentar a presença ou ausência de deslocamento de disco (DD) nas ATMs. Os indivíduos foram divididos em 4 grupos: assintomáticos com imagem da ressonância magnética normal, assintomático com DD, sintomático com imagem da ressonância magnética normal e sintomático com DD. Após aplicação do Teste qui quadrado observaram uma associação positiva entre a ausência dos dentes posteriores mandibulares e a presença de DD. Concluiram que a literatura não sugere a reposição dos dentes ausentes para previnir desenvolvimento de DTM, mas que de qualquer maneira estas ausências posteriores podem acelerar o desenvolvimento de doenças degenerativas.

Poucos estudos relatam a prevalência de problemas na articulação temporomandibular em adultos com ADC. Em 2003, Sarita e et al. investigaram através de um estudo seccional a prevalência dos sinais e sintomas relacionados à DTM em pacientes

adultos com ADC na Tanzânia. Comparam 725 pacientes com arco dental curto com região anterior intacta e de zero a oito pares de dentes posteriores em oclusão com 125 indivíduos com arco dental completo (grupo controle) selecionados de forma randômica. Os pacientes com ADC foram subdivididos em 5 categorias de acordo com o comprimento e simetria do arco. (Grupo 1) ADC ligeiramente curto - com suporte posterior pelo menos até primeiros molares bilateralmente, (grupo 2) ADC 1 ligeiramente assimétrico - com suporte posterior de PMs bilateralmente e pelo menos primeiro molar só unilateral, (grupo 3) ADC 2 e ADC extremo 1- com redução do suporte de PM bilateralmente (2 à 4 PM), (grupo 4) ADC extremo 2 - com ausência de suporte posterior ( canino à canino), (grupo 5) ADC 2 e 3 assimétricos - com apenas suposte posterior unilateral. Eles questionaram os pacientes quanto a dor nas ATMs ou regiões associadas, ruídos nas mesmas, sobre limitação dos movimento mandibulares além de alguns fatores associados às DTMs como presença de doença articular, lado mastigatório preferido, hábito de apertar ou ranger os dentes. Os exames clínicos envolviam medida da abertura máxima, overbite, registro de estalidos ou crepitação verificados por meio da audição ou palpação bilateral das ATM durante abertura e fechamento bucal, além da quantificação de desgaste oclusal presente. Em seus achados Sarita et al. (2003) registraram maior prevalência de ruídos articulares relatados pelos indivíduos com suporte posterior apenas unilateral e com ausência completa de suporte posterior em relação aos outros grupos e isto ocorreu de forma estatisticamente significante. Já a presença de estalido ou crepitação nestes mesmos grupos foram mais freqüentes também, mas não foram estatisticamente significantes. Não houve diferenças na dor, mobilidade mandibular, abertura máxima, estalido ou crepitação das articulações entre os grupos. Assim não foram encontradas mais uma vez evidências de que ADCs provoquem problemas nas ATMs, mas que a presença de suporte posterior apenas unilateral ou na ausência completa de suporte posterior bilateral parece haver um aumento do risco para presença de dor e ruídos articulares (SARITA et al., 2003). Não houve maior prevalência estatisticamente significante de DTM entre os indivíduos com diferentes comprimentos de arcos dentais.

Em um estudo mais recente não randomizado controlado derivado de uma coorte observacional de 9 anos (secções na base, com 3, 6 e 9 anos) de acompanhamento de indivíduos com ADC, atendidos na escola de odontologia de Nijmegen na Holanda, Witter

et al. (2007) avaliaram a prevalência dos principais sinais e sintomas relacionados à DTM e procuraram esclarecer o curso e potenciais relações entre estes sinais e sintomas. O grupo controle era composto por pacientes com AD Completo (n= 72) e o grupo ADC (n= 74) por pacientes com arco dental com região anterior intacta, de 3 a 5 UO e sem interrupções no arco como todo (sem modificações na classificação de Kennedy). Dos pacientes investigados com ADC, 42 completaram o acompanhamento de 9 anos e 41 com AD Completo. Os indivíduos foram analisados em relação aos sintomas relatados (dor nas ATMs ou estruturas adjacentes, ruídos/estalido durante os movimentos mandibulares, restrição dos movimentos mandibulares) e sinais (estalido/crepitação audível ou palpável, máxima abertura bucal ativa). Os resultados mostraram que os dados sobre os sinais e sintomas do início da coorte (dados base) (WITTER et al., 2007), não foram significantemente diferentes entre os indivíduos que foram excluídos da pesquisa e os que completaram o acompanhamento, nem para o grupo ADC nem para o grupo AD Completo. A análise de covariância usando um modelo misto revelou a ausência de diferenças significantes entre os grupos ADC e AD Completo, apesar do grupo ADC ter apresentado média estimada maior para dor nos casos de ADC. Da mesma forma não houve diferenças estatisticamente significantes quanto aos sintomas relatados pelos pacientes e os sinais clínicos avaliados entre os dois grupos. Eles investigaram também o número de anos em que os pacientes tinham o ADC e não encontraram relação com a presença dos sinais e sintomas de DTM. Relataram ainda entre os pacientes que completaram o acompanhamento que os mesmos apresentaram baixa freqüências de distribuição de sintomas mais sérios como dor forte e/ou freqüente e restrição de mobilidade. Concluíram que nos 9 anos de acompanhamento, os pacientes tanto do grupo com ADC quanto AD Completo apresentaram prevalência, severidade e flutuação dos sinais e sintomas relativos à DTM são semelhantes.

Enquanto a força oclusal aumenta em cada dente pela ausência de oclusão molar, a carga na articulação diminui globalmente e, de qualquer forma, a força oclusal por área de superfície radicular foi sempre maior nos dentes mais posteriores. Não há indicação que ADC pode causar sobrecarga da ATM ou de dentes, sugerindo que o sistema neuro- muscular regulatório é eficiente em controlar a força máxima de apertamento dentre várias condições oclusais (ARMELLINI; VON FRAUNHOFER, 2004). Os achados

experimentais de Hattori e et al. em 2003 demonstraram a ausência de evidência sobre a presença do ADC sem suporte posterior de molar causar sobrecarga às articulações e dentes. Eles investigaram a influencia do ADC na carga oclusal e articular através da força de mordida e eletromiografia dos músculos mastigatórios em estudo que continha uma parte in vivo e outra in vitro. Através de um aparelho colocado na boca de 5 pacientes com AD Completo simularam experimentalmente ADCs simétricos. A força de mordida a cada dente aumentava com a ausência da ocluão de molares, enquanto a carga articular diminuía. Eles sugerem que os sistemas regulatórios neuromusculares estão controlando a força máxima de apertamento sob diferentes condições oclusais.

Kanno e Carlsson em 2006 realizaram revisão de literatura sobre o conceito de ADC com foco especial nas publicações dos trabalhos de Kayser/ grupo de Nijmegen (grupo alemão). A busca foi conduzida no Medline (PubMed) por artigos em inglês da literatura odontológica que datassem de 1996 à 2005. As palavras-chaves utilizadas foram shortened dental arch (ADC) e/ou Kayser A. . Além disso

,

foram feitas buscas manuais nos textos completos dos artigos e revisões relacionadas. A pesquisa revelou um total de 77 artigos, dos quais 32 que incluíam estudos clínicos, epidemiológicos e opiniões eram de autoria de Kayser/ grupo de Nijmegen e constituíram a base da revisão. Poucos artigos em colaboração com outros autores foram incluídos também. Foram encontrados mais 45 artigos relacionados com ADC de outros autores, mas só foram incluídos 12, pois eram estudos clínicos, revisões e de opinião. Eles encontraram que no geral não havia diferenças clínicas significativas entre os indivíduio com ADC com 3 a 5 UO e ADC em relação as variáveis estudadas, como por exemplo em relação aos sinais e sintomas de DTM.

Em um estudo mais recente não randomizado controlado derivado de uma coorte observacional de 9 anos (secções na base, com 3, 6 e 9 anos) de acompanhamento de indivíduos com ADC, atendidos na escola de odontologia de Nijmegen na Holanda, Witter et al. (2007) avaliaram a prevalência dos principais sinais e sintomas relacionados à DTM e procuraram esclarecer o curso e potenciais relações entre estes sinais e sintomas. O grupo controle era composto por pacientes com AD Completo (n= 72) e o grupo ADC (n= 74) por pacientes com arco dental com região anterior intacta, de 3 a 5 UO e sem interrupções no arco como todo (sem modificações na classificação de Kennedy). Dos pacientes investigados com ADC, 42 completaram o acompanhamento de 9 anos e 41 com AD

Completo. Os indivíduos foram analisados em relação aos sintomas relatados (dor nas ATMs ou estruturas adjacentes, ruídos/estalido durante os movimentos mandibulares, restrição dos movimentos mandibulares) e sinais (estalido/crepitação audível ou palpável, máxima abertura bucal ativa). Os resultados mostraram que os dados sobre os sinais e sintomas do início da coorte (dados base), não foram significantemente diferentes entre os indivíduos que foram excluídos da pesquisa e os que completaram o acompanhamento, nem para o grupo ADC nem para o grupo AD Completo. A análise de covariância usando um modelo misto revelou a ausência de diferenças significantes entre os grupos ADC e AD Completo, apesar do grupo ADC ter apresentado média estimada maior para dor nos casos de ADC. Da mesma forma não houve diferenças estatisticamente significantes quanto aos sintomas relatados pelos pacientes e os sinais clínicos avaliados entre os dois grupos. Eles investigaram também o número de anos em que os pacientes tinham o ADC e não encontraram relação com a presença dos sinais e sintomas de DTM. Relataram ainda entre os pacientes que completaram o acompanhamento que os mesmos apresentaram baixa freqüências de distribuição de sintomas mais sérios como dor forte e/ou freqüente e restrição de mobilidade. Concluíram que nos 9 anos de acompanhamento, os pacientes tanto do grupo com ADC quanto AD Completo apresentaram prevalência, severidade e flutuação dos sinais e sintomas relativos à DTM são semelhantes.

Carvalho (2007) em um estudo observacional, de sua dissertação de mestrado avaliou a prevalência dos principais tipos de DTMs em pacientes com extremidade livre bilateral, com 0 a 4 UO, através do RDC/TMD. Foram examinados 102 pacientes com suporte posterior reduzido com diferentes condições de suporte oclusal, que nunca tinham usado PPR (n = 42), que não usavam no momento do exame (n = 26) e que utilizavam PPR (n = 34). Assim 68 indivíduos da amostra não usavam PPR. Foi aplicado também um questionário sobre aspectos psicossociais (eixo I do RDC/TMD). A prevalência de DTM da amostra foi de 70,6%. As doenças degenerativas articulares artralgia, osteoartrite e osteoartrose foram as de maior prevalência com 20,6%, 24,5% e 25,5% respectivamente, seguidas da dor miofacial com 16,7%, e dos deslocamentos de disco com redução com 10,8% com menor prevalência dentre os diagnósticos. Dentre os que utilizavam PPR a prevalência de DTM foi de 58,8% e de 73,8% entre os que nunca utilizaram.

No documento Qualidade de vida, eficiência mastigatória e presença de disfunção temporomandibular em usuários de prótese parcial removível com arco dental curto inferior (páginas 33-41)