Por que tratar, ainda, da confiabilidade, se o problema verdadeiro é a validade?

Dentre os estudiosos do problema da confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos, Beck (1962) prestou a maior contribuição aos psiquiatras dos grupos de St. Louis e de Nova York para a solução desse problema. Esses grupos eram compostos de jovens psiquiatras autodenominados Neo-Kraepelinianos, e eram responsáveis pela condução da revisão do DSM-II. A orientação dita kraepeliniana seguia uma orientação organicista para as doenças mentais, o que os aproximou decisivamente de metodologias objetivantes e empíricas e, posteriormente, da estatística.

Beck realizara uma análise em nove estudos de confiabilidade, excluindo os dados de

20 _{Forclusão é um termo que Lacan tomou de empréstimo da jurisprudência para traduzir Verwerfung o} mecanismo psíquico das psicoses que significa que um direito, por não haver sido exercido prescreveu e deixou de ter efeito legal no conjunto do processo.

21 _{Uma história interessante sobre a constituição do Grupo de Trabalho do DSM-III (marcadamente} kraepeliniano) é a participação, a convite de Spitzer, de John Frosh; um renomado psicanalista norte- americano. Frosh se interessava por questões epistemológicas que envolviam o diagnóstico e sempre destacara a dificuldade da psiquiatria em distinguir os níveis etiológicos, dinâmicos e descritivos da análise. Em desacordo com os membros do comitê sobre o destino dos conceitos psicanalíticos no novo manual John Frosh se demitiu. Spitzer convidou então William Frosh, sobrinho de John; também psicanalista, que aceitou trabalhar segundo a orientação descritiva que era a base e a condição dos remanejamentos desejados para o novo manual.

diagnósticos com causa orgânica estabelecida. Essas categorias geralmente alcançam altas taxas de concordância entre os clínicos e, se esses diagnósticos fossem apurados e mantidos entre os diagnósticos sem causa orgânica estabelecida, falseariam o resultado geral da pesquisa. Beck avaliou que vários problemas metodológicos impossibilitavam que se tirasse qualquer conclusão precisa sobre o assunto. Os problemas metodológicos levantados poderiam interferir nos resultados elevando a taxa de convergência entre diagnósticos ou reduzindo-a. Entre os problemas elencados, citava:

• Níveis discrepantes de formação e de experiência entre os clínicos forneceram os dados para as pesquisas;

• Categorias diagnósticas mal definidas ou sobrepostas;

• Considerações alheias à clínica e que interferiam na classificação dos pacientes, como demandas administrativas, por exemplo;

• Mudanças no estado do pacientes não captadas pelos clínicos devido aos intervalos, muito longos, entre as entrevistas;

• Uma prudência excessiva no primeiro diagnóstico em alguns casos; • Um conjunto restritivo de condições clínicas em certos estudos.

(KIRK AND KUTCHINS, 1998, p. 74).

Desconsiderando os casos fisiológicos, Beck encontrou uma taxa de convergência diagnóstica entre 32 e 42%. A ausência de parâmetros para definição de uma média estabelecida para o tipo de doenças levou-o a questionar se esses limites seriam ou não aceitáveis. Seus estudos permitiram ponderar que, para uma classificação que usasse “categorias mais finas”, esse patamar seria insatisfatório, mas se considerássemos diagnósticos mais gerais como os usados então, a saber, neurose, psicose e psicopatias para os quais o grau de acordo é maior, o sistema classificatório poderia ser considerado aceitável.

Com essas observações Beck chamava a atenção também para as diferenças entre atribuições diagnósticas com finalidade de pesquisa e com finalidade clínica. Para situações de pesquisa, seria necessária uma melhor especificação dos diagnósticos para testar a confiabilidade dos manuais. Quanto maior o índice de concordância, maior a confiabilidade, o que sugeria maior precisão do diagnóstico. Avaliou que, entre psiquiatras clínicos, a questão da confiabilidade não era o mais importante. Eles consideravam essencial a liberdade de avaliação clínica e de julgamento intrínsecos à psicopatologia e a entrevista clínica. Eles se preocupariam mais com a investigação psicopatológica. A confiabilidade seria mais inquietante na visão geral proporcionada pela pesquisa, devido à inconsistência demonstrada pela nomenclatura na atribuição de determinados diagnósticos e pela ausência de uniformidade na concepção das causas das doenças mentais, sérios obstáculos a universalização da classificação.

Beck interrompeu sua pesquisa sobre confiabilidade por considerar que os resultados seriam muito ruins e exporiam ainda mais a disciplina e a profissão psiquiátrica. Em vez disso, fez algumas recomendações que foram ouvidas por Robert Spitzer e seus colaboradores como uma forma de resolver definitivamente dois problemas das classificações reproduzidos no DSM-I e no DSM- II; os da falta de validade e da baixa confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos, problemas considerados históricos na psiquiatria. As recomendações de Beck foram as seguintes:

1º que a nomenclatura tenha sido normalizada recentemente; 2º os psiquiatras tenham uma experiência suficiente e comparável no estabelecimento de diagnósticos; 3º que haja condições uniformes na condução dos testes- objetivo, tempo dispendido nas entrevistas, quantidade de informações; 4º estudos para determinar o nível de “contaminação” entre psiquiatras em entrevistas conjuntas e que seja avaliado o efeito do tempo no intervalo entre as entrevistas; 5º os diagnósticos sejam dados independentemente da rotina institucional nesta área (KIRK AND KUTCHINS, 1998, p. 75).

Já dissemos que a validade de um conceito ou de uma teoria envolve o estatuto do objeto a que se referem na realidade. Um conceito válido é uma referência confiável para aferição dos instrumentos de avaliação e para conferir um grau de precisão às medidas, lembrando que o principal instrumento de avaliação em psiquiatria é a entrevista clínica. Para se atestar a validade de um conceito é preciso encontrar na realidade material, empírica, o objeto que ele representa. Por isso os índices de validade costumam ser mais elevados nos estudos sobre doenças com causas orgânicas definidas que nas pesquisas sobre as doenças mentais22. Para o tipo de validade em jogo no caso das medidas relacionadas a entidades abstratas, como o caso das doenças mentais,

É necessário pressupor que os seus indicadores possuem validade, e que ao se medir tais indicadores se estudará indiretamente a presença, a gravidade e mesmo o diagnóstico da condição mórbida. Essa validade de conceito é teórica, resultante de um modelo clínico- experimental [...] sendo impossível a avaliação por meio de testes comuns de validação. (ALMEIDA Fº & ROUQUAYROL, 1992, p. 32).

A questão da validade é definidora do status científico de uma disciplina e define também uma posição de impotência da psiquiatria para sua solução do ponto-de-vista da ciência. Entretanto a impotência decorre da própria definição do objeto psicopatológico em psiquiatria atrelado ideologicamente ao organicismo. Esta questão seria lembrada porque também as taxas de discordância eram evidentes, constituindo a porta de entrada para a

22 _{A discussão entre as Associações Americana de Psiquiatria e de Psicologia, nos anos setenta sobre a definição} de Transtorno Mental constituir um subconjunto das doenças médicas no DSM-III foi um estratagema que a APA usou para afirmar o status de ciência da psiquiatria. Abandonada no DSM-III retornou nas edições seguintes, DSM-IV e DSM-IV-TRtm. Sugerindo a mesma determinação organicista ao fazer constar numa das seções da introdução que “como muitos outros conceitos da medicina e da ciência este conceito não apresenta uma definição operacional que cubra todas as situações” (DSM-IV-TRm, 2006, p. 27). Os editores deixaram

compreensão por parte do público dos problemas de validade. Esta seria uma questão que poderia ser tratada independentemente:

Como problema técnico a confiabilidade apresentava duas vantagens maiores. A primeira seria que ela parecia mais fácil de resolver que os problemas de validade, pelo menos nos quadros de pesquisa controlada. A segunda, que constitui um subproduto involuntário de muitos trabalhos científicos, e seriam soluções técnicas propostas, cujo indicador desenvolvido para medir o seu sucesso (o índice Kappa), não seria de fácil compreensão nem para os clínicos nem para o público. (ALMEIDA Fº & ROUQUAYROL, 1992, p. 73).

Se o problema é a validade científica, pouco resultado teria a supressão das influências do “freudismo” traçadas partir do DSM-II, pois a questão colocada por Freud, em outros termos que não os do positivismo continua válida, por considerar o estatuto do objeto psicopatológico como não abordável pelos métodos da ciência normal. O que persiste é o objeto da pesquisa freudiana –o inconsciente- intrínseco ao conceito de psicopatologia e de doença mental.

Por outro lado, continua bastante questionável, apesar da realização do DSM, se a validade científica deveria ser colocada da mesma maneira que em ciências exatas ou naturais em estudos sobre transtornos psíquicos. Mesmo se postulássemos, ao pesquisar o psiquismo, as relações entre sujeito e objeto, uma concretude material como suporte conceitual do sintoma23 “[...] o domínio da validade do que se chama psicologia, que não tem nada a ver com o nível em que mantemos a experiência psicanalítica [...] reforça incrivelmente a miséria do sujeito.” (LACAN, 1973, p. 136).

Na verdade, a relação entre sujeito e objeto, tomada por esse ângulo, tem, além do interesse clínico, valor epistêmico por situar o alcance desse problema no plano do ideal da ciência. Na verdade, trata-se de uma separação entre dois campos, o da ciência moderna e o da psicanálise que, não se excluindo inteiramente, mantém-se ligados na questão do sujeito. Por mais que a ciência tente evitá-lo, suprimi-lo, negá-lo, o sujeito é o que sempre retorna como erro, inexatidão, imprevisibilidade, acaso ou resto.

Deixar a validade ao largo e passar a tratar das taxas de concordância traria a

claro que esta é a saída possível para legitimação médica do conceito, uma vez que o termo ‘mental’ “persiste no título do DSM-IV porque ainda não encontramos um substituto apropriado” (DSM-IV-TRm, 2006, p. 27). 23

Sintoma e transtorno diferem na medida em que a definição de transtorno parte de um remanejamento realizado no DSM-III que aboliu as categorias clínicas tradicionais (psicoses, neuroses e psicopatias) que organizavam as classificações e a distribuição dos sintomas. Com a mudança, os sintomas passaram a ser discriminados enquanto transtornos, adquirindo uma posição autônoma no manual. Em alguns casos, examinando o manual, como no caso dos Transtornos Somatoformes, percebe-se a pulverização dos sintomas da histeria - categoria que foi excluída do manual - divididos em uma nova nomenclatura organizada sob o título de Transtornos

vantagem de tornar o problema da confiabilidade um assunto de experts, além de adiar a solução do impasse da validade. Permitiria, também, a introdução da matemática estatística, renovando o verniz da cientificidade para a profissão perante os pacientes e mesmo perante os clínicos, que não seriam bem informados sobre os métodos aplicados na “validação” dos transtornos:

Os problemas de confiabilidade apresentam ao menos uma vantagem: permitem esquecer aqueles detalhes delicados colocados pela validade. A coerência entre os diagnósticos dados por vários clínicos aos mesmos pacientes apresenta a vantagem de evitar a questão da definição conceitual genérica e da significação dos transtornos. Os problemas de confiabilidade podem ser reduzidos a questões técnicas (tomada de decisão), enquanto os problemas de validade devem responder a questões filosóficas e teóricas complexas. (KIRK & KUTCHINS, 1988, p. 67).

É interessante notar que, na polêmica sobre a validade e a confiabilidade, reproduz-se uma divisão no cerne da disciplina. Suas características lembram a polarização entre alguns pontos da práxis clínica: o organicismo por um lado e a causa psicogênica por outro; a estatística e a clínica. Essas alternâncias de ênfase na história da psiquiatria atualizam uma spaltung, a partir da qual o discurso da ciência constitui artifícios para obturá-la. Isto se materializa no esmero técnico-metodológico das pesquisas, nos guidelines da psiquiatria para evitar incidências do acaso, na psicofarmacologia, na cunhagem24 de uma nomenclatura psiquiátrica e na organização dos manuais.

O DSM viria demonstrar que a confiabilidade de um sistema classificatório poderia ser dissociada da validade científica de seus conceitos. A partir de então, cada um de seus novos nomes, uma vez lançados à clínica e na cultura, passariam a compor o rol dos produtos da ciência que ascenderam ao ”zênite social do objeto” (LACAN, 1970, p. 411), que coincide com ampla difusão e aceitação da nomenclatura do DSM pela sociedade.