No dia 27/02/2018, às 18:30 UTC, uma aeronave bandeirante do Esquadrão Rumba, na final do procedimento RNAV para a pista 16L, precisou iniciar arremetida do procedimento IFR em que estava fazendo antes do previsto devido ao outro tráfego do esquadrão, em treinamento visual de toque e arremetida, ter curvado para a perna base à frente
22 Pajé é o código de chamada do Solo Natal (Frequência 121.9 Mhz) utilizada pelas aeronaves militares.
sem separação prevista e sem que estivessem se avistando. As aeronaves empregaram uma separação de 0.6 NM na final.
Durante as investigações, apesar do pouco número de aeronaves sob controle, foi constatado que o ATCo da Torre Natal esqueceu do tráfego na final, corretamente coordenado pelo APP Natal, o que ocasionou na autorização para o tráfego visual girar na frente do tráfego IFR já estabilizado na final.
Após investigações, foi verificado que o processo decisório foi comprometido, acarretando falha no julgamento e da perda da consciência situacional, pois o tráfego no circuito de tráfego não deveria ter ingressado na final.
A partir do RICEA 0005/SIPACEA 3/18, foram emitidas 11 recomendações de segurança e 1 proposta de recomendação de segurança pela SIPACEA 3. Todas cumpridas e uma foi objeto de Aviso Operacional23 que, considerando o RICEA 0005 e o RICEA 0006,
duas ocorrências em datas muito próximas, estabeleceu procedimentos aos Controladores da Torre Natal que deveriam ser cumpridas durante as operações de Toque e Arremetida das aeronaves.
Ficou determinado que após o toque e arremetida, os ATCo deverão solicitar às aeronaves a reportarem na perna do vento (no través da torre). Nesse momento, o ATCo deverá analisar as posições das aeronaves nos circuitos de tráfego com outras aeronaves na aproximação final, antes de autorizar o ingresso na perna base, de forma que tenha a certeza de que não haverá diminuição da separação regulamentar prevista. Essa ação possibilitará ao ATCo tempo necessário para validar a decisão de autorizar o tráfego a girar base com segurança.
O procedimento hoje faz parte do modelo da Torre Natal e é item obrigatório de fraseologia para os Controladores em serviço.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Essa pesquisa propôs-se a estudar e compreender como a doutrina empregada na Terminal Natal pôde mitigar os possíveis riscos envolvidos nas operações aéreas entre voos de instrução militar no Aeródromo da Base Aérea de Natal (SBNT), e os demais voos gerais e comerciais nos Aeroporto Internacional de São Gonçalo de Amarante (SBSG) e os aeródromos das vizinhanças (SJBX e SSCE), utilizando-se um gerenciamento das investigações de ocorrências de tráfego aéreo .
Em primeiro lugar, foram levantados os números de reportes, bem como suas recomendações de segurança operacional na Terminal Natal. Foram estabelecidos os principais tráfegos e perfis executados para cada aeródromo e como o conflito é latente com a operação simultânea, caso nenhuma medida seja aplicada. Constata-se que, com criação do Aeroporto de São Gonçalo (SBSG) e a ida da aviação comercial para esse local, a circulação aérea mudou e o número de ocorrências de tráfego aéreo em Natal estabeleceu-se majoritariamente com a aviação militar, mas ficou exposto também que os casos mais críticos, quando ocorrem, podem se relacionar às aeronaves militares da Base Aérea e civis em aproximação ou decolagem dos demais aeroportos citados.
Assim sendo, as ocorrências de tráfego aéreo foram analisadas, através do Portal SIPAER (BRASIL, 2020f), SIGCEA (BRASIL, 2020g) e CASSIP (DTCEANT, 2020) procurando contextualizá-las e associá-las às mudanças no modo de se operar em Natal. Ficou evidente que, apesar do movimento ser sazonal com picos de voos em meados de abril a julho, a operação conjunta é possível e segura, bastando que a cultura de reportes permaneça acesa entre todos os usuários da aviação. Mostrando que o elevado número de registros que ocorrem na Terminal Natal, quando devidamente analisados, torna-se algo positivo para operação, pois assim é possível criar evidências de situações que poderiam colocar a aviação em risco.
Dessa maneira, aborda-se positivamente a cultura do preenchimento dos reportes voluntários, mas ainda mais importante, é o que fazer com esses registros. Por isso tão importante o SGSO como modo de agir após identificado um risco. Para isso, deve-se, após concluída a apuração dos fatos, gerar recomendações de segurança operacionais visando a aplicação de métodos com o objetivo de não incidir de novo naqueles “erros”. É extremamente importante ter um controle das RSO (tabela 9) propondo que, no ano seguinte, dada a particularidade de Natal, onde os voos ocorrem por fases, que se faça um apanhando das principais ocorrências e se antecipe aos eventos expondo tais fatos passados aos
Controladores de Voo e Pilotos em treinamentos24 e instruções visando a divulgação dos
eventos a todos.
Com exceção da Base Aérea de Natal (SBNT) e do Aeroporto de São Gonçalo (SBSG) que contam com Torres de Controle, todos os demais aeródromos na Terminal Natal não as possuem, sendo prestado apenas o Serviço de Informação de Voo (FIS) pelo App Natal, o que gerou algumas ocorrências de tráfego, as quais foram mitigadas com assunção de novos procedimentos incorporados pelos operadores das aeronaves, bem como também pelo Controle Natal. A criação da Carta de Acordo Operacional entre o App Natal e os aeródromos de São José de Mipibu e o Campos de Melo (Brasil, 2016c) é um exemplo dessas análises, além da publicação de Avisos Operacionais.
Pelo painel do SIGCEA (figura 21) e controle da ASSIPACEA Natal (Tabela 9) é possível observar o elevado número de Recomendações de Segurança Operacional25 para o
ano de 2019 e 2020. É perceptível que, diferente de outras localidades, Natal adquiriu uma doutrina ao longo dos anos, talvez por sediar unidades de ensino dos pilotos da Força Aérea, de se gerar um elevado número de reportes voluntários e obrigatórios ao longo do tempo. Tal situação não significa que é perigoso voar na Terminal Natal, pelo contrário, nos últimos dois anos não houve nenhum Registro de Investigação de Ocorrência de Tráfego Aéreo (RICEA), diferente de outras Terminais do Brasil, algumas com o movimento aquém de Natal.
Tabela 9: Controle dos cumprimentos de RSO no ano de 2019
Nº SIGCEA RESPONSÁVEL PELO
CUMPRIMENTO VENCIMENTO RSO
CUMPRIMENTO
(S) OU (N) DOCUMENTO DE CUMPRIMENTO DA RECOMENDAÇÃO
00669/19 Chefe da TWR- NT 02/07/19 s/n S Instrução nº039/TWR-NT/19 s/n S Instrução nº039/TWR-NT/19 s/n S Instrução nº039/TWR-NT/19 s/n S Instrução nº039/TWR-NT/19 Chefe do APP- NT s/n S s/n S s/n S s/n S
00874/19 Chefe da TWR-NT 04/07/19 s/n S slide do briefing
24 Como RSO, os ATCo do APP e TWR Natal passaram a treinar todos os anos (antes era uma vez a cada
dois anos) em simuladores nas instalações do Instituto de Controle do Espaço Aéreo (ICEA) em São José dos Campos/SP em exercícios conhecidos como PAELS (Programa de Atividades de Emprego dos Laboratórios de Simulação). Fonte: BRASIL, 2014a.
25 Durante as pesquisas para o trabalho foram observadas 42 RSO cumpridas no ano de 2020. Em 2019
Chefe do APP- NT s/n S slide do briefing 00877/19 Chefe da TWR-NT 07/07/19 s/n S Instrução nº063/TWR-NT/19 00955/19 Chefe da TWR- NT 06/08/19 00001 S AVOp 012/SO-NT/2019 00002 S AVOp 012/SO-NT/2019 00003 S Ata de reunião em 29//05/19 Chefe do APP- NT 06/08/19 00004 S AVOp 012/SO-NT/2019 00005 S Ata de reunião em 29//05/19 01269/19 Agrupado ao 01384/19 Chefe do APP- NT 15/08/19 s/n S Chefe da TWR- NT 15/08/19 s/n S Instrução nº083/TWR-NT/19 Chefe do APP- NT 03/11/19 s/n S PAELS 01266/19 Agrupado ao 01385/19 Chefe do APP- NT 11/09/19 s/n S Chefe da TWR- NT s/n S Instrução nº084/TWR-NT/19 01288/19 Chefe da TWR- NT 22/08/19 s/n S Instrução nº084/TWR-NT/19 Chefe do APP- NT 11/10/19 s/n S 22/08/19 s/n S 01508/19 Chefe do APP-NT 24/10/19 s/n S 01596/19 Chefe do APP-NT 03/12/19 00009 S 01655/19 Chefe da TWR-NT 01/11/19 s/n S Instrução nº098/TWR-NT/19 01657/19 Chefe do APP-NT 21/10/19 00007 S 01899/19 Chefe do APP-NT 10/11/19 s/n S 01667/19 Chefe do APP-NT 26/10/19 00020 S 01669/19 Chefe do APP-NT 28/11/19 00021 S
01718/19 Chefe da TWR-NT 04/11/19 00032 S SIGADAER CINDACTA3 – NUP 67614.059485/2019-19 01719/19 Cmt do DTCEA- NT 23/10/19 00027 S Chefe da TWR- NT 23/10/19 00028 S FCRSO nº 109/TWRNT/2019 01720/19 Cmt do DTCEA- NT 15/10/19 00022 S Chefe da TWR- NT 15/10/19 00023 S FCRSO nº 110/TWRNT/2019
01721/19 Chefe da TWR-NT s/prazo s/n S FCRSO nº 111/TWRNT/2019 01722/19 Chefe da TWR-NT 16/10/19 00024 S FCRSO nº 112/TWRNT/2019
Cmt do DTCEA- NT 16/10/19 00025 S 01780/19 Cmt do DTCEA- NT 22/10/19 00029 S Chefe da TWR- NT 22/10/19 00030 S FCRSO nº 113/TWRNT/2019 01781/19 Chefe da TWR-NT 22/10/19 00026 S FCRSO nº 114/TWRNT/2019 01821/19 Chefe da TWR-NT 00025 S Instrução nº120/TWR-NT/19 00026 S Instrução nº120/TWR-NT/19 00027 S AVOP nº020/SO-NT/2019 00028 S Instrução nº120/TWR-NT/19 00029 S AVOP nº019/SO-NT/2019
01915/19 Chefe da TWR-NT s/prazo 00030 S Instrução nº156/TWR-NT/19
00031 S Instrução nº156/TWR-NT/19
01940/19 Chefe do APP-NT s/prazo s/n S Fonte: DTCEANT, 2020
Figura 21 – Parte do painel SIGCEA com as Recomendações de Segurança
Apesar das dificuldades impostas por legislações, impossibilitando a divulgação de dados mais completos acerca de algumas ocorrências nesse trabalho, o cerne do contexto nos quais pilotos e controladores estavam envolvidos em tais eventos, sem divulgar dados sigilosos, bem como o principal objetivo desse estudo: mostrar, a partir de um evento, investigação e análise, que a incorporação de uma recomendação de segurança pode diminuir os riscos na atividade aérea, foi alcançado. Com as entrevistas com Controladores de Voos e Pilotos foi possível observar como todos estão alinhados em termos de pensamento e comportamento no quesito reportar, considerando que essa cultura é importante para a manutenção segura dos voos.
A segurança de voo é responsabilidade de todos, sejam aviadores, controladores de tráfego, de todos os usuários. Nunca se deve aguardar pelo acontecimento de um acidente aeronáutico para se agir. Daí a importância das Pesquisas de Fatores Operacionais e Humanos (PFO e PFH), tão importantes na antecipação de ocorrências. Contribuindo para que, uma vez identificado o risco, ele deve ser abordado e prontamente mitigado. Assim o Gerenciamento do Risco na atividade aérea deve ocorrer, seja militar ou civil, instrução ou regular, os riscos estarão presentes, cabe então reduzi-los a níveis aceitáveis.
Como ficou exposto no trabalho, o foco para se evitar um acidente/incidente é o foco no desvio, ou seja, é extremamente importante que o risco seja reportado, analisado e que o resultado dessa investigação seja divulgado. Vários reportes originaram condutas mais seguras e procedimentos novos, como o exemplo reportado pelo Controlador de Voo C2: uma saída do aeroporto de São Gonçalo do Amarante com curva à esquerda visando não conflitar com os tráfegos evoluindo na vertical de Natal. Outro ponto que é importante salientar é que se discute muito a prevenção focando no acidente. Porém, poderia haver, com o amadurecimento da cultura de reportes, que se descesse um degrau, ou seja, agora o foco seria a prevenção do incidente. Dessa maneira estaria sempre um degrau abaixo do pior cenário para a aviação que é a do acidente com vítimas.
Por fim, é necessário ainda continuar o processo de divulgação dos resultados e prevenção, pois alguns entendem que o elevado número de reportes indica operações inseguras. Como relatou o Controlador C1, pois levou tempo para ele perceber a importância dos registros e compreender que não existe ocorrência banal. Dessarte como houve uma evolução também na investigação dos acidentes. Almeida (2006) define como pré-história da análise de acidentes a Teoria de Heinrich. Em 1926, Herberth William Heirich postulou que a maioria dos acidentes é o resultado de atos e condições inseguras. Ele considerava que para cada 300 acidentes sem lesões levariam a 29 acidentes com lesão incapacitante, analisando
apenas: personalidade do trabalhador, falha humana no exercício do trabalho, prática de atos inseguros e condições inseguras no local de trabalho.
Foi somente trinta anos depois que o Engenheiro Frank Bird Jr., passou também a considerar os fatores humanos, além de outros quatro aspectos fundamentais, vindo publicar a obra Damage Control. Dentre esses quatro pontos estava informação, investigação, análise e revisão do processo. Chegando ao fim da década de 90, com Dupont, é que houve um foco na prevenção de riscos.
Dessa maneira, se os riscos não fossem identificados, bem como as corretas recomendações de segurança não tivessem sido emitidas e cumpridas, a probabilidade de eventos com maior severidade estaria presente até os dias atuais, podendo ter ocasionado em algum acidente. Logo, faz-se necessário a manutenção dessa conduta entre pilotos, controladores de voo, mecânicos ou qualquer usuário do sistema de estarem sempre alertas, reportando possíveis situações de perigo, sempre visando a segurança da aviação.
Portanto, caminha-se para uma evolução no cenário de prevenção de incidentes/acidentes. Assim como também a chegada de novos procedimentos de aproximação, como o pouso RNP AR26, deve melhorar a circulação aérea geral e militar na
Terminal Natal, pois permitirá realizar procedimentos com curvas, com mínimos meteorológicos otimizados, dessa maneira contribuindo para uma melhor acomodação das aeronaves em suas aproximações simultâneas para os aeroportos de SBSG e SBNT. Por fim, esse trabalho não esgota as buscas no escopo de conhecimento e que é extremamente saudável que surjam outras pesquisas na área objetivando o aprofundamento e conhecimento acerca do gerenciamento de risco visando a prevenção de incidentes/acidentes aeronáuticos.
26 Required Navigation Performance – Authorization Required. Disponível em:
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