Do Movimento da Reforma Sanitária a Construção do SUS

No Brasil, entre meados dos anos 1970 surgiram instituições que se dedicaram aos estudos sobre a questão da saúde. Essas instituições se empenharam em estudar novos caminhos para compreensão da saúde para além do processo saúde-doença, pois nesse período já havia a compreensão da saúde como resultante da esfera social. O cenário mundial, nessa época, também vivenciou experiências de ampliação do entendimento e de prestação da assistência da saúde aos cidadãos, as quais inspiraram o Brasil a se dedicar aos estudos e a construção de conhecimentos na área da saúde pública e na prestação de um modelo de assistência a saúde que alcançasse a todos os cidadãos de maneira equânime.

Nesse contexto de ditadura militar se destacou o papel importante que a universidade desempenhou no Brasil no sentido do enfrentamento do autoritarismo, o qual apoiava o projeto mercadológico da medicina estritamente curativa que privilegiava a doença. Até então, no âmbito científico havia a predominância de conhecimentos transmitidos pelas tradicionais escolas médicas que pregavam a prestação de saúde como sendo limitada aos procedimentos técnicos de auxílio na cura das doenças. Este era, portanto, um conhecimento restritivo. Contudo, no interior das escolas médicas surgiram, amparados nos movimentos em favor da reforma sanitária no contexto internacional, concepções de que as questões de saúde eram questões para serem estudadas também pelas Ciências Sociais.

E esse estigma de insanidade, por buscar a contaminação do entendimento das questões técnicas da saúde pelas ciências sociais suscita uma notável capacidade de

reação ao saber dominante, mas não exime esse esforço dos riscos inerentes à condição que marca grande parte da produção na área: a de ter nascido e se constituído como um saber militante (COHN, 1989, p. 124).

Uma nova concepção emergiu no interior das universidades brasileiras com os nascimentos dos Departamentos de Medicina Social ou Departamentos de Medicina Preventiva, sendo desde o início desafiados a enfrentar o saber tradicional ensinado sobre saúde pelas escolas médicas. As universidades brasileiras ganharam destaque na produção do conhecimento sobre saúde, de modo que a reforma sanitária brasileira começou, conforme Cohn (1989, p. 125) a ser “objeto de estudo de vários pesquisadores da área da Medicina Social, que a partir de fins dos anos 70 passou a ser denominada, no Brasil, Saúde Coletiva”. Como decorrência disso, fruto de movimentos sociais que começaram a vigorar dentro das universidades de medicina, também entre os movimentos de médicos que militaram na defesa da saúde pública, foi que no ano de 1976 criou-se no Brasil o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e por conseguinte, no ano de 1979, a Associação Brasileira de Pós- Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Essas instituições contribuíram para a intensificação dos estudos na área da saúde coletiva, para associar profissionais que compartilhavam das mesmas linhas ideológicas sobre o tema e para difundir o conhecimento sobre a saúde com resultante de um processo social e histórico da estruturação da sociedade e sua intensa ligação com as demandas sociais do país.

Nessa época, movimentos sociais de internos e residentes médicos buscaram alianças e articulações com outros movimentos sociais, procurando estabelecer estratégias comuns de questionamento e mudança das políticas sociais do regime. A corporação médica, por sua vez, descontente com o que qualificava como um processo de massificação da consulta nas instituições públicas, começou a denunciar a má qualidade dos serviços médicos prestados à população. Os movimentos de contestação em saúde cresceram em número e intensidade, de tal modo que, entre o final dos anos 70 e o início dos anos 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitação, centrada na questão da saúde e da política de saúde (LUZ, 1991, p. 83). O contexto social e político-econômico do final da década de 1970 foi de insatisfação com o governo da ditadura militar e conscientização política da sociedade, que começou a se congregar em movimentos sociais e movimentos de lutas e militância em a favor da abertura política e em defesa da redemocratização do Brasil. Essa nova dinâmica que marcava a sociedade brasileira encontrou expressão em todos os setores do país. Na saúde, ocorreu um movimento que teve o apoio de grande parcela da sociedade, sendo, portanto, relevante, pois agregou um alto quantitativo de cidadãos das mais diversas regiões do país que se interessaram em discutir sobre a precarização das condições de vida e de saúde da população. Assim foi surgindo um amplo debate a esse respeito que estimulou a reflexão em torno de

propostas para atuação do governo brasileiro na área da saúde. Nesse sentido, foi no contexto de luta social em favor da redemocratização, que o setor da saúde no país passou a reunir toda a sociedade para reivindicar a precarização das condições de vida da população.

Os movimentos de contestação em saúde cresceram em número e intensidade, de tal modo que, entre o final dos anos 70 e o início dos anos 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitação, centrada na questão da saúde e da política de saúde. [...] Cientistas, acadêmicos e tecnocratas progressistas discutiam em congressos e seminários nacionais e internacionais a degradação das condições de vida da população, conseqüência da política econômica que levara ao 'milagre brasileiro', trazendo para essa discussão o testemunho de cifras e taxas dramáticas sobre o acúmulo das doenças endemias e epidemias. Finalmente, movimentos sociais comunitários - compreendendo associações de moradores de bairros e favelas, movimentos de mulheres, sindicatos, Igreja e partidos políticos progressistas - denunciavam às autoridades e à sociedade civil a situação caótica da política de saúde pública e dos serviços previdenciários de atenção médica, exigindo soluções para os problemas criados pelo modelo de saúde do regime autoritário (LUZ, 1991, p. 83).

A saúde assumiu uma dimensão política dentro da sociedade, em que os movimentos sociais reivindicavam pela democratização e, sobretudo nessa área, em oposição ao projeto privatista apoiado pelo governo ditatorial. Nesse sentido a luta em favor da democratização da saúde configurou-se contra a política ditatorial e teve apoio de variados movimento sociais, dos sindicatos profissionais, do movimento de trabalhadores, movimento dos estudantes, dos trabalhadores da saúde, o movimento dos professores universitários, movimento de mulheres, associações de moradores, partidos políticos mais progressistas e demais movimentos sociais. Esses movimentos lutaram politicamente e socialmente em favor da saúde pública, universal, equânime e integral. Todo esse processo de lutas políticas dos movimentos sociais e toda sociedade em defesa da saúde pública é chamado historicamente de Movimento da Reforma Sanitária (BRAVO, 1996).

O Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) constituiu-se no processo de amplas mobilizações da sociedade brasileira pela redemocratização. Expressou a indignação da sociedade frente as aviltantes desigualdades, [...], configurou-se como ação política concertada em torno de um projeto civilizatório de sociedade inclusiva, solidária, tendo a saúde como direito universal de cidadania (SOUTO; OLIVEIRA, 2016, p. 205).

Os anos 1970, embora o modelo de saúde hegemônico fosse à medicina previdenciária, a população estava insatisfeita com o regime político e país vivenciou a organização por meio de movimentos sociais de luta contra da ditadura. Foi assim que surgiu o movimento pela reforma sanitária (MRS), o qual foi tomando forma e ganhando força nos anos posteriores, principalmente depois da Conferencia de Alma-Ata que ocorreu em 1978 e na década dos anos 1980.

Também em 1978 teve início o Movimento Popular de Saúde (MOPS). Esse movimento lutou em defesa da saúde pública e de melhorias em relação ao saneamento básico. Como resultado dessa luta foram instalados postos de saúde voltados para atender à população. A comunidade aos poucos foi participando da construção do sistema nacional de saúde e exercendo o controle sobre essa política no país, através da eleição de representantes da comunidade para os conselhos de decisões e gestão do financiamento das ações na área. Assim, a saúde dos cidadãos brasileiros foi sendo pensada e construída por meio de ações que serviram de alternativas ao sistema de atendimento em saúde para além daquele realizado somente na área hospitalar.

O cenário dos anos 1980 era da eclosão no âmbito mundial de uma crise mundial que impactou gravemente a economia de vários países de economia capitalista e dentre estes o Brasil, que sofreu em todos os setores com os desequilíbrios financeiros desencadeados pela crise mundial, adotando como solução a abertura do seu mercado ao capital internacional e subordinando sua economia aos ditames do capital estrangeiro. Assim o Brasil mercantilizou desde a sua autonomia como Estado Nacional até os setores das políticas sociais que são direitos de todo cidadão como: educação, saúde, transporte público e demais setores sociais, colocando a proteção social universal na lógica da focalização e seletividade, conforme as determinações do capital internacional. De acordo com Sousa (2014, p. 11), “a reforma sanitária realizada no Brasil no período da redemocratização tem sido apontada como uma política na contra-corrente dessa tendência de reforma setorial”.

No contexto brasileiro, o período que envolveu o Movimento da Reforma Sanitária, ocorreu em um cenário de conscientização política e de luta por parte dos movimentos sociais para enfrentar o regime militar com reivindicações em defesa da efetivação de princípios democráticos em todas as esferas da vida em sociedade. Este movimento tratou-se de uma defesa da sociedade por ideais em favor da reforma do modelo de saúde existente até então, tendo em vista que a saúde era um processo social e um direito fundamental que deveria ser, portanto, garantida a todos os cidadãos. Na pauta de luta do movimento em favor da reforma estava a instauração de um novo modelo sócio-político de saúde pública que deveria amparar suas bases nos seguintes princípios: “a universalização do direito à saúde, a unificação dos serviços prestados pelo INAMPS e a integralidade das ações” (SANT'HELENA et al., 2013, p. 3). Nesse sentido, difundiu-se o entendimento de saúde em sua concepção ampliada, ou seja, um direito fundamental para efetivação do ideal de cidadania (naquele momento de ditadura, a cidadania era regulada pelo regime militar) e que fosse garantidas para todos de

maneira universal, assegurada pelo Estado sem discriminação e viabilizado em todos os níveis, ações capazes de recuperar e proteger de forma equânime a vida de todos os brasileiros. Portanto, os apoiadores do Movimento em defesa da Reforma Sanitária, também chamado de reformistas, reivindicavam que outro modelo de saúde fosse implementado no Brasil.

O período compreendido entre os anos 1985, quando se concretiza no cenário político brasileiro da redemocratização, até o ano de 1988, o país irá viver historicamente a fase da Nova República que termina no ano de 1988, quando tem início a reforma das legislações do Estado brasileiro com modificações nas bases legais do Estado. O lapso temporal chamado de Nova República, embora seja pequeno de 1985 a 1988 é de grande relevância, por ser este o período em que foi gestado a grande reforma em termos de legislação do Estado Nacional, como também foi gestada a Reforma Sanitária. No momento da redemocratização do país, momento também da reforma legislativa e da saída dos militares do poder, aconteceu à abertura e o acolhimento por parte do Estado das propostas da sociedade para a área da saúde e áreas sociais.

No ano de 1986, ocorreu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que representou um marco ideológico, pois foi a primeira vez que a sociedade brasileira participou de uma conferencia com trabalhadores, usuários, prestadores de serviços e gestores discutindo o futuro da saúde. Era um ano pós-regime ditatorial momento em que toda população brasileira estava indignada com a repressão do regime ditatorial e por isso, estavam desejosos por democracia e, a defesa da saúde pública justa e universal passou a ser um instrumento político de luta que congregou toda a sociedade e suas diversificadas expressões em um amplo movimento nacional chamado de Movimento de Reforma Sanitária.

Esse movimento consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil, o que culminou com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Assembleia Nacional Constituinte em 1988 (SOUSA, 2014, p. 11).

Constatou-se que no ano de 1986 o movimento em defesa da Reforma Sanitária conseguiu reunir grande parte da sociedade brasileira na chamada 8ª Conferencia Nacional de Saúde, levando os cidadãos brasileiros a refletirem e debaterem sobre implementação da Reforma Sanitária através da adoção de um novo modelo de saúde para o Brasil, que fosse reconhecido e regulamentado legalmente.

A implementação dos princípios da Reforma Sanitária encontrou desafios, principalmente devido ao contexto de crise econômica, mas a luta do movimento em defesa da Reforma Sanitária continuou e fortaleceu seus passos quando resultou na criação, no ano de 1987, do Programa de Desenvolvimento dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), mediante o Decreto nº 94.657/87. Esse fato indica que a proposta de descentralização já estava ganhando espaço no cenário do país. A SUDS surgiu com a ideia de descentralização da saúde como política pública, tendo como matriz uma gestão participativa de todos os cidadãos. Para tanto a SUDS recomendou que fossem criados os Conselhos de Saúde.

Então o SUS foi resultado dos movimentos de luta pelo reconhecimento da saúde como direito de todos. Assim, no ano de 1988, com a elaboração da Constituição Federal, o Sistema Único de Saúde foi instituído no Brasil.

Neste contexto a saúde foi reconhecida legalmente através da inserção, como um direito fundamental, na Constituição Federal de 1988, conhecida como Constituição Cidadã. E teve início o processo da Reforma Sanitária no Brasil e os passos para a efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS). Na Carta Magna, a saúde juntamente com a previdência e a assistência social formou os pilares da seguridade social. Segundo explicou Fleury (2009, p. 743) “a Constituição Federal de 1988, ao introduzir o conceito de Seguridade Social e criar o Sistema Único de Saúde, representou uma ruptura com o modelo tanto de Estado quanto de cidadania anteriores, em resposta à mobilização social que a antecedeu”. Convém destacar que a luta do movimento da reforma sanitária é uma luta política da sociedade em favor de melhorias na saúde e por democracia. Conforme explicam Souto e Oliveira (2016, p. 209) “essa agenda de reformas da saúde persiste até hoje, subordinada à perspectiva do projeto neoliberal de construção de uma sociedade orientada para o mercado”. Portanto, os desafios para a constitucionalização do SUS foram grandes, mas também foram e continuam sendo intensos os desafios para materializar e instituir o Sistema Único de Saúde como direito de todos.

Portanto, a Reforma Sanitária brasileira se inicia legalmente na Constituição Federal de 1988 e é resultado de um amplo processo de lutas da sociedade através do movimento em defesa da reforma sanitária.

Ao ser criado o Sistema Único de Saúde no Brasil, no ano de 1988, a saúde foi reconhecida como direito de cidadania no texto da legislação chamada de Constituição Cidadã, na qual o tema da saúde no país foi tratado no texto legal entre o artigo 196 ao artigo

200, reconhecendo a saúde como um direito social e que, portanto, deveria ser garantida pelo Estado e ser gerida com a participação de todos, de maneira descentralizada e autônoma nas três esferas de governo: municipal, estadual e federal. O SUS passou a ser constitucionalmente garantido a todos, sendo guiados pelos mesmos princípios e garantias em todas as regiões do país indistintamente. De acordo com Brasil (2009, p. 11), o conceito sobre SUS pode ser entendido como: “‘Sistema’ estruturado em nível nacional, composto por unidades, serviços e ações que interagem, objetivando um fim comum, baseado nos princípios [...]”. Dessa forma o SUS trata-se de um sistema interconectado no âmbito nacional que forma uma ampla rede de serviços de saúde e que foi estruturada com base nos seguintes princípios: universalidade, integralidade, equidade, participação social, regionalização, hierarquização, resolutividade, descentralização e complementaridade do setor privado.

Nesta perspectiva, os princípios constitucionais que nortearam a instauração do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil foram: os princípios doutrinários e os princípios organizativos. Os primeiros se expressaram na universalidade, equidade e integralidade. Já os segundo foram os que regeram a organização do SUS e encontraram expressão na regionalização, a hierarquização, a descentralização e a participação popular.

Dentre os princípios doutrinários do SUS, o princípio da universalidade encontra-se no artigo 196 da CF/88, com a seguinte indicação: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Com isso, a saúde passou a ser um bem garantido pelo Estado a todos os cidadãos sem distinção. E o SUS foi implementado a todos, indistintamente e de maneira gratuita.

Outro princípio doutrinário do SUS é o da integralidade cujo conceito encontra-se na Constituição Federal de 1988, como um valor desse sistema, no entanto seu conceito já vinha sendo refletido e debatido no âmbito das universidades, ainda entre os anos 1950 a 1960. Com a Reforma Sanitária o conceito de integralidade que foi trabalhado oficialmente no Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), no ano de 1984, assumiu a intenção de ser a capacidade de proporcionar atendimento integral para prevenção e promoção de assistência completa a saúde da população. Portanto, o princípio da integralidade diz respeito à totalidade do tratamento no âmbito da saúde, fato que resultou em um atendimento que começa com o trabalho de prevenção e acompanha o usuário em todos os caminhos que necessitar percorrer no SUS. Conforme explicam Viegas e Penna (2015, p. 1093) o conceito

de integralidade envolve a concepção principiológica e a perspectiva dos usuários em que “[...] a ação integral tem sido frequentemente associada ao tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo”. A concepção de integralidade reforçou a visão ampliada sobre saúde uma vez que entendeu que os rumos da política de saúde foram sendo construídos historicamente por pessoas, que são responsáveis por continuar a construí-la e por manter, cuidar e conectar pessoas em uma rede de ações integrais e sociais comprometidas com a completude dos cuidados do processo saúde-doença.

Em relação ao princípio da equidade, este é de grande relevância dentro do contexto atual de vida na sociedade capitalista, uma vez que a natureza do modo de produção capitalista é em sua essência excludente, desigual e produtora de iniquidades. De acordo com Escorel (2008, p. 202), o termo é de uso recente no contexto da Reforma Sanitária ocorrida no Brasil e que “foi incorporado posteriormente a promulgação da Constituição de 1988 que se refere ao direito de todos e dever do Estado em assegurar o acesso universal e igualitário as ações e serviços de saúde”. Nessa perspectiva o termo surge associado à concepção de justiça e de direitos, conforme pode ser percebido no entendimento de Paim e Silva (2010, p. 12) sobre equidade. Também sinalizou Escorel (2008, p. 202) que “o conceito de equidade em saúde foi formulado por Margaret Whitehead, incorporando o parâmetro de justiça e distribuição igualitária”.

Dentre os princípios organizativos do SUS estão: a regionalização, a hierarquização, a descentralização e a participação popular. A Lei 8080/90 reafirmou a regionalização e a hierarquização como princípios e diretrizes do SUS que organizaram as ações de saúde em níveis crescentes de complexidade. A regionalização considerou os territórios de saúde e as