O DSM-I e o DSM-II: Kraepelin com Freud

De acordo com Aguiar (apud GONÇALVES, 2004), uma das noções principais do DSM-I foi a de ‘reação’, desenvolvida por Adolf Meyer a partir de sua leitura da psicanálise. Consistia na idéia de que os transtornos mentais e do comportamento seriam, na verdade, reações mal-adaptadas do indivíduo aos problemas da vida, desenvolvendo-se sobre um fundo orgânico ou genético.

Na década de cinqüenta o cenário da psiquiatria registrava a forte influência da psicanálise entre os psiquiatras; mais que as concepções somatistas. De acordo com Kirk & Kutchins (1998, p. 59), “esses novos pontos de vista sublinharam (mais que as teorias somáticas) o papel do ambiente e da diversidade de formas que poderiam se beneficiar da atenção da profissão psiquiátrica”.

Dissemos que Meyer teve papel importante na psicanálise americana e influenciou, mesmo tendo-o criticado, a elaboração do DSM-I. A razão dessa influência, talvez se explique pela maneira como Meyer unia conceitos da psicanálise com idéias do novo organicismo kraepeliniano. Ao contrário do organicismo anterior, que atribuía a natureza e a causa da loucura a bases orgânicas por serem ainda determinadas, o novo organicismo admitia que o indivíduo pudesse desenvolver doenças mentais a partir de “causas endógenas, cerebrais ou não, e exógenas, estritamente orgânicas ou emotivas; como traumas ou como as paixões de Pinel.” (PESSOTTI, 1999, p. 165). Segundo o novo organicismo de Kraepelin, as doenças

mentais podiam acontecer por causas emocionais ou psicológicas, mas sobre uma base, uma predisposição geral do organismo (PESSOTTI, 1999, p. 166).

O ponto de vista proveniente da leitura da psicanálise (que lhe forneceu a idéia de que o Eu reagia a situações reais e aos problemas da vida mediante a formação de sintomas), como a influência do novo organicismo Kraepeliniano, levou Meyer a desenvolver uma concepção híbrida entre o somatismo de Kraepelin e a teoria psicanalítica. Além do termo ‘reação’ cunhado por Meyer e que se tornou marca daquela época, outros termos da psicanálise vigoravam no DSM-I como ‘conflito’, ‘neurose’ e ‘recalque’, por exemplo.

Como referência da importância de Kraepelin para o pensamento clínico de sua época citamos Laurent (1999), que esclarece sua influência no contexto de elaboração da teoria psicanalítica por Freud, o que indica e reforça sua influência histórica e no conceito científico de exploração e tratamento dos problemas psíquicos:

Freud nos deixou: três neuroses, duas vertentes essenciais da psicose, algumas neuroses atuais. É verdadeiramente uma clínica sólida, feita para durar, é Kraepelin simplificado, posto em ordem. Com a ajuda da transferência, Freud repartiu a neurose em duas vertentes: a neurose obsessiva e a histeria, a fobia delas se distinguindo por seu caráter transitório [...]. A loucura, ele a repartiu em, de um lado, continente parafrênico, de outro em transtornos maníaco-depressivos, seguindo a orientação dominante de seu tempo. Enfim, para as neuroses atuais e as personalidades narcísicas, ele nos deixou os nomes para os limites da ação transferencial. (LAURENT, 1999, p. 79).

Kraepelin foi uma referência em seu tempo no que dizia respeito a abordagens descritivas. Em 1883, o Compêndio de Psiquiatria foi lançado com trezentas e oitenta páginas e, após ser submetido a oito revisões ao longo de trinta anos, reunia duas mil e quinhentas em quatro volumes (BERCHERIE, 1989, p. 161). O trabalho de Kraepelin é a base da atual abordagem das classificações dos transtornos mentais: “A sombra kraepeliniana, crescente, se projeta sobre o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais [...]” (KIRK & KUTCHINS, 1988, p.25). Enquanto Freud dedicou-se a estabelecer uma etiologia psicodinâmica das doenças psíquicas, Kraepelin buscou uma metodologia descritiva que apontava para um esforço de síntese de sintomas a serem classificados em entidades distintas, e que na maioria das classificações da época se repetiam em diversas outras entidades: “Assim, reencontramos em Kraepelin, no âmbito de uma obra capital, as características gerais da psiquiatria alemã, a amplidão de seu alcance e suas tentações de síntese e de fechamento” (BERCHERIE, 1980, p.174).

ponto de vista da explicação das causas das doenças, tornou-se interessante e mais prático aos olhos dos clínicos e da sociedade americana. Tal praticidade, permitindo discernir o que de mais conveniente nos sintomas poderia ser abrandado, extinto ou silenciado, mostrou-se também aplicável à organização dos serviços da assistência psiquiátrica e de saúde mental que mantiveram as referências da Paranóia, da Esquizofrenia e da Psicose Maníaco-Depressiva durante as versões I e II do DSM.

Conforme Gonçalves (2007, p.28), o DSM-II lançado em 1968 possuía uma orientação também marcadamente psicanalítica, mas tentava responder às demandas de outros setores da medicina devido à expansão do campo profissional da psiquiatria para hospitais gerais, serviços comunitários e ambulatórios. Nesses cenários, o uso do DSM-II dava-se não somente na atribuição diagnóstica como no fornecimento de laudos, na própria consultoria para organização dos fluxos da clientela pela rede de serviços conforme o diagnóstico.

Repetiu-se, na elaboração do DSM-II, dezesseis anos depois, em 1968, o mesmo esforço de produção de consenso entre os psiquiatras convidados a emitir sua opinião sobre as categorias diagnósticas que deveriam vigorar no manual. O objetivo declarado seria o de diminuir a ambigüidade das informações e facilitar a troca de dados entres pesquisadores e clínicos. No DSM-II aumentaram o número de diagnósticos, e ele continuaria marcado pela influência psicodinâmica, embora o termo ‘reação’ (homenagem a Meyer) tenha deixado de constar em sua nomenclatura. O DSM-II estimulava o uso de diagnósticos múltiplos e propunha exprimir as práticas clínicas em psiquiatria. Mais de uma centena de psiquiatras opinaram sobre o esboço do DSM um ano antes de sua publicação, com o objetivo de corrigir falhas, melhorar os termos e aproximá-los de um consenso.

Todavia, malgrado os esforços da APA para diminuição da importância da etiologia no DSM, a influência da psicanálise se mantinha como uma promessa de produção de uma classificação que relacionasse as categorias aos conflitos psicodinâmicos, melhorando a compreensão dos sintomas com uma proposta de tratamento externo, alternativo à terapêutica tradicional. Essa época também assistiu a uma disseminação dos conceitos psicanalíticos na população, fato que ajudou em sua difusão; como também, contrariamente, na resistência que a psicanálise enfrentaria nas fileiras de produção do DSM e comprometeria a futura participação de psicanalistas na elaboração de versões posteriores do manual como o foi a partir do DSM-III.

O diagnóstico via DSM-II pedia aos médicos, em geral, conhecimento teórico em psicanálise, habilidade em psicopatologia e raciocínio nosológico, impondo-lhes, assim, maior responsabilidade nos julgamentos e na atribuição de diagnósticos. Isto, em um terreno clínico de conceitos abstratos (estranhos à formação natural em medicina), de nomenclatura instável (no caso da permanência ou não de validade de uma categoria entre as versões do manual) e de entidades clínicas indefinidas com sintomas que caberiam em mais de uma categoria no cruzamento com situações clínicas reais (GONÇALVES, 2007, p. 29).

Ora, o diagnóstico em psicanálise é altamente conjectural. Depende estritamente dos desenvolvimentos da transferência que podem mobilizar informações da parte do paciente, que só se tornarão evidentes a partir e depois das intervenções do clínico ou das próprias entrevistas/sessões com o analista em um novo encontro. Os desdobramentos das questões do paciente em seu testemunho sob transferência e as construções fantasmáticas realizadas pelo analista a partir do sintoma integram de modo decisivo a direção do tratamento em psicanálise, e vinculam o diagnóstico a esse movimento, totalmente subjetivo para os parâmetros da psiquiatria.

Na avaliação do Comitê de Nomenclatura e Estatística da APA, presidido por Robert Spitzer, os DSM-I e II não estabeleceram com nitidez a fronteira entre normal e patológico, oferecendo descrições vagas e dependentes de etiologia. O problema da etiologia como base das classificações psiquiátricas já havia sido tematizado por Erwin Stengel - psiquiatra britânico encarregado de estudar melhoramentos na seção de desordens psiquiátricas nas edições futuras da Classificação Internacional de Doenças (CID): “Stengel tornou-se convencido que os preconceitos etiológicos eram responsáveis pela maior parte das dificuldades em conseguir acordo.” Por estas razões, abraçou uma idéia sugerida originalmente pelo filósofo americano Carl Hempel e propôs que as classificações futuras de doenças psiquiátricas deviam incluir somente definições operacionais, que contivessem definições precisamente especificadas e regras a serem seguidas ao fazer cada diagnóstico (BENTAL, 2004, p. 4).

Os contornos do ateoricismo a ser declarado a partir do DSM-III, na década de setenta, começavam assim a serem delineados na constituição de parceria entre as classificações da OMS e da APA. É essencial destacar que a etiologia é a própria teoria da clínica. Nesse aspecto, as dificuldades para se atingir convergência entre opiniões diagnósticas dependia de variáveis dificílimas de controlar; relacionadas mais à experiência do clínico, ao manejo e ao

conhecimento em nosologia que à objetividade e precisão das nosografias. Então:

O conselho de Stengel era que o diagnóstico não devia fazer nenhuma referência à etiologia para seguir a oitava edição da classificação internacional da doença, que foi publicada em 1965 e adotada oficialmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1969. A CID- 8 era o produto de um grau incomum de cooperação entre psiquiatras em países diferentes. As sociedades psiquiátricas escandinavas e alemãs suportaram a taxonomia nova e a associação psiquiátrica americana concordou basear uma revisão de seu manual diagnóstico e estatístico no sistema CID-8. (BENTALL, 2004, p. 45).

Assim, sobre uma visão utilitária da importância do consenso, deu-se a integração de duas frentes de trabalho, a da APA com o DSM e a da Organização Mundial de Saúde - orientadas por uma alternativa mais política que necessariamente coerente com os pressupostos epistêmicos que a ciência requereria. Identificada a raiz da Babel que instalara a desordem na linguagem psiquiátrica - a etiologia psicodinâmica - tratar-se-ia de identificar os passos necessários para uma reaproximação da psiquiatria de suas origens médicas e afirmá-la nos princípios da ciência. A etiologia psicanalítica (que nada se relacionava com a materialidade orgânica própria às doenças médicas) expunha a psiquiatria às críticas que a atingiam em seus vínculos com a medicina e a ciência. Ameaçava-lhe, com isto, sua existência pela interrogação de sua finalidade e de sua eficiência enquanto profissão para reconhecer e tratar as doenças mentais.

2.9 As questões políticas e econômicas do DSM: o campo profissional, o estatuto de