Equipa Intra Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE SINTOMAS DE EDMONTON (ESAS)
NOME:
____________________________________________________________
Data de realização: ______________
Por favor assinale o número que melhor descreve:
Sem dor Pior dor possível
Sem cansaço Pior cansaço possível
Sem náuseas Pior náusea possível
Sem depressão Pior depressão possível
Sem ansiedade Pior ansiedade possível
Sem sonolência Pior sonolência possível
Muito bom apetite Pior apetite possível
... ...
Escala no Anexo 1 da Organização de Serviços em Cuidados Paliativos da Associação Nacional de Cuidados Paliativos em Março de 2006
2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 0
Muito boa sensação de bem- estar
Pior sensação de bem-estar possível
Sem falta de ar Pior falta de ar possível
ESAS completa por:
__ Doente __ Profissional de saúde
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PALIATIVE PERFORMANCE SCALE – PPS
% MOBILIDADE
ACTIVIDADE E
EVIDÊNCIA DE DOENÇA
AUTO-CUIDADO INGESTÃO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
100 Total
Actividade normal; sem evidência de
doença
Total Normal Total
90 Total
Actividade normal; alguma evidência de doença sem declínio físico, com
recorrência de doença
Total Normal Total
80 Total Actividade normal com esforço; alguma evidência de doença Total Normal oureduzida Total 70 Reduzida Incapacidade de manter o emprego, actividades de lazer e domésticas Incapaz de realizar o trabalho normal; alguma evidência de doença Total Normal oureduzida Total 60 Reduzida Incapaz de realizar hobbys; doença significativa Progressão com declíniofísico Apoio ocasional, ajuda uma vez por
dia, restante dia realiza auto-cuidados sem ajuda Normal ou reduzida Diminuição da quantidade habitual Total ou com períodos de confusão, presença de delírio ou demência 50 Sobretudosentadooudeitado Incapacidade para qualquer trabalho Doença extensa Complicações graves ou metástases múltiplas Apoio considerável, ajuda quase todos os
dias para todas as actividades Normal oureduzida Total ou com períodos de confusão 40 Sobretudonacama Idem
Apoio quase total Ajuda para todas as actividades, excepto pequenas actividades como comer Normal oureduzida Total ou com períodos de confusão
30 Totalmenteacamado Idem Dependênciacompleta Reduzida
Completo ou com períodos de confusão
20 Idem Idem Idem
Ingestão reduzida a algumas colheres Completo ou com períodos de confusão
10 Idem Idem Idem
Apenas cuidados á boca Estupor Delírio por efeito secundário de medicação ou morte próxima 0 Morte - - - -
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ESCALA DE DESEMPENHO KARNOFSKY – CRITÉRIOS
A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky, classifica os doentes de
acordo com o grau das suas inaptidões ou limitações funcionais. Pode ser
utilizada para comparar a efetividade de diferentes terapias e para permitir
prognóstico de doentes.
Quanto menor a classificação na escala, pior a expectativa de recuperação ou
retorno às atividades de vida diária.
Apto para atividades normais e
trabalho; nenhum cuidado especial é
necessário.
100
Normal; nenhuma queixa;
nenhuma evidência de
doença
90
Capacitado para atividades
normais. Pequenos sinais e
sintomas
80
Atividade normal com
esforço. Alguns sinais e
sintomas de doença
Inapto para o trabalho; apto para viver
em casa e cuidar de muitas das suas
necessidades. As quantidades de
assistência e suporte necessários são
bastantes variáveis.
70
Cuidados para si, incapaz
para seguir com atividades
normais ou trabalho ativo
60
Requer ajuda ocasional,
porém apto a cuidar de
muitas das suas
necessidades pessoais.
50
Requer ajuda considerável e
frequente assistência médica
ou especializada.
Inapto para cuidar de si mesmo;
requer cuidados hospitalares ou
equivalentes especializados; a doença
pode estar a progredir rapidamente.
40
Incapacitado; requer
cuidados especiais e
assistência.
30
Severamente incapacitado;
admissão hospitalar é
indicada, mas a morte não é
iminente.
20
Muito doente; admissão
hospitalar necessária,
necessitando de terapia e
cuidados intensivos.
10
Moribundo; processo de
fatalidade progredindo
rapidamente.
0
Morte
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ECOG Performance Scale
ECOG- 0 a 4
GRAU
NÍVEL DE ACTIVIDADE
0
Completamente activo, capaz de realizar todas as actividades tal como antes da
doença, sem restrições (Karnofsky 90-
100%).
1
Restrição de actividades fisicamente
extenuantes, mas deambulando e capaz de
resolver tarefas leves ou sedentárias, por
exemplo, trabalhos domésticos leves,
serviços de escritório (Karnofsky 70-80%).
2
Deambulando e capaz de cuidar de si
próprio mas incapaz de realizar qualquer
trabalho; de pé e activo mais de 50% das
horas em que passa acordado (Karnofsky
50-60%).
3
Limitação da capacidade de se auto cuidar,
confinado ao leito ou a uma poltrona durante
mais de 50% do período em que permanece
acordado (Karnofsky 30-40%).
4
Completamente incapacitado; não consegue
executar qualquer auto cuidado; totalmente
confinado ao leito ou à poltrona (Karnofsky
10- 20%).
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Avaliação da Dor
Escala Numérica
Escala de descritores verbais
Escala Analógica Verbal
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Escala de Resultados de Cuidados Paliativos
QUESTIONÁRIO AO DOENTE
(versão 1)Por favor, responda às seguintes perguntas, escolhendo o quadrado ao lado
da resposta que é mais verdadeira para si. As suas respostas ajudar-nos-ão
a continuar a melhorar os cuidados prestados a si e a outros. Obrigado.
1 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, as dores afectaram-no/na? Assinale apenas um quadrado.
0 Não tive dores ou não me afectaram nada
1 Ligeiramente – mas não o suficiente para as esquecer
2 Moderadamente – as dores limitaram alguma da minha actividade
3 Bastante – a minha actividade ou a concentração foram muito afectadas
4 Horrivelmente – incapaz de pensar em qualquer outra coisa2 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, sentiu-se afectado/a por outros sintomas ou queixas, por exemplo, enjoos, tosse ou prisão de ventre?
Assinale apenas um quadrado.
0 Não, não tive ou me afectaram nada
1 Ligeiramente
2 Moderadamente
3 Bastante
4 Horrivelmente3 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, sentiu-se ansioso/a ou preocupado/a com a sua doença ou com o tratamento?
Assinale apenas um quadrado.
0 Não, nada
1 De vez em quando
2 Às vezes – afecta a minha concentração de vez em quando
3 A maior parte das vezes – afecta frequentemente a minha concentração
4 Não consigo pensar em mais nada - constantemente preocupado/a e ansioso/a4 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, algum dos seus familiares ou amigos andou ansioso/a ou preocupado/a consigo?
Assinale apenas um quadrado.
0 Não, nada
1 De vez em quando
2 Às vezes – parece afectar a concentração deles
3 A maior parte das vezes
4 Sim, sempre preocupados comigo5 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, que quantidade de informação foi dada a si e à sua família ou aos seus amigos?
Assinale apenas um quadrado.
0 Muita informação – estive sempre à vontade para perguntar o que quis
1 Deram informações mas de difícil compreensão
2 Deram-me informações quando eu pedia mas gostaria de ter tido mais
3 Deram poucas informações e fugiram a algumas perguntas
4 NenhumaEquipa Intra Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos
6 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, conseguiu partilhar com a sua família ou amigos o modo como se sentia?
Assinale apenas um quadrado.
0 Sim, tanto quanto quis
1 A maior parte das vezes
2 Às vezes
3 De vez em quando
4 Não, nada com ninguém7 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS sentiu que a vida era importante? Assinale apenas um quadrado.
0 Sim, sempre
1 A maior parte das vezes
2 Às vezes
3 De vez em quando
4 Não, nada8 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, sentiu-se bem consigo como pessoa? Assinale apenas um quadrado.
0 Sim, sempre
1 A maior parte das vezes
2 Às vezes
3 De vez em quando
4 Não, nada9 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, quanto tempo acha que perdeu com as consultas relacionadas com os seus cuidados de saúde, por exemplo, à espera de transporte ou a repetir testes? Assinale apenas um quadrado.
0 Nenhum
2 Quase meio dia gasto
4 Mais de meio dia gasto10 NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, teve alguns problemas práticos, financeiros ou pessoais, resultantes da sua doença?
Assinale apenas um quadrado.
0 Os meus problemas práticos foram resolvidos e os meus assuntos estão em dia como eudesejaria
2 Tive alguns problemas práticos que estão a ser resolvidos
4 Tive alguns problemas práticos que não foram resolvidos
0 Não tive problemas práticos11 Se teve problemas NOS ÚLTIMOS 3 DIAS, indique os mais importantes.
1... 2... 12 Como respondeu a este questionário?
Assinale apenas um quadrado.
0 Sozinho/a
1 Com a ajuda de um amigo ou familiar
2 Com a ajuda de um membro do pessoalPOS DOENTE, Versão 1 www.pos-pal.org POSv1-D-PT-07/09/2013 © 1998 Irene Higginson. The POS (The Palliative Care Outcome Scale)
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ESCALA DE AVALIAÇÃO DA SOBRECARGA DO CUIDADOR
A Escala de Zarit, é uma escala que avalia a sobrecarga objectiva e subjectiva do cuidador informal. Leia atentamente cada uma das afirmações, e indique de que modos se aplicam ao seu caso, colocando o sinal X no espaço que melhor corresponder à sua opinião.
Pontuação Item Nun ca Qu as e n u n ca Às ve ze s M u it as ve ze s Qu as e se m p re
Sente que o seu familiar solicita mais ajuda do que aquela que realmente necessita?
Considera que devido ao tempo que dedica ao seu familiar já não dispõe de tempo suficiente para as suas tarefas?
Sente-se tenso/a quando tem de cuidar do seu familiar e ainda tem outras tarefas por fazer?
Sente-se envergonhado(a) pelo comportamento do seu familiar? Sente-se irritado/a quando está junto do seu familiar?
Considera que a situação actual afecta de uma forma negativa a sua relação com os seus amigos/familiares?
Tem receio pelo futuro destinado ao seu familiar? Considera que o seu familiar está dependente de si? Sente-se esgotado quando tem de estar junto do seu familiar? Vê a sua saúde ser afectada por ter de cuidar do seu familiar? Considera que não tem uma vida privada como desejaria devido ao seu familiar?
Pensa que as suas relações sociais são afectadas negativamente por ter de cuidar do seu familiar?
Sente-se pouco à vontade em convidar amigos para o(a) visitarem devido ao seu familiar?
Acredita que o seu familiar espera que você cuide dele como se fosse a única pessoa com quem ele(a) pudesse contar?
Considera que não dispõe de economias suficientes para cuidar do seu familiar e para o resto das despesas que tem?
Considera que não dispõe de economias suficientes para cuidar do seu familiar e para o resto das despesas que tem?
Sente-se incapaz de cuidar do seu familiar por muito mais tempo? Considera que perdeu o controle da sua vida depois da doença do seu familiar se manifestar?
Desejaria poder entregar o seu familiar aos cuidados de outra pessoa? Sente-se inseguro acerca do que deve fazer com o seu familiar? Sente que poderia fazer mais pelo seu familiar?
Considera que poderia cuidar melhor do seu familiar?
Em geral sente-se muito sobrecarregado por ter de cuidar do seu familiar?
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Escala Zarit – Interpretação:
IMPACTO DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS: agrupa os itens que se referem às
obrecarga relacionada com a prestação de cuidados directos,em que se destacam a alteração do estado de saúde, o elevado número decuidados, a alteração das relações sociais e familiares, a falta de tempo, odesgaste físico e mental. Encontram-se os itens relativos ao impacto doscuidados directos no contexto do cuidador, sendo estes(1,2,3,6,9,10,11,12,13,17 e 22).
RELAÇÃO INTERPESSOAL: apresenta e agrupa os itens que relacionam asobrecarga entre cuidador e a pessoa dependente alvo de cuidados. Estes avaliam o impacto interpessoal resultante da relação da prestação de cuidados, principalmente associados às dificuldades interrelacionais. Esta relação é avaliada por cinco itens, sendo estes (4,5,16,18e 19).
EXPECTATIVAS FACE AO CUIDAR: Estas expectativas relacionam-se com aprestação de cuidados relativos ao cuidador, no que diz respeito aosmedos, receios e disponibilidades, sendo constituído por quatro itens(7,8,14 e 15).
PERCEPÇÃO DE AUTO-EFICÁCIA: relaciona-se com a opinião do cuidador faceao seu desempenho e, é constituído por dois itens (20 e 21). Cada item é pontuado de forma qualitativa/quantitativa da seguinte forma:
nunca = (1); quase nunca = (2); às vezes = (3); muitas vezes = (4) e quase sempre = (5).
Nesta versão (1 a 5), obtém-se um score global que varia entre 22 e 110, em que um maior score corresponde a uma maior percepção de sobrecarga, de acordo com os seguintes pontos de corte:
Inferior a 46 - Sem sobrecarga;
Entre 46 a 56 - Sobrecarga ligeira;
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Escala Consciência Para Cuidados Paliativos – ECCP
Nível
1
Acordado
2
Acorda quando chamado pelo seu nome e permanece acordado
durante a conversação
3
Acorda quando chamado pelo seu nome mas adormece durante a
conversação
4
Reage com movimento ou abre brevemente os olhos, mas sem
contacto visual, quando chamado pelo nome
5
Reage a beliscão no trapézio
6
Não reage
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PERTURBAÇÕES PROLONGADAS DO LUTO (PPL – 13)
(Holly G. Prigerson & Paul K. Maciejewski, 2009)
PARTE I – INSTRUÇÕES: ASSINALE EM CADA QUESTÃO O ITEM QUE CORRESPONDE À
SUA
RESPOSTA.
1. No último mês, com que frequência sentiu saudades da pessoa que perdeu?
________ 1= Nenhuma vez
________ 2 = Pelo menos uma vez
________ 3 = Pelo menos uma vez por semana
________ 4= Pelo menos uma vez por dia
________ 5 = Várias vezes por dia
2. No último mês, com que frequência teve sentimentos intensos de dor emocional,
tristeza ou momentos de sofrimento relacionados com a relação que perdeu?
________ 1= Nenhuma vez
________ 2 = Pelo menos uma vez
________ 3 = Pelo menos uma vez por semana
________ 4= Pelo menos uma vez por dia
________ 5 = Várias vezes por dia
3. Relativamente às questões anteriores, 1 ou 2, experienciou-as diariamente durante um
período de 6 meses?
_______ Não
_______ Sim
4. No último mês, com que frequência tentou evitar recordações da pessoa que perdeu?
________ 1= Nenhuma vez
________ 2 = Pelo menos uma vez
________ 3 = Pelo menos uma vez por semana
________ 4= Pelo menos uma vez por dia
________ 5 = Várias vezes por dia
5. No último mês, com que frequência se sentiu estupefacta, chocada ou admirada com a
sua perda?
________ 1= Nenhuma vez
________ 2 = Pelo menos uma vez
________ 3 = Pelo menos uma vez por semana
________ 5 = Várias vezes por dia
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PARTE II – INSTRUÇÕES: POR CADA ITEM, POR
FAVOR, INDIQUE COMO SE SENTE ACTUALMENTE.
RODEIE O NÚMERO À DIREITA PARA
INDICAR A SUA RESPOSTA.
D e m a ne ira nenhu m a Li geira m e nt e À s v e z e s C om f re q uênc ia D e m a s ia da m e nt e
6.
Sente-se confusa acerca do seu papel na vida ou
sente-se como não soubesse quem é (por outras
palavras: sente-se como se uma parte de si
morreu)?
7.
Teve problemas em aceitar a perda?
8.
Tem sido difícil para si confiar nos outros desde
a sua perda?
9.
Sente-se amarga por causa da sua perda?
10.
Sente que seguindo em frente (ex: fazendo
novos amigos, seguindo novos interesses) será
difícil para si, agora?
11. Sente-se emocionalmente dormente desde a
sua perda?
12. Sente que a sua vida está incompleta, vazia ou
sem significado desde a sua perda?
PARTE III – INSTRUÇÕES: ASSINALE EM CADA QUESTÃO O ITEM QUE CORRESPONDE
À SUA RESPOSTA.
13. Experienciou uma redução significativa em áreas sociais, ocupacionais ou
noutras áreas importantes de funcionamento (ex: responsabilidades
domésticas)?
___________
Não
Sim
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